支架治疗缺血性脑卒中的热点问题
脑卒中紧随缺血性心脏病之后，是人类死亡的第二大原因，并且是人类致残的最重要因素。据文献报告，85%的卒中为缺血性，而颅内外血管狭窄与缺血性卒中的发生具有较高的相关性，所以，对血管狭窄的治疗已成为预防和治疗缺血性卒中的重要方面。继颈动脉内膜剥脱术之后，血管内支架治疗缺血性脑血管病已经逐渐成为又一种有效而且创伤性较小的治疗方法。但它毕竟是一种年轻的治疗方法，对其技术改进、并发症的发生与处理、效果评价以及社会效应等方面的探讨与争论也是近两年医学领域的热点之一。
适应证选择
由于支架治疗还没有完全脱离探索阶段，所以对其适应证的选择一直是比较慎重的。例如，美国食品和药品监督管理局将如下情况列为支架治疗的适应证：动脉内膜剥脱术后动脉再狭窄；一侧颈动脉狭窄而对侧颈动脉已闭塞；放疗或颈部手术后颈动脉狭窄；手术无法达到的部位；伴有严重慢性心、肺、肾功能不全、高龄等高危患者等。多家中心报告的病例显示，其适应证的选择除了考虑到手术史、放疗、患者身体承受能力等因素以外，对目标血管狭窄程度也做出了相对的界定，一般为：有卒中症状患者血管狭窄不低于50%，无卒中症状患者的血管狭窄不低于70%～80%。也有医生或治疗中心在适应证的选择上更为慎重，先对患者进行正规的内科治疗，如症状不能缓解才考虑支架治疗。适应证的选择是基于治疗手段的理论依据和效果，以狭窄程度进行界定只能是相对的。笔者认为，随着支架等材料和技术的改进、对动脉狭窄血流动力学和斑块自然发展病理过程的研究、大量临床病例的治疗探索和经验积累等，支架治疗的适应证选择会不断变化并日趋成熟。
, 百拇医药
术中脑保护装置的应用
支架放置过程中，应用脑保护装置是最近几年技术探讨的热点之一。其目的是，阻止手术过程中脱落栓子进入远端脑动脉，以预防术中缺血性事件的发生。目前主要有两种保护装置：一种是球囊保护装置，另一种是滤网导丝保护装置。前者在支架治疗的早期阶段应用较多，后者是在近几年出现并逐渐被广泛应用的。前者的缺点在于应用时阻断血流，而且脱落的栓子可能返流进入颈总动脉甚至主动脉弓，从而有可能进入其他的脑动脉。后者的缺点包括在迂曲的动脉中滤网不能良好地撑开、对合以及难以捕捉实际上有潜在危险的微小栓子等。根据2003年公布的世界多中心12254例次颈动脉支架置入回顾分析报告，采用术中脑保护装置可以将与手术相关的中风、病死率由5.29%降至2.23%。应用脑保护装置已成为减少术中缺血性事件发生的有效手段。但因应用脑保护装置引起术中相关并发症的事件尚未见报告，目前采用的两种保护装置还停留在1、2代产品中，对其还需进一步改进，如缩小外形、提高安全性和操作简易性等。
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治疗后的效果评价
治疗效果无疑是人们最关心的问题之一。缺血性脑血管病的支架治疗，历经了5年的临床前探索阶段，又经过了数年的临床应用，发展至今天已有10多年的历史。回顾历史不难看出，无论是材料研制还是技术改进都有了较快的发展，而且已逐渐建立起具有相当规模的临床治疗和研究中心或组织。但颅内支架应用历史尚短，还缺少大宗病例的长期随访报告；颈动脉支架因应用历史相对较长，近两年已陆续有大宗治疗病例的长期随访报告问世。最有价值的是2003年发表的世界多中心颈动脉支架最新资料分析。该研究纳入了包括欧、美和亚洲的11243例患者，12392例次支架置入术，手术成功率为98.9%。与手术相关，包括术中和术后30日内的卒中及病死率为3.98%。研究者还对9419名患者进行了长达4年的远期随访：第1、2、3、4年中风事件发生率分别为：1.2%、1.3%、1.7%和4.5%；再狭窄率分别为2.7%、2.6%、2.4%和5.6%。虽然，对其疗效的评价还需要5年甚至更长时间的随访与回顾分析，但从如上资料我们不难看出，支架治疗缺血性脑血管病不失为一种安全、有效的方法，当然我们期待着颅内血管支架类似的研究报告问世。
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另外，虽然我们可以用如上资料与内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的相关资料进行比较，甚至可由此得出诸如适应证更广泛、并发症更少、再狭窄率更低等结论，但我们仍然认为这是不太科学的。我们期待着二者的随机对照研究得到实现，以更有力地指导对缺血性脑血管病的治疗。
治疗费用问题
治疗费用同样是一个无法被忽视的问题，尤其对于我国这样经济相对落后、医疗资源相对紧张的国家。由于支架治疗的取材为贵重金属、技术含量高、科研投资大，必然体现为市场价格高。对于像我国这样尚不能自行生产高质量支架的国家，患者的可承受能力就相对较低。但我们相信，随着支架生产、应用的逐渐成熟，这些逐渐被提上日程的问题会得到良好解决。, http://www.100md.com(王大明)
适应证选择
由于支架治疗还没有完全脱离探索阶段，所以对其适应证的选择一直是比较慎重的。例如，美国食品和药品监督管理局将如下情况列为支架治疗的适应证：动脉内膜剥脱术后动脉再狭窄；一侧颈动脉狭窄而对侧颈动脉已闭塞；放疗或颈部手术后颈动脉狭窄；手术无法达到的部位；伴有严重慢性心、肺、肾功能不全、高龄等高危患者等。多家中心报告的病例显示，其适应证的选择除了考虑到手术史、放疗、患者身体承受能力等因素以外，对目标血管狭窄程度也做出了相对的界定，一般为：有卒中症状患者血管狭窄不低于50%，无卒中症状患者的血管狭窄不低于70%～80%。也有医生或治疗中心在适应证的选择上更为慎重，先对患者进行正规的内科治疗，如症状不能缓解才考虑支架治疗。适应证的选择是基于治疗手段的理论依据和效果，以狭窄程度进行界定只能是相对的。笔者认为，随着支架等材料和技术的改进、对动脉狭窄血流动力学和斑块自然发展病理过程的研究、大量临床病例的治疗探索和经验积累等，支架治疗的适应证选择会不断变化并日趋成熟。
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术中脑保护装置的应用
支架放置过程中，应用脑保护装置是最近几年技术探讨的热点之一。其目的是，阻止手术过程中脱落栓子进入远端脑动脉，以预防术中缺血性事件的发生。目前主要有两种保护装置：一种是球囊保护装置，另一种是滤网导丝保护装置。前者在支架治疗的早期阶段应用较多，后者是在近几年出现并逐渐被广泛应用的。前者的缺点在于应用时阻断血流，而且脱落的栓子可能返流进入颈总动脉甚至主动脉弓，从而有可能进入其他的脑动脉。后者的缺点包括在迂曲的动脉中滤网不能良好地撑开、对合以及难以捕捉实际上有潜在危险的微小栓子等。根据2003年公布的世界多中心12254例次颈动脉支架置入回顾分析报告，采用术中脑保护装置可以将与手术相关的中风、病死率由5.29%降至2.23%。应用脑保护装置已成为减少术中缺血性事件发生的有效手段。但因应用脑保护装置引起术中相关并发症的事件尚未见报告，目前采用的两种保护装置还停留在1、2代产品中，对其还需进一步改进，如缩小外形、提高安全性和操作简易性等。
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治疗后的效果评价
治疗效果无疑是人们最关心的问题之一。缺血性脑血管病的支架治疗，历经了5年的临床前探索阶段，又经过了数年的临床应用，发展至今天已有10多年的历史。回顾历史不难看出，无论是材料研制还是技术改进都有了较快的发展，而且已逐渐建立起具有相当规模的临床治疗和研究中心或组织。但颅内支架应用历史尚短，还缺少大宗病例的长期随访报告；颈动脉支架因应用历史相对较长，近两年已陆续有大宗治疗病例的长期随访报告问世。最有价值的是2003年发表的世界多中心颈动脉支架最新资料分析。该研究纳入了包括欧、美和亚洲的11243例患者，12392例次支架置入术，手术成功率为98.9%。与手术相关，包括术中和术后30日内的卒中及病死率为3.98%。研究者还对9419名患者进行了长达4年的远期随访：第1、2、3、4年中风事件发生率分别为：1.2%、1.3%、1.7%和4.5%；再狭窄率分别为2.7%、2.6%、2.4%和5.6%。虽然，对其疗效的评价还需要5年甚至更长时间的随访与回顾分析，但从如上资料我们不难看出，支架治疗缺血性脑血管病不失为一种安全、有效的方法，当然我们期待着颅内血管支架类似的研究报告问世。
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另外，虽然我们可以用如上资料与内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的相关资料进行比较，甚至可由此得出诸如适应证更广泛、并发症更少、再狭窄率更低等结论，但我们仍然认为这是不太科学的。我们期待着二者的随机对照研究得到实现，以更有力地指导对缺血性脑血管病的治疗。
治疗费用问题
治疗费用同样是一个无法被忽视的问题，尤其对于我国这样经济相对落后、医疗资源相对紧张的国家。由于支架治疗的取材为贵重金属、技术含量高、科研投资大，必然体现为市场价格高。对于像我国这样尚不能自行生产高质量支架的国家，患者的可承受能力就相对较低。但我们相信，随着支架生产、应用的逐渐成熟，这些逐渐被提上日程的问题会得到良好解决。, http://www.100md.com(王大明)