新乡国寿“试水”新型农村合作医疗
本报记者 栾小龙 司超峰/文 刘新萍/图
2004年7月19日下午，新乡县大块镇青年农民小杜急急来到中国人寿保险股份公司(以下简称国寿)新乡县支公司，报销医疗费用，不过，那不是商业保险的赔付，而是新型农村合作医疗的大额医疗费用补助。
经过一番咨询和审查，小杜被告知手续不全，缺少一个出院证明。在这个不大的办事厅里，记者还见到一个同样来自大块镇的卢姓老汉，他倒是手续齐全，在等候审核的间隙里，他对记者说，他这次看病一共花了2000多元，当记者问他知不知道能报多少时，他却显得一脸茫然“不清楚，能报多少报多少吧。”在他看来，报销医疗费就像天上掉馅饼，以前看病花多少钱都是自己拿，现在有人替自己付钱，能付多少也就不那么计较了。当然，享受这种待遇的代价就是他需要每年缴纳10元钱。
随着这项业务的开展，国寿新乡县支公司门前也多了一块招牌———新型农村合作医疗服务中心。
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中国人寿是商业性保险公司，针对农村、农民的保险产品很少，怎会有新型农村合作医疗服务中心？
搞清这个问题之前，首先要弄明白，新型农村合作医疗是怎么回事？
“国家的基本医疗保障体系，长期以来一直未将农民纳入，农村以前只有合作医疗，属于集体性质，多以村、镇为单位，后来包产到户，合作医疗坚持下来的不多，农民‘因病致贫、因病返贫’的屡见不鲜，医疗负担较重，因此，2003年1月，国家出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始搞新型农村合作医疗试点。”省内卫生系统一人士介绍。
于是，河南有了辉县市等18个试点县(市)，后来，新乡市政府向上级申请，得到同意后，将试点范围扩至全市8个县(市)，并于2003年底全部运行，从而成为国内第一个全面实行新型农村合作医疗的地级市试点。
与以往不同，新型农村合作医疗由农民自愿缴纳，集体扶持、政府资助，以新乡的情况为例，农民以家庭为单位，建立一个账户，按自愿原则，每年每人缴费10元，与此同时，省、市、县三级财政，按3∶3∶4的比例，对参加合作医疗的农民每人每年补助10元，中央财政再补助10元，这样，每个参加者每年就有30元。某种程度上，这是国家对农民的一种福利政策，带有浓厚的公益色彩。
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这些钱集中后，以基金形式进行管理，试点县(市)的合作医疗管理委员会，在农民生病，特别是患重大疾病时，按照一定比例、标准，报销医药费用，以减轻农民医疗负担。目前，新乡市各县(市)对农民的大病补助标准不一，最低的一年累计不超过5000元/人，较高的，如新乡县则为8000元。
而对于该合作医疗基金的管理，新乡8县(市)原本采取的是政府单一运作模式，即成立合作医疗管理委员会，设立经办机构，负责筹资、管理、报销等具体业务。这种模式，也是全国多数试点县(市)的做法。
“从年初开始，市领导便亲自带队，组织卫生局、财政局、新乡国寿等，到无锡、青岛、湖北等地考察，决定尝试商业化运作，将该业务交给新乡国寿运作。”新乡市卫生局一工作人员介绍。
一番紧锣密鼓的筹备后，今年4月28日，工作顺利交接，新乡国寿承担起医疗补助给付和基金的管理，正式“试水”新型农村合作医疗。此时，新乡市已有330多万农民加入新型合作医疗，参保率达82.34%，筹集资金8000多万元，其中已支付的有3000多万元。
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“市里确定的运行机制很明确，就是政府组织引导、新乡国寿承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，市县合作医疗管理机构及相关部门监督管理。”新乡县新型农村合作医疗管理委员会办公室主任许存洲说。
据悉，目前该基金运作平稳，基本达到了市政府的要求。
既然由商业保险公司来承办业务，是否意味着这是块有利可图的“蛋糕”呢？然而，事实有些出人意料。
“我们已先期投入了300万元，动用了不少人力、物力，要配备电脑，每个乡镇要聘3～5人，支付管理费用，光开发管理软件就集中了15个工程师，但目前看，这块难有收益，估计会亏损。”国寿河南分公司副总经理阮建设说。
根据规定，新型农村合作医疗基金的管理，是专款专用，要完全用到农民身上，不能从基金中提取任何费用，等于是“零费用”管理，而一般情况下，业内在基金管理上，费用多在1%～3%。
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“他们肯定会赔钱，市里对此也很清楚，正向省财政每年申请不少于基金总额1%的费用，以补贴国寿，但目前尚未正式办下来，这些资金缺口只有其内部‘消化’了。”一知情人士说。
国寿接手，也帮了新乡市政府的大忙。据了解，国家对合作医疗的管理体制，原则是精简、效能，即不增加多少编制等，但实际上，像操作类似农村合作医疗这样牵涉几百万农民切身利益的事情，比较复杂，需专人负责，因而据说，新乡方面仅此就需增加200名编制，增加财政支出几百万元。
事实上，若是放在从前国寿为国有独资企业时，做出这样为政府分忧的举措来，也在情理之中，但是，现在的国寿是股份制，并已在海外上市，追求的是利润最大化，就是你愿意这样做，股东们未必认可。
“新乡方面盛情相邀，持续谈了有半年时间，我们也担心风险，一是政治风险，合作医疗涉及‘三农’问题，非常敏感，农民的这30元钱，是要得到实惠的，得不到会是什么结果，一旦基金出现透支，那怎么办?芽二是经营风险，我们是要盈利的，而这块目前不存在盈利一说。”阮建设说。
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但是，若往远处看，即使承办新型农村合作医疗亏损了，也能失之东隅，收之桑榆。“我们接手后，简化了支付程序，手续齐全可当场领取，辉县市等对特殊情况的还送款上门，原来需要十几天的，现在30分钟基本可以办完，效率提高了，这对提升我们的形象，在农村中培育商业保险的潜在客户群，带动其他业务都有帮助，等于是为未来发展铺路。”阮建设说。
这样的解释似乎也可以令人信服，但记者通过有关渠道了解到这样一个信息，参加学生平安保险以及其他人身保险的患者，同时参加新型农村合作医疗的，先由新型合作医疗报销补助，然后按有关规定报销其差额。这样的解释似乎也可以令人信服，但记者通过有关渠道了解到这样一个信息，参加学生平安保险以及其他人身保险的患者，同时参加新型农村合作医疗的，先由新型合作医疗报销补助，然后按有关规定报销其差额。
不知道这算不算是新乡市政府给予国寿的一种政策性补偿。
在官方公布的《新乡市新型农村合作医疗制度暂行规定》中，记者并没有找到上述内容，但采访中，记者曾就此问题向新乡市卫生局等有关人士求证，对方均没有表示否定。
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即便如此，不少人仍心存担忧，其中最核心的———由营利性机构管理公益性基金，将来会不会出现问题？
在此之前，新乡市之所以引入商业保险公司参与管理，除看中其运作规范、高效及营业网点众多等外，一个不可忽视的因素是，在现实中，政府单一运作模式有很多弊端。
“国务院的规定里，要求确保基金专款专用，防止截流、挪用，这是铁律。而且中央的财政补贴，只针对中西部地区，但这些地方财政收入普遍较低，如果政府既承担基金管理，又经营运作具体业务，不利于资金的监督落实，增加了被截留、套取、挪用的风险。比如，卫生局有合作医疗办，他们既负责监督，同时又管业务，还管医疗机构，等于教练、裁判、运动员一身数职，对监管不利。”当地一人士说。
而国寿介入后，合作医疗管理委员会能腾出更多时间，进行监管，而不是陷入具体事务中。据许介绍，他们要求国寿严格按报销制度行事，每半月送一次统计报表，目前正准备用11天时间，检查报销是否合规，还要在医院、村镇等公示，谁得什么病，报多少一目了然，与事实不符的，群众7天内可以举报，同时，还有合作医疗监督委员会、审计等部门，也会定期审计，一旦查出问题，将严厉处置。
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但是，这些措施能在多大程度上起到作用，能否有效监督，因实行时间不长，尚难确定。“我相信，国寿在短期内可以做得很好，但依农村的实际情况，农村市场能否启动？如果启动不了，国寿会怎么做？政府怎么监督等等。”当地一人士担忧道。
看来，一个追求利润最大化，一个追求社会效益最大化，寻找两者之间的平衡点，并非易事。
更有观点激烈的人士认为，引入商业保险机构管理合作医疗基金，本身就不符合中央和省里的精神，地方政府从降低成本、提高效率考虑，将其应尽的管理职能，委托给商业保险机构，过于理想化，有追求政绩之嫌。
事实是，国务院的文件规定，政府的合作医疗机构负责组织、管理等，其下设经办机构，负责具体业务，这些人的工资由同级财政负担。
“也就是说，这本来就该是政府的事，你对筹集来的农民、财政的钱负责，实行新型农村合作医疗制度，本身就是一项复杂、艰巨的系统工程，没那么简单。”一卫生系统人士认为。
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但是，在国务院的规定里，同时鼓励地方积极探索合适的管理体制，并未明确禁止商业性保险公司参与。
作为河南保险业的监管部门，河南省保监局的态度非常明确———支持探索。
“凡是有益的探索，不应该被禁止，新型农村合作医疗的管理，外省商业保险公司参与的也有，具体形式不一，新乡国寿的参与程度较深，很有意义，为商业保险公司参与新型农村合作医疗，探索了一条新途径。”河南保监局人身保险监管处处长周曙光认为。
仔细分析，不难发现，保监局重视的，除此事对商业保险公司本身有影响外，更主要还是，这是保险业在经济、社会生活中发挥更大作用的一次探索，这种探索，对整个保险业的形象、影响，是有益的。
“保险业要承担社会管理职能，这是保监会的要求，也是行业发展的规律之一，商业保险公司应认识到这一点。”周曙光说。
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其实，问题不在于商业保险公司参与合作医疗是否合规，只要有合理之处，关键是如何把它做好，而这个衡量的标准，在于农民满意与否。
既已上路，就应争取做好，解决潜在问题，这是当务之急。
“现在的主要问题是政策性障碍，对商业保险机构参与合作医疗，国家没有明确的政策，如果能提供税收、财政上的优惠政策，弥补一些管理上的亏损，能更好地激发商业保险公司在效率、服务等方面的优势，比如，能否在对大量参保农民健康情况数据分析的基础上，开发专门针对农民的条款，国内这方面还是空白。”阮建设说。
目前，试点的效果究竟如何，还很难有定论，一切需要时间检验，但不可否认的是，这是一次有益的探索。, http://www.100md.com
2004年7月19日下午，新乡县大块镇青年农民小杜急急来到中国人寿保险股份公司(以下简称国寿)新乡县支公司，报销医疗费用，不过，那不是商业保险的赔付，而是新型农村合作医疗的大额医疗费用补助。
经过一番咨询和审查，小杜被告知手续不全，缺少一个出院证明。在这个不大的办事厅里，记者还见到一个同样来自大块镇的卢姓老汉，他倒是手续齐全，在等候审核的间隙里，他对记者说，他这次看病一共花了2000多元，当记者问他知不知道能报多少时，他却显得一脸茫然“不清楚，能报多少报多少吧。”在他看来，报销医疗费就像天上掉馅饼，以前看病花多少钱都是自己拿，现在有人替自己付钱，能付多少也就不那么计较了。当然，享受这种待遇的代价就是他需要每年缴纳10元钱。
随着这项业务的开展，国寿新乡县支公司门前也多了一块招牌———新型农村合作医疗服务中心。
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中国人寿是商业性保险公司，针对农村、农民的保险产品很少，怎会有新型农村合作医疗服务中心？
搞清这个问题之前，首先要弄明白，新型农村合作医疗是怎么回事？
“国家的基本医疗保障体系，长期以来一直未将农民纳入，农村以前只有合作医疗，属于集体性质，多以村、镇为单位，后来包产到户，合作医疗坚持下来的不多，农民‘因病致贫、因病返贫’的屡见不鲜，医疗负担较重，因此，2003年1月，国家出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始搞新型农村合作医疗试点。”省内卫生系统一人士介绍。
于是，河南有了辉县市等18个试点县(市)，后来，新乡市政府向上级申请，得到同意后，将试点范围扩至全市8个县(市)，并于2003年底全部运行，从而成为国内第一个全面实行新型农村合作医疗的地级市试点。
与以往不同，新型农村合作医疗由农民自愿缴纳，集体扶持、政府资助，以新乡的情况为例，农民以家庭为单位，建立一个账户，按自愿原则，每年每人缴费10元，与此同时，省、市、县三级财政，按3∶3∶4的比例，对参加合作医疗的农民每人每年补助10元，中央财政再补助10元，这样，每个参加者每年就有30元。某种程度上，这是国家对农民的一种福利政策，带有浓厚的公益色彩。
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这些钱集中后，以基金形式进行管理，试点县(市)的合作医疗管理委员会，在农民生病，特别是患重大疾病时，按照一定比例、标准，报销医药费用，以减轻农民医疗负担。目前，新乡市各县(市)对农民的大病补助标准不一，最低的一年累计不超过5000元/人，较高的，如新乡县则为8000元。
而对于该合作医疗基金的管理，新乡8县(市)原本采取的是政府单一运作模式，即成立合作医疗管理委员会，设立经办机构，负责筹资、管理、报销等具体业务。这种模式，也是全国多数试点县(市)的做法。
“从年初开始，市领导便亲自带队，组织卫生局、财政局、新乡国寿等，到无锡、青岛、湖北等地考察，决定尝试商业化运作，将该业务交给新乡国寿运作。”新乡市卫生局一工作人员介绍。
一番紧锣密鼓的筹备后，今年4月28日，工作顺利交接，新乡国寿承担起医疗补助给付和基金的管理，正式“试水”新型农村合作医疗。此时，新乡市已有330多万农民加入新型合作医疗，参保率达82.34%，筹集资金8000多万元，其中已支付的有3000多万元。
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据悉，目前该基金运作平稳，基本达到了市政府的要求。
既然由商业保险公司来承办业务，是否意味着这是块有利可图的“蛋糕”呢？然而，事实有些出人意料。
“我们已先期投入了300万元，动用了不少人力、物力，要配备电脑，每个乡镇要聘3～5人，支付管理费用，光开发管理软件就集中了15个工程师，但目前看，这块难有收益，估计会亏损。”国寿河南分公司副总经理阮建设说。
根据规定，新型农村合作医疗基金的管理，是专款专用，要完全用到农民身上，不能从基金中提取任何费用，等于是“零费用”管理，而一般情况下，业内在基金管理上，费用多在1%～3%。
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“他们肯定会赔钱，市里对此也很清楚，正向省财政每年申请不少于基金总额1%的费用，以补贴国寿，但目前尚未正式办下来，这些资金缺口只有其内部‘消化’了。”一知情人士说。
国寿接手，也帮了新乡市政府的大忙。据了解，国家对合作医疗的管理体制，原则是精简、效能，即不增加多少编制等，但实际上，像操作类似农村合作医疗这样牵涉几百万农民切身利益的事情，比较复杂，需专人负责，因而据说，新乡方面仅此就需增加200名编制，增加财政支出几百万元。
事实上，若是放在从前国寿为国有独资企业时，做出这样为政府分忧的举措来，也在情理之中，但是，现在的国寿是股份制，并已在海外上市，追求的是利润最大化，就是你愿意这样做，股东们未必认可。
“新乡方面盛情相邀，持续谈了有半年时间，我们也担心风险，一是政治风险，合作医疗涉及‘三农’问题，非常敏感，农民的这30元钱，是要得到实惠的，得不到会是什么结果，一旦基金出现透支，那怎么办?芽二是经营风险，我们是要盈利的，而这块目前不存在盈利一说。”阮建设说。
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但是，若往远处看，即使承办新型农村合作医疗亏损了，也能失之东隅，收之桑榆。“我们接手后，简化了支付程序，手续齐全可当场领取，辉县市等对特殊情况的还送款上门，原来需要十几天的，现在30分钟基本可以办完，效率提高了，这对提升我们的形象，在农村中培育商业保险的潜在客户群，带动其他业务都有帮助，等于是为未来发展铺路。”阮建设说。
这样的解释似乎也可以令人信服，但记者通过有关渠道了解到这样一个信息，参加学生平安保险以及其他人身保险的患者，同时参加新型农村合作医疗的，先由新型合作医疗报销补助，然后按有关规定报销其差额。这样的解释似乎也可以令人信服，但记者通过有关渠道了解到这样一个信息，参加学生平安保险以及其他人身保险的患者，同时参加新型农村合作医疗的，先由新型合作医疗报销补助，然后按有关规定报销其差额。
不知道这算不算是新乡市政府给予国寿的一种政策性补偿。
在官方公布的《新乡市新型农村合作医疗制度暂行规定》中，记者并没有找到上述内容，但采访中，记者曾就此问题向新乡市卫生局等有关人士求证，对方均没有表示否定。
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即便如此，不少人仍心存担忧，其中最核心的———由营利性机构管理公益性基金，将来会不会出现问题？
在此之前，新乡市之所以引入商业保险公司参与管理，除看中其运作规范、高效及营业网点众多等外，一个不可忽视的因素是，在现实中，政府单一运作模式有很多弊端。
“国务院的规定里，要求确保基金专款专用，防止截流、挪用，这是铁律。而且中央的财政补贴，只针对中西部地区，但这些地方财政收入普遍较低，如果政府既承担基金管理，又经营运作具体业务，不利于资金的监督落实，增加了被截留、套取、挪用的风险。比如，卫生局有合作医疗办，他们既负责监督，同时又管业务，还管医疗机构，等于教练、裁判、运动员一身数职，对监管不利。”当地一人士说。
而国寿介入后，合作医疗管理委员会能腾出更多时间，进行监管，而不是陷入具体事务中。据许介绍，他们要求国寿严格按报销制度行事，每半月送一次统计报表，目前正准备用11天时间，检查报销是否合规，还要在医院、村镇等公示，谁得什么病，报多少一目了然，与事实不符的，群众7天内可以举报，同时，还有合作医疗监督委员会、审计等部门，也会定期审计，一旦查出问题，将严厉处置。
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看来，一个追求利润最大化，一个追求社会效益最大化，寻找两者之间的平衡点，并非易事。
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事实是，国务院的文件规定，政府的合作医疗机构负责组织、管理等，其下设经办机构，负责具体业务，这些人的工资由同级财政负担。
“也就是说，这本来就该是政府的事，你对筹集来的农民、财政的钱负责，实行新型农村合作医疗制度，本身就是一项复杂、艰巨的系统工程，没那么简单。”一卫生系统人士认为。
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但是，在国务院的规定里，同时鼓励地方积极探索合适的管理体制，并未明确禁止商业性保险公司参与。
作为河南保险业的监管部门，河南省保监局的态度非常明确———支持探索。
“凡是有益的探索，不应该被禁止，新型农村合作医疗的管理，外省商业保险公司参与的也有，具体形式不一，新乡国寿的参与程度较深，很有意义，为商业保险公司参与新型农村合作医疗，探索了一条新途径。”河南保监局人身保险监管处处长周曙光认为。
仔细分析，不难发现，保监局重视的，除此事对商业保险公司本身有影响外，更主要还是，这是保险业在经济、社会生活中发挥更大作用的一次探索，这种探索，对整个保险业的形象、影响，是有益的。
“保险业要承担社会管理职能，这是保监会的要求，也是行业发展的规律之一，商业保险公司应认识到这一点。”周曙光说。
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其实，问题不在于商业保险公司参与合作医疗是否合规，只要有合理之处，关键是如何把它做好，而这个衡量的标准，在于农民满意与否。
既已上路，就应争取做好，解决潜在问题，这是当务之急。
“现在的主要问题是政策性障碍，对商业保险机构参与合作医疗，国家没有明确的政策，如果能提供税收、财政上的优惠政策，弥补一些管理上的亏损，能更好地激发商业保险公司在效率、服务等方面的优势，比如，能否在对大量参保农民健康情况数据分析的基础上，开发专门针对农民的条款，国内这方面还是空白。”阮建设说。
目前，试点的效果究竟如何，还很难有定论，一切需要时间检验，但不可否认的是，这是一次有益的探索。, http://www.100md.com