颈动脉狭窄的血管内支架治疗经验-附355例病例分析(一)
〖摘要〗 目的 讨论颈内动脉狭窄的血管内支架治疗的经验与并发症。方法 选择1997年至2003年颈内动脉狭窄患者355例，围手术期进行抗凝治疗，全部行全脑血管造影及颈部超声检查。72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )；在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%；66例采取后扩张，占23.32%；3例未扩张。结果心率下降占25.07% ；术中微栓子脱落5例，其中2例治疗后好转，3例留有一侧肢体运动障碍；术后颅内出血死亡2例，占0.56%。256例症状消失或好转，占84.77% ；260例随诊，占73.34%。再狭窄11例，占4.23%。结论 采用正确的围手术期治疗及手术方法颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是安全的，应对术后脑血管的过度灌注，导致脑出血应予重视。
〖关键词〗 颈动脉狭窄 支架 介入 并发症
Percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid
, http://www.100md.com
artery: a report of 355 cases
Li Shenmao, Zhu Fengshui, Miao Zhongrong,Wang Moli, Hua Yang, Ling Feng.
Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Science ,Institute of Brain Vascular Diseases, Capital University of Medical Science,Beijing 100053,China
[Abstract] Objective: To discuss the benefits and complications of percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery. Methods: 355 patients with ICA stenosis were included from 1997 to 2003.All of them took periprocedual anticoagulation treatment, cerebral vascular angiograpgy and cervical Dopller sonography. 72 patients used cerebral protection of filter devices. Among the 283 patients without cerebral protection,202 patients(71.38%) underwent predilation ;66 patients(23.32%) underwent postdilation;3 patients underwent neither. Methods: Heart rate of 25.0% of all the patients decreased. Dislocation of microemboli happened in 5 patients. 2 of them improved after treatment . 3 of them got dyskinesias of one side . 2 patients (0.56%) died of intracerebral hemorrhage(ICH). 256 patients(84.77%) turned for the better. 260 patients(73.34%) were followed up. Restenosis occurred in 11 patients(4.23%). Conclusions: Percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery is safe if proper Periprocedual treatment and operative procedure is taken. However, enough attention should be paid to the occurrence of ICH resulting from over-flow after operation.
, 百拇医药
在国内随着对缺血性脑血管病的重视，颈动脉包括其他头臂动脉如锁骨下动脉、椎动脉血管内支架的介入治疗开展的也越来越多，相应的文献也时有报道。但多为少数病例组的报道，对国人的并发症及预防、处理则较罕见，现将我们所行355例颈动脉狭窄的血管内支架术(carotid angioplasty and stenting,CAS)的初步经验与体会报告如下，仅供参考。
材料与方法
一、一般资料 1997.10至2003.4，颈动脉狭窄患者355例；男性217例，女性138例，男：女= 1.57 : 1；年龄：36岁- 84岁，平均68.33±5.13岁。临床症状 一过性脑缺血(TIA)频繁发作占85.07%(302/355)；由冠心病就诊，但追问病史亦有TIA史的占14.37%(51/355)；大动脉炎占0.56%(2/355)。既往有脑梗塞史占49.30%(175/355)，其中38例尚留有轻度肢体活动障碍，占10.70%(38/355)。
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二、辅助检查 所有病例术前均行颈部超声波、头颅CT及全脑血管造影(DSA)检查。81例行SPECT检查，113例行颅内TCD检查，87例行头颅MR检查(其中弥散成像diffusion, DI 与灌注成像 perfusion, PI 21例)。
全脑血管造影包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉、颈内动脉，双侧椎动脉造影。主动脉弓造影进行两次，第一次显示主动脉弓、弓上血管开口及其近端；第二次则要显示颅内灌注影像。
影像评价 颈动脉超声提示全部病例狭窄程度均在70-99%，其中溃疡性斑块病例占20.1%(72/355)；TCA提示34例大脑中动脉为低搏动性改变，占30.01%(34/113)；前交通动脉和后交通动脉开放占25.66%(29/113)；头颅CT、MR提示有陈旧梗塞灶，占56.62%(201/355)，其中172例为腔隙性脑梗塞，但未见新鲜梗塞灶。SPECT提示不同程度灌注减低的(注：我院SPECT不能进行定量分析)，占67.9%(55/81)；全脑血管造影：颈动脉狭窄占100%(355/355)；其中颈总动脉远端狭窄4例，占1.26%；颈内动脉狭窄352例，占99.15%(352/355)，全部病例狭窄均超过75%，狭窄大于90%的占31.27%(111/355)。双侧颈动脉狭窄占33.52%(119/355)，其中双侧狭窄均超过75%的占13.80%(49/355)；一侧颈动脉闭塞,另一侧颈动脉高度狭窄超过80%的占6.7% (24/355)；合并锁骨下动脉狭窄或/和椎动脉狭窄的有占20%(71/355)；颅内动脉显示有代偿的占25.07%(89/355)。
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三、治疗
手术前准备：常规术前3~5 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250 mg/d。术前6h禁食，术前肌肉注射安定10 mg。
手术：在神经安定镇痛麻醉下(一侧颈动脉闭塞的患者均采用全身麻醉)，行股动脉穿刺，放置9F 动脉鞘，在全身肝素化下，用造影导管行病变侧的颈总动脉造影，再次确认狭窄部位。然后沿交换导丝将9F导引导管送入颈总动脉[2，3]，进行支架释放。因有关操作方法与规程的文献已有详述，在此不再赘述[2，3]。
术后：术后患者在神经监护病房监护24h，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒(TCD)监测颅内有无血流异常，24h后颈部超声复查手术部位血管通畅情况和支架形态。术后继续服用抵克力得250 mg/d，阿司匹林300 mg/d连续9周。
本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )；在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)；66例采取后扩张，占23.32%(66/283)；3例未扩张。上述271例均采用自膨式支架，另12例采用球囊扩张式支架(球囊扩式支架多为早期使用)。
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本组355例患者，共对389根颈动脉进行了治疗，释放支架404枚。
结果
术中：
1、心率下降占25.07% (89/355)，其中42.70%(38/89)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。
2、狭窄扩张后出现夹层1例，覆盖支架后影像上夹层消失。
3、支架移位：早期患者中1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架。
4、支架位置不良1例，由于患者病变部位过度迂曲，支架释放过程中调整不利，虽然狭窄处完全扩张并被支架覆盖，但没有完全顺应于颈总动脉，与我们的标准不符，故被我们认为位置不良。
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5、支架断裂1例，由于释放支架后支架形态及扩张不佳，故行再次扩张，扩张后发现支架断裂，后又在其内覆一支架。
6、由于一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例。2例给与安定，3例未作处理，3-5min缓解。
7、术中微栓子脱落，本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞，合并散在点状出血，1周后死亡。早期术中均行多普勒(Doppler)检测，在扩张及支架操作中均有微栓子脱落，但未造成临床症状。
8、术中释放支架后，急性支架内血栓形成2例。经即时接触性溶栓，血管再通。
术后：
1、全部病例手术成功，血流通畅，支架形态满意，影像学评价良好；血管残余狭窄≤15%。
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2、5例术中出现偏瘫患者占1.41% (5/355)，经治疗2例术中临床症状消失，术后正常；2例出院时仍留有一侧上肢3级肌力，占0.56% (2/355)。
3、1例术后3小时突然昏迷，CT证实为脑内及脑室内出血，经抢救治疗24小时后死亡。
4、302例有症状的患者经支架后，256例症状消失或好转，占84.77% (256/302)，余未见好转。
随诊：本组病例随诊3个月至5年，260例随诊，占73.34% (260/355)。再狭窄11例，占4.23% (11/260)，再狭窄率≥ 50%的1例，占0.38% (1/260)。随诊方法为颈部超声，仅2例行脑血管造影复查。, http://www.100md.com(李慎茂 朱凤水 缪中荣 王默力 华扬 凌)
〖关键词〗 颈动脉狭窄 支架 介入 并发症
Percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid
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artery: a report of 355 cases
Li Shenmao, Zhu Fengshui, Miao Zhongrong,Wang Moli, Hua Yang, Ling Feng.
Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Science ,Institute of Brain Vascular Diseases, Capital University of Medical Science,Beijing 100053,China
[Abstract] Objective: To discuss the benefits and complications of percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery. Methods: 355 patients with ICA stenosis were included from 1997 to 2003.All of them took periprocedual anticoagulation treatment, cerebral vascular angiograpgy and cervical Dopller sonography. 72 patients used cerebral protection of filter devices. Among the 283 patients without cerebral protection,202 patients(71.38%) underwent predilation ;66 patients(23.32%) underwent postdilation;3 patients underwent neither. Methods: Heart rate of 25.0% of all the patients decreased. Dislocation of microemboli happened in 5 patients. 2 of them improved after treatment . 3 of them got dyskinesias of one side . 2 patients (0.56%) died of intracerebral hemorrhage(ICH). 256 patients(84.77%) turned for the better. 260 patients(73.34%) were followed up. Restenosis occurred in 11 patients(4.23%). Conclusions: Percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery is safe if proper Periprocedual treatment and operative procedure is taken. However, enough attention should be paid to the occurrence of ICH resulting from over-flow after operation.
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在国内随着对缺血性脑血管病的重视，颈动脉包括其他头臂动脉如锁骨下动脉、椎动脉血管内支架的介入治疗开展的也越来越多，相应的文献也时有报道。但多为少数病例组的报道，对国人的并发症及预防、处理则较罕见，现将我们所行355例颈动脉狭窄的血管内支架术(carotid angioplasty and stenting,CAS)的初步经验与体会报告如下，仅供参考。
材料与方法
一、一般资料 1997.10至2003.4，颈动脉狭窄患者355例；男性217例，女性138例，男：女= 1.57 : 1；年龄：36岁- 84岁，平均68.33±5.13岁。临床症状 一过性脑缺血(TIA)频繁发作占85.07%(302/355)；由冠心病就诊，但追问病史亦有TIA史的占14.37%(51/355)；大动脉炎占0.56%(2/355)。既往有脑梗塞史占49.30%(175/355)，其中38例尚留有轻度肢体活动障碍，占10.70%(38/355)。
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二、辅助检查 所有病例术前均行颈部超声波、头颅CT及全脑血管造影(DSA)检查。81例行SPECT检查，113例行颅内TCD检查，87例行头颅MR检查(其中弥散成像diffusion, DI 与灌注成像 perfusion, PI 21例)。
全脑血管造影包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉、颈内动脉，双侧椎动脉造影。主动脉弓造影进行两次，第一次显示主动脉弓、弓上血管开口及其近端；第二次则要显示颅内灌注影像。
影像评价 颈动脉超声提示全部病例狭窄程度均在70-99%，其中溃疡性斑块病例占20.1%(72/355)；TCA提示34例大脑中动脉为低搏动性改变，占30.01%(34/113)；前交通动脉和后交通动脉开放占25.66%(29/113)；头颅CT、MR提示有陈旧梗塞灶，占56.62%(201/355)，其中172例为腔隙性脑梗塞，但未见新鲜梗塞灶。SPECT提示不同程度灌注减低的(注：我院SPECT不能进行定量分析)，占67.9%(55/81)；全脑血管造影：颈动脉狭窄占100%(355/355)；其中颈总动脉远端狭窄4例，占1.26%；颈内动脉狭窄352例，占99.15%(352/355)，全部病例狭窄均超过75%，狭窄大于90%的占31.27%(111/355)。双侧颈动脉狭窄占33.52%(119/355)，其中双侧狭窄均超过75%的占13.80%(49/355)；一侧颈动脉闭塞,另一侧颈动脉高度狭窄超过80%的占6.7% (24/355)；合并锁骨下动脉狭窄或/和椎动脉狭窄的有占20%(71/355)；颅内动脉显示有代偿的占25.07%(89/355)。
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三、治疗
手术前准备：常规术前3~5 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250 mg/d。术前6h禁食，术前肌肉注射安定10 mg。
手术：在神经安定镇痛麻醉下(一侧颈动脉闭塞的患者均采用全身麻醉)，行股动脉穿刺，放置9F 动脉鞘，在全身肝素化下，用造影导管行病变侧的颈总动脉造影，再次确认狭窄部位。然后沿交换导丝将9F导引导管送入颈总动脉[2，3]，进行支架释放。因有关操作方法与规程的文献已有详述，在此不再赘述[2，3]。
术后：术后患者在神经监护病房监护24h，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒(TCD)监测颅内有无血流异常，24h后颈部超声复查手术部位血管通畅情况和支架形态。术后继续服用抵克力得250 mg/d，阿司匹林300 mg/d连续9周。
本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )；在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)；66例采取后扩张，占23.32%(66/283)；3例未扩张。上述271例均采用自膨式支架，另12例采用球囊扩张式支架(球囊扩式支架多为早期使用)。
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本组355例患者，共对389根颈动脉进行了治疗，释放支架404枚。
结果
术中：
1、心率下降占25.07% (89/355)，其中42.70%(38/89)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。
2、狭窄扩张后出现夹层1例，覆盖支架后影像上夹层消失。
3、支架移位：早期患者中1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架。
4、支架位置不良1例，由于患者病变部位过度迂曲，支架释放过程中调整不利，虽然狭窄处完全扩张并被支架覆盖，但没有完全顺应于颈总动脉，与我们的标准不符，故被我们认为位置不良。
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5、支架断裂1例，由于释放支架后支架形态及扩张不佳，故行再次扩张，扩张后发现支架断裂，后又在其内覆一支架。
6、由于一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例。2例给与安定，3例未作处理，3-5min缓解。
7、术中微栓子脱落，本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞，合并散在点状出血，1周后死亡。早期术中均行多普勒(Doppler)检测，在扩张及支架操作中均有微栓子脱落，但未造成临床症状。
8、术中释放支架后，急性支架内血栓形成2例。经即时接触性溶栓，血管再通。
术后：
1、全部病例手术成功，血流通畅，支架形态满意，影像学评价良好；血管残余狭窄≤15%。
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2、5例术中出现偏瘫患者占1.41% (5/355)，经治疗2例术中临床症状消失，术后正常；2例出院时仍留有一侧上肢3级肌力，占0.56% (2/355)。
3、1例术后3小时突然昏迷，CT证实为脑内及脑室内出血，经抢救治疗24小时后死亡。
4、302例有症状的患者经支架后，256例症状消失或好转，占84.77% (256/302)，余未见好转。
随诊：本组病例随诊3个月至5年，260例随诊，占73.34% (260/355)。再狭窄11例，占4.23% (11/260)，再狭窄率≥ 50%的1例，占0.38% (1/260)。随诊方法为颈部超声，仅2例行脑血管造影复查。, http://www.100md.com(李慎茂 朱凤水 缪中荣 王默力 华扬 凌)