严重肝外伤40例治疗分析
【摘要】 目的 探讨严重肝外伤的手术治疗效果。方法 对40例严重肝外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 40例中，肝外伤属Ⅲ级者18例，Ⅳ级14例，Ⅴ级7例，Ⅵ级1例。1例未及手术于抢救中死亡;39例手术治疗;肝缝合修补12例，大网膜填塞修补6例，不规则肝切除18例，纱布填塞3例，同时行肺修补4例，脾切除3例。胃修补4例。39例手术者均治愈，未有发生严重并发症者。结论 手术是治疗严重肝外伤的有效方法。手术方式的选择应根据患者的局部和全身情况，以及当时、当地医院的条件选择合理术式。加强伴发伤和术后处理对降低严重肝外伤的病死率有重要意义。
关键词 创伤和损伤 出血 肝切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0597-02
本院1990～2003年共收治严重肝脏损伤患者40例，均行手术治疗，现就其治疗体会介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男30例，女10例，年龄4～58岁。闭合性损伤32例，开放性损伤8例，合并其它脏器伤11例次。其中交通事故30例，坠落伤2例，刀刺伤8例。临床主要表现为腹膜炎22例，休克18例;腹穿32例中阳性结果32例;合并腹腔其它脏器损伤者11例。
1.2 肝脏损伤程度和部位 肝外伤分类:目前对肝外伤分类国内外尚无统一标准。我们参照1989年Moore等[1]为美国创伤外科协会制定的肝外伤标准化分级，共分6级。Ⅰ级:包膜撕裂，不出血，肝实质破裂深度<1cm;包膜下血肿，不扩展，占肝表面<10%;Ⅱ级:裂伤深度<3cm，长<10cm;局限;包膜下血肿，不扩展，占肝表面10%～50%;肝内不扩展，直径<2cm;Ⅲ级:裂伤深度>3cm;包膜下血肿，扩展性，占肝表面>50%;包膜下血肿破裂伴急性出血;肝内血肿，直径>2cm;Ⅳ级:肝中央裂伤;实质伤累及25%～75%肝叶;Ⅴ级:实质伤累及>75%肝叶;近肝静脉伤(肝后腔静脉伤/主肝静脉伤);Ⅵ级:肝撕脱伤。其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级均为严重肝外伤(SLT)。本手术组40例中Ⅲ级者18例，Ⅴ级14例，Ⅵ级7例，Ⅵ级1例。
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1.3 手术方法 大网膜填塞加缝合12例，纱垫绷带填塞2例，清创性右半肝切除6例，左肝外叶切除12例，肝固有动脉结扎2例，肝后下腔静脉撕裂修补2例，肝短静脉结扎2例。
2 结果
本组临床治愈39例(97.4%)，术后并发胸腔积液20例，肠粘连2例，胆瘘8例，胆道出血4例，切口感染8例，均经相应治疗而愈。本组死亡1例，死于腹腔多器官损伤，病死率2.6%。
3 讨论
早期诊断、积极抗休克治疗是降低死亡率，提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是关键。
(1)早期诊断 对于肝区外伤，且有明显失血和腹膜炎表现者，容易迅速做出诊断。而对于部分闭合性肝外伤，早期诊断较困难，需要进行腹穿或B超等进一步检查后才能确诊。腹穿简便迅速，准确性高，符合率高达95%以上，为肝外伤的首选检查方法。严重肝外伤患者，就诊时常有严重失血性休克，为了缩短转运时间，要尽量避免做一些不必要的检查。本组40例入院时均有失血性休克，其中32例闭合性肝外伤腹穿均为阳性，迅速得到确诊。
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(2)抗休克治疗 肝外伤死亡病例中55%～75%是因严重出血[2]。有研究表明，对于严重肝外伤患者，术前积极抗休克治疗，使收缩血压>60mmHg，缩短转运时间，可明显降低病死率[3]。本组患者就诊时均有明显休克表现，血压均<60mmHg，21例血红蛋白<60g/L。经立即建立多个静脉输液通道，快速补液、输血，使血压回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ级肝外伤外，余39例均顺利完成手术。静脉输液通道以上肢为佳，必要时做静脉切开。
(3)手术治疗 手术是治疗肝外伤的有效方法。通过手术可达到迅速止血，清除坏死组织及腹腔引流的目的。
严重肝外伤患者病情严重，采用气管插管复合全麻较安全，便于管理。对于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下做胸腹联合切口暴露处理肝脏，力求暴露良好，避免牵拉肝脏。本组均采用全麻，均顺利完成手术，无并发症发生。
肝损伤手术方法的选择 ①填塞加缝合:对于损伤深度>3cm的Ⅲ级损伤，单纯缝合易留死腔，止血不彻底。此类损伤30例，开腹后先用纱垫压迫或Pringle’s法阻断第一肝门，阻断时间15～30min，清创后结扎断裂血管、胆管;使用带蒂大网膜填塞裂口对拢缝合，网膜与肝脏裂口粘连较快，可达完全止血目的。此外，填入死腔的带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞可提供免疫保护，术后感染率较低。②肝切除:严重肝损伤行规则性肝叶切除时，手术病死率高达 40%～50%，而且并发症也高。而清创性肝切除术不仅清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部分肝叶肝段，并直接在创面上止血。本组6例右肝星芒状破裂，无法缝合，行右半肝清创性切除获救。另12例行左肝外叶清创性切除。③纱布填塞法因可引起感染、败血症、胆瘘、再出血曾一度被放弃，近年来填塞法又被重新列为严重肝外伤的重要措施之一。我们采用铺放数层明胶海绵后再纱布填塞，拔除纱布时注入少量石蜡油的方法治疗严重肝外伤3例，效果满意，无拔除纱布后再出血。
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参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学，上海:上海科学技术文献出版社，2000，502.
2 Hanna SS.Diagnosis and treatment of severe liver trauma. J Trauma，1987，29(2):165-171.
3 Kasai T.Study on the best operative plan of severe liver trauma. Surg Gynecol Obstet，1993，177(6):551-556.
作者单位:443003湖北省宜昌市中心人民医院普外科
(收稿日期:2004-02-08) (编辑 一坤), 百拇医药
关键词 创伤和损伤 出血 肝切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0597-02
本院1990～2003年共收治严重肝脏损伤患者40例，均行手术治疗，现就其治疗体会介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男30例，女10例，年龄4～58岁。闭合性损伤32例，开放性损伤8例，合并其它脏器伤11例次。其中交通事故30例，坠落伤2例，刀刺伤8例。临床主要表现为腹膜炎22例，休克18例;腹穿32例中阳性结果32例;合并腹腔其它脏器损伤者11例。
1.2 肝脏损伤程度和部位 肝外伤分类:目前对肝外伤分类国内外尚无统一标准。我们参照1989年Moore等[1]为美国创伤外科协会制定的肝外伤标准化分级，共分6级。Ⅰ级:包膜撕裂，不出血，肝实质破裂深度<1cm;包膜下血肿，不扩展，占肝表面<10%;Ⅱ级:裂伤深度<3cm，长<10cm;局限;包膜下血肿，不扩展，占肝表面10%～50%;肝内不扩展，直径<2cm;Ⅲ级:裂伤深度>3cm;包膜下血肿，扩展性，占肝表面>50%;包膜下血肿破裂伴急性出血;肝内血肿，直径>2cm;Ⅳ级:肝中央裂伤;实质伤累及25%～75%肝叶;Ⅴ级:实质伤累及>75%肝叶;近肝静脉伤(肝后腔静脉伤/主肝静脉伤);Ⅵ级:肝撕脱伤。其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级均为严重肝外伤(SLT)。本手术组40例中Ⅲ级者18例，Ⅴ级14例，Ⅵ级7例，Ⅵ级1例。
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1.3 手术方法 大网膜填塞加缝合12例，纱垫绷带填塞2例，清创性右半肝切除6例，左肝外叶切除12例，肝固有动脉结扎2例，肝后下腔静脉撕裂修补2例，肝短静脉结扎2例。
2 结果
本组临床治愈39例(97.4%)，术后并发胸腔积液20例，肠粘连2例，胆瘘8例，胆道出血4例，切口感染8例，均经相应治疗而愈。本组死亡1例，死于腹腔多器官损伤，病死率2.6%。
3 讨论
早期诊断、积极抗休克治疗是降低死亡率，提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是关键。
(1)早期诊断 对于肝区外伤，且有明显失血和腹膜炎表现者，容易迅速做出诊断。而对于部分闭合性肝外伤，早期诊断较困难，需要进行腹穿或B超等进一步检查后才能确诊。腹穿简便迅速，准确性高，符合率高达95%以上，为肝外伤的首选检查方法。严重肝外伤患者，就诊时常有严重失血性休克，为了缩短转运时间，要尽量避免做一些不必要的检查。本组40例入院时均有失血性休克，其中32例闭合性肝外伤腹穿均为阳性，迅速得到确诊。
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(2)抗休克治疗 肝外伤死亡病例中55%～75%是因严重出血[2]。有研究表明，对于严重肝外伤患者，术前积极抗休克治疗，使收缩血压>60mmHg，缩短转运时间，可明显降低病死率[3]。本组患者就诊时均有明显休克表现，血压均<60mmHg，21例血红蛋白<60g/L。经立即建立多个静脉输液通道，快速补液、输血，使血压回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ级肝外伤外，余39例均顺利完成手术。静脉输液通道以上肢为佳，必要时做静脉切开。
(3)手术治疗 手术是治疗肝外伤的有效方法。通过手术可达到迅速止血，清除坏死组织及腹腔引流的目的。
严重肝外伤患者病情严重，采用气管插管复合全麻较安全，便于管理。对于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下做胸腹联合切口暴露处理肝脏，力求暴露良好，避免牵拉肝脏。本组均采用全麻，均顺利完成手术，无并发症发生。
肝损伤手术方法的选择 ①填塞加缝合:对于损伤深度>3cm的Ⅲ级损伤，单纯缝合易留死腔，止血不彻底。此类损伤30例，开腹后先用纱垫压迫或Pringle’s法阻断第一肝门，阻断时间15～30min，清创后结扎断裂血管、胆管;使用带蒂大网膜填塞裂口对拢缝合，网膜与肝脏裂口粘连较快，可达完全止血目的。此外，填入死腔的带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞可提供免疫保护，术后感染率较低。②肝切除:严重肝损伤行规则性肝叶切除时，手术病死率高达 40%～50%，而且并发症也高。而清创性肝切除术不仅清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部分肝叶肝段，并直接在创面上止血。本组6例右肝星芒状破裂，无法缝合，行右半肝清创性切除获救。另12例行左肝外叶清创性切除。③纱布填塞法因可引起感染、败血症、胆瘘、再出血曾一度被放弃，近年来填塞法又被重新列为严重肝外伤的重要措施之一。我们采用铺放数层明胶海绵后再纱布填塞，拔除纱布时注入少量石蜡油的方法治疗严重肝外伤3例，效果满意，无拔除纱布后再出血。
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参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学，上海:上海科学技术文献出版社，2000，502.
2 Hanna SS.Diagnosis and treatment of severe liver trauma. J Trauma，1987，29(2):165-171.
3 Kasai T.Study on the best operative plan of severe liver trauma. Surg Gynecol Obstet，1993，177(6):551-556.
作者单位:443003湖北省宜昌市中心人民医院普外科
(收稿日期:2004-02-08) (编辑 一坤), 百拇医药