原发性脑干出血33例临床分析
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浙江海盐县第二人民医院 徐金华
浙江大学医学院附属第二医院 神经科 宋水江
脑干出血相对少见，以桥脑出血为多，临床表现往往严重，预后差、死亡率高。我们对33例脑干出血病例进行分析，结合文献加以讨论，以加深对脑干出血的认识。
临床资料 本组病人共33例，男18例，女15例，年龄31～76岁，平均56.7岁，其中50～65岁者25例。起病方式：活动时发病24例，安静状态下发病5例，睡眠中发病4例。既往有高血压史22例，慢性房颤6例，高脂血症7例，糖尿病5例，脑出血1例，脑梗塞2例。
临床表现 有头痛(18例)、眩晕(9例)、恶心呕吐(10例)、言语含糊(3例)、吞咽困难(10例)，浅昏迷3例，中度昏迷5例，重度昏迷6例，血压大于180/100 mmHg 16例。体征有：动眼神经麻痹(8例)、外展神经麻痹(3例)、复视(10例)、瞳孔不等大(4例)、双侧针尖样瞳孔(7例)、眼球同向凝视(4例)、水平眼震(3例)，周围性面瘫(13例)、颈抵抗(9例)、偏瘫(10例)、四肢瘫(12例)、偏身感觉障碍(8例)、克氏征阳性(6例)、巴氏征阳性(20例)。有持续性高热6例，并发上消化道出血11例，肺部感染16例，急性肾功能衰竭2例，电解质紊乱5例。
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CT与MRI检查 全组病人在发病24小时内行头颅CT或MRI检查。经CT确诊25例，6例CT阴性，再做MRI确诊为脑干出血，血肿直径小于1 cm。中脑出血12例，累及双侧4例，采用多田氏公式计算出血量平均为2.23 mk 0.45～5.11 mk，大于5 mk有1例。桥脑出血21例，累及双侧13例，破入第4脑室3例，波及中脑6例，延髓1例；出血量平均2.76 mk 0.89～10.46 mk，大于5 mk有5例。
结果 入院后给予病人脱水降颅压、控制血压和对症支持治疗，6例呼吸机辅助呼吸，有4例家属最终放弃治疗。痊愈12例，稳定好转10例，植物生存1例，死亡10例，占30.3%。在死亡病例中，桥脑出血9例，中脑出血1例，出血量均大于3 mk，其中6例出血量大于5 mk者全部死亡，而出血量小于2 mk者均生存。持续高热6例均死亡。有意识障碍者13例，中重度昏迷11例，死亡10例。并发上消化道出血7例，死亡4例。有10例出现了不同程度的下呼吸道感染、尿路感染、电解质紊乱及急性肾功能衰竭，死于下呼吸道感染和急性肾功能衰竭各1例。
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讨论
本组病人发病年龄多为50～65岁，占75.6%，多有高血压史(22例)，头颅CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)检查均未发现可能的致病因素。
预后分析 由于脑干结构复杂，位置重要，手术风险大，难度高，故大多采用内科保守治疗。本组33例均采用内科治疗。我们发现血肿的大小、部位，病人的意识水平、有无中枢性高热及并发症与预后密切相关，这与文献报告基本一致。(1)血肿大小：本组出血量在2 mk以下者10例，病情较轻，预后良好；出血量大于5 mk者6例，病情凶险，发病后很快昏迷、四肢瘫痪，均死亡。(2)血肿部位：桥脑出血21例，死亡9例(42.9%)，中脑出血12例，死亡仅1例(8.3%)。提示桥脑出血病情往往危重、预后差、死亡率高。(3)意识状态：本组浅昏迷3例，中重度昏迷11例，死亡10例(90.9%)。意识状态与脑干网状结构受到破坏有关，昏迷程度深者，死亡率高。(4)中枢性高热：本组持续高热39.5℃以上6例，其中持续在40℃以上2例，死亡6例(100%)。中枢性高热系下丘脑对体温的调节被阻断所致，出现中枢性持续高热提示预后不良。(5)并发症：本组死亡者均存在不同程度的肺部感染，且感染不易控制。由于胃酸分泌抑制剂的早期使用，上消化道出血均不甚严重，不是死亡的主要原因。急性肾功能衰竭不易纠正，电解质紊乱以低钾低钠为主，低钠较难纠正。
本组总死亡率30.3%(10/33例)，与文献报告有差距，死亡率偏低，可能的原因是：①本组资料中中脑出血者较多，而中脑出血死亡率较低。②随着CT和MRI技术的发展，微小脑干出血的检出率正在不断提高。既往认为CT对脑出血的检出率几乎高达100%，但本组中有6例头颅CT检查阴性，做MRI才明确诊断，可能与CT检查时颅底伪影较多，血肿较小有关。因此，我们认为，对于有脑干体征的轻症患者，CT检查阴性时，应进一步做MRI检查，或直接做MRI检查，以免漏诊或误诊。, http://www.100md.com(徐金华 宋水江)
浙江海盐县第二人民医院 徐金华
浙江大学医学院附属第二医院 神经科 宋水江
脑干出血相对少见，以桥脑出血为多，临床表现往往严重，预后差、死亡率高。我们对33例脑干出血病例进行分析，结合文献加以讨论，以加深对脑干出血的认识。
临床资料 本组病人共33例，男18例，女15例，年龄31～76岁，平均56.7岁，其中50～65岁者25例。起病方式：活动时发病24例，安静状态下发病5例，睡眠中发病4例。既往有高血压史22例，慢性房颤6例，高脂血症7例，糖尿病5例，脑出血1例，脑梗塞2例。
临床表现 有头痛(18例)、眩晕(9例)、恶心呕吐(10例)、言语含糊(3例)、吞咽困难(10例)，浅昏迷3例，中度昏迷5例，重度昏迷6例，血压大于180/100 mmHg 16例。体征有：动眼神经麻痹(8例)、外展神经麻痹(3例)、复视(10例)、瞳孔不等大(4例)、双侧针尖样瞳孔(7例)、眼球同向凝视(4例)、水平眼震(3例)，周围性面瘫(13例)、颈抵抗(9例)、偏瘫(10例)、四肢瘫(12例)、偏身感觉障碍(8例)、克氏征阳性(6例)、巴氏征阳性(20例)。有持续性高热6例，并发上消化道出血11例，肺部感染16例，急性肾功能衰竭2例，电解质紊乱5例。
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CT与MRI检查 全组病人在发病24小时内行头颅CT或MRI检查。经CT确诊25例，6例CT阴性，再做MRI确诊为脑干出血，血肿直径小于1 cm。中脑出血12例，累及双侧4例，采用多田氏公式计算出血量平均为2.23 mk 0.45～5.11 mk，大于5 mk有1例。桥脑出血21例，累及双侧13例，破入第4脑室3例，波及中脑6例，延髓1例；出血量平均2.76 mk 0.89～10.46 mk，大于5 mk有5例。
结果 入院后给予病人脱水降颅压、控制血压和对症支持治疗，6例呼吸机辅助呼吸，有4例家属最终放弃治疗。痊愈12例，稳定好转10例，植物生存1例，死亡10例，占30.3%。在死亡病例中，桥脑出血9例，中脑出血1例，出血量均大于3 mk，其中6例出血量大于5 mk者全部死亡，而出血量小于2 mk者均生存。持续高热6例均死亡。有意识障碍者13例，中重度昏迷11例，死亡10例。并发上消化道出血7例，死亡4例。有10例出现了不同程度的下呼吸道感染、尿路感染、电解质紊乱及急性肾功能衰竭，死于下呼吸道感染和急性肾功能衰竭各1例。
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讨论
本组病人发病年龄多为50～65岁，占75.6%，多有高血压史(22例)，头颅CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)检查均未发现可能的致病因素。
预后分析 由于脑干结构复杂，位置重要，手术风险大，难度高，故大多采用内科保守治疗。本组33例均采用内科治疗。我们发现血肿的大小、部位，病人的意识水平、有无中枢性高热及并发症与预后密切相关，这与文献报告基本一致。(1)血肿大小：本组出血量在2 mk以下者10例，病情较轻，预后良好；出血量大于5 mk者6例，病情凶险，发病后很快昏迷、四肢瘫痪，均死亡。(2)血肿部位：桥脑出血21例，死亡9例(42.9%)，中脑出血12例，死亡仅1例(8.3%)。提示桥脑出血病情往往危重、预后差、死亡率高。(3)意识状态：本组浅昏迷3例，中重度昏迷11例，死亡10例(90.9%)。意识状态与脑干网状结构受到破坏有关，昏迷程度深者，死亡率高。(4)中枢性高热：本组持续高热39.5℃以上6例，其中持续在40℃以上2例，死亡6例(100%)。中枢性高热系下丘脑对体温的调节被阻断所致，出现中枢性持续高热提示预后不良。(5)并发症：本组死亡者均存在不同程度的肺部感染，且感染不易控制。由于胃酸分泌抑制剂的早期使用，上消化道出血均不甚严重，不是死亡的主要原因。急性肾功能衰竭不易纠正，电解质紊乱以低钾低钠为主，低钠较难纠正。
本组总死亡率30.3%(10/33例)，与文献报告有差距，死亡率偏低，可能的原因是：①本组资料中中脑出血者较多，而中脑出血死亡率较低。②随着CT和MRI技术的发展，微小脑干出血的检出率正在不断提高。既往认为CT对脑出血的检出率几乎高达100%，但本组中有6例头颅CT检查阴性，做MRI才明确诊断，可能与CT检查时颅底伪影较多，血肿较小有关。因此，我们认为，对于有脑干体征的轻症患者，CT检查阴性时，应进一步做MRI检查，或直接做MRI检查，以免漏诊或误诊。, http://www.100md.com(徐金华 宋水江)