PSA在预测前列腺癌根治术后进展中的作用
在本届AUA年会上，前列腺特异性抗原(PSA)在预测前列腺癌根治术后进展中的作用受到与会者关注，并被大会列入继续教育的重要内容。以下对其进行摘要报道。
前列腺癌经首次治疗后，监测肿瘤存在、复发或进展最敏感的方法是对血清PSA的纵向监测。前列腺癌根治术后无瘤状态的金标准是PSA为零。
PSA下降
由于血清中的PSA几乎全部是由前列腺上皮细胞产生的，前列腺癌根治术切除了全部前列腺组织，所以大家普遍认为，如果肿瘤被根治，那么血清中PSA会在1个月内下降为零。
前列腺癌术后患者血清中PSA的半衰期为33小时。据此计算，如果1例患者术前PSA为20 ng/mk，那么术后12天就应该检测不到PSA；术前若为10 ng/mk，则需要10天；术前若为4 ng/mk，则需要8天。如果应用超敏感的检测方法，前列腺癌根治术治愈患者PSA达到低点需要3个月。
, 百拇医药
生化失败的定义
“可检测到的”PSA水平因检测方法不同而异，每种检测方法都有残余肿瘤检测阈值(RCDL)，该阈值可以判断前列腺切除术后多高的PSA水平预示着PSA会进一步升高。在最初的PSA检测方法中，RCDL是0.4 ng/mk，即如果前列腺癌根治术后患者PSA达到0.4 ng/mk，肿瘤都会继续进展。最近一些第二代及第三代超敏感检测方法，使RCDL更低，现已证实，与传统检测方法相比，这些方法可以提前6～18个月发现肿瘤复发。一项处于研究阶段的检测方法，可以检测到0.0001 ng/mk的PSA，该方法的RCDL是8 pg/mk，可比传统检测方法早22.5个月发现肿瘤复发。必须注意，前列腺癌根治术后生化失败并不等同于疾病相关性并发症发生率和病死率。低PSA值的临床意义目前还不清楚，采用超敏感的检测方法所得到的一系列PSA数值的最大作用是，建立一个早期动态的PSA档案，以便更好地反映疾病活动性，特别是初次根治性治疗后前列腺癌的进展情况。单次或者说静止PSA检测的意义有限。动态的PSA指标(比如倍增时间、半衰期或者是升高速度)能够更好地反映生物学特性，早期掌握PSA水平动态变化特点，可以更好地选择进一步治疗方案。
, 百拇医药
Lange等指出，前列腺癌根治术后3～6个月的患者，如果PSA水平大于0.4 ng/mk，提示存在进一步的生化进展，6～49个月后表现出临床症状。Partin等随访了51例前列腺癌根治术后PSA升高的患者，31%最后发展成为局部复发癌，69%发生远处转移。Isekin等报告，1200多例经会阴前列腺癌根治术患者在死亡前5～12年，已有PSA升高。这些研究结果表明，大多数预期寿命较长的患者，如果术后出现生化复发，几乎都会出现临床复发症状。
生化失败发生率
T1-T2期前列腺癌接受根治术后生化复发率为27%～53%。一些前列腺癌根治术的研究报告了术后PSA复发的10年数据。这些研究共纳入7000多例患者，术后PSA无进展率为47%～77%。Pound等报告，T1-T2期前列腺癌术后患者10年PSA复发率为18%，临床局部复发率为8%，远处转移发生率为9%，总的10年复发率为32%。前列腺癌根治术后PSA复发的中位时间变化较大，由不同的Gkeason分级以及复发的位置决定。总体来说，前列腺癌根治术后从生化失败发展到临床复发癌平均时间是8年。
, 百拇医药
对生化复发的评估
目前，对于前列腺癌根治术后生化失败患者的评估和治疗还没有最佳标准。详细追问病史和体检是必要的，尤其要注意那些食欲差、体重减轻以及骨痛的病人。直肠指诊能够用于诊断可以触及肿物的局部复发病例。同时要注意从前列腺癌根治术到PSA复发之间的时间长短。动态PSA指标以及计算出的PSA速度和倍增时间也很有用。目前认为，前列腺酸性磷酸酶(PAP)作用有限，但最近，PAP被认为是前列腺癌根治术后生化失败的另一独立预测因素，尽管其不能预测分期以及周围其他器官的情况。放射性核素骨扫描检查可用于确定有无骨转移，然而检查时间的确定还存在争论。
Prothi等认为，在前列腺癌根治术后生化失败中，PSA倍增时间代表原发肿瘤的生物侵袭力，而从前列腺癌根治术后到检测出PSA的时间间隔则反映了根治性手术后肿瘤残余的程度。
区分前列腺癌根治术后局部复发还是远处转移的最好方法是结合病理数据和PSA数据综合分析(表1)。
, 百拇医药
表1区分根治性前列腺癌切除术后局部复发和转移的指标
Cleason
评分
精囊受侵
侵犯淋巴结
至检测到
PSA时间
PSA倍增时间
PSA增加速度
局部复发
≤5
阴性
, http://www.100md.com
阴性
>1年
>6个月
<0.75
ng/ml
远处转移
>7
阳性
阳性
<6个月
>6个月
>0.75
ng/ml
, 百拇医药
应用经直肠超声引导下吻合口活检来评价前列腺癌根治术后生化失败一直存在争论。当然，大多数泌尿外科医师都会在PSA升高后对可触及的包块进行活检。然而，大多数术后病人肛诊是正常的。
据报道在肛诊未见异常但有证据表明生化复发的病人中，有42%经活检证实局部复发而在没有检测出PSA的术后患者中没有活检阳性的报告。需要注意的是，由于复发肿瘤的体积很小，活检不容易取到肿瘤组织，所以需要多点取材。利用超声多普勒检查可以提高术后活检的准确性。在证实有肿瘤复发并应用补救放疗使PSA下降的患者中，有些能活检证实肿瘤复发，有些则未发现，这些研究强调存在活检漏诊的情况。
Capromad pendetide 是一种放射性标记的前列腺膜抗原(PSMA)特异性抗体。美国食品与药物管理局(FDA)已批准将其应用于那些前列腺癌根治术后PSA升高而通过传统的影像学方法没有发现复发部位的患者。尽管Capromad pendetide可以比较准确地发现前列腺窝处的肿瘤复发，但其实用性依赖于使用者并受到敏感性(83%)及特异性(82%)的限制。, 百拇医药(关有彦 李宁忱)
前列腺癌经首次治疗后，监测肿瘤存在、复发或进展最敏感的方法是对血清PSA的纵向监测。前列腺癌根治术后无瘤状态的金标准是PSA为零。
PSA下降
由于血清中的PSA几乎全部是由前列腺上皮细胞产生的，前列腺癌根治术切除了全部前列腺组织，所以大家普遍认为，如果肿瘤被根治，那么血清中PSA会在1个月内下降为零。
前列腺癌术后患者血清中PSA的半衰期为33小时。据此计算，如果1例患者术前PSA为20 ng/mk，那么术后12天就应该检测不到PSA；术前若为10 ng/mk，则需要10天；术前若为4 ng/mk，则需要8天。如果应用超敏感的检测方法，前列腺癌根治术治愈患者PSA达到低点需要3个月。
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生化失败的定义
“可检测到的”PSA水平因检测方法不同而异，每种检测方法都有残余肿瘤检测阈值(RCDL)，该阈值可以判断前列腺切除术后多高的PSA水平预示着PSA会进一步升高。在最初的PSA检测方法中，RCDL是0.4 ng/mk，即如果前列腺癌根治术后患者PSA达到0.4 ng/mk，肿瘤都会继续进展。最近一些第二代及第三代超敏感检测方法，使RCDL更低，现已证实，与传统检测方法相比，这些方法可以提前6～18个月发现肿瘤复发。一项处于研究阶段的检测方法，可以检测到0.0001 ng/mk的PSA，该方法的RCDL是8 pg/mk，可比传统检测方法早22.5个月发现肿瘤复发。必须注意，前列腺癌根治术后生化失败并不等同于疾病相关性并发症发生率和病死率。低PSA值的临床意义目前还不清楚，采用超敏感的检测方法所得到的一系列PSA数值的最大作用是，建立一个早期动态的PSA档案，以便更好地反映疾病活动性，特别是初次根治性治疗后前列腺癌的进展情况。单次或者说静止PSA检测的意义有限。动态的PSA指标(比如倍增时间、半衰期或者是升高速度)能够更好地反映生物学特性，早期掌握PSA水平动态变化特点，可以更好地选择进一步治疗方案。
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Lange等指出，前列腺癌根治术后3～6个月的患者，如果PSA水平大于0.4 ng/mk，提示存在进一步的生化进展，6～49个月后表现出临床症状。Partin等随访了51例前列腺癌根治术后PSA升高的患者，31%最后发展成为局部复发癌，69%发生远处转移。Isekin等报告，1200多例经会阴前列腺癌根治术患者在死亡前5～12年，已有PSA升高。这些研究结果表明，大多数预期寿命较长的患者，如果术后出现生化复发，几乎都会出现临床复发症状。
生化失败发生率
T1-T2期前列腺癌接受根治术后生化复发率为27%～53%。一些前列腺癌根治术的研究报告了术后PSA复发的10年数据。这些研究共纳入7000多例患者，术后PSA无进展率为47%～77%。Pound等报告，T1-T2期前列腺癌术后患者10年PSA复发率为18%，临床局部复发率为8%，远处转移发生率为9%，总的10年复发率为32%。前列腺癌根治术后PSA复发的中位时间变化较大，由不同的Gkeason分级以及复发的位置决定。总体来说，前列腺癌根治术后从生化失败发展到临床复发癌平均时间是8年。
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对生化复发的评估
目前，对于前列腺癌根治术后生化失败患者的评估和治疗还没有最佳标准。详细追问病史和体检是必要的，尤其要注意那些食欲差、体重减轻以及骨痛的病人。直肠指诊能够用于诊断可以触及肿物的局部复发病例。同时要注意从前列腺癌根治术到PSA复发之间的时间长短。动态PSA指标以及计算出的PSA速度和倍增时间也很有用。目前认为，前列腺酸性磷酸酶(PAP)作用有限，但最近，PAP被认为是前列腺癌根治术后生化失败的另一独立预测因素，尽管其不能预测分期以及周围其他器官的情况。放射性核素骨扫描检查可用于确定有无骨转移，然而检查时间的确定还存在争论。
Prothi等认为，在前列腺癌根治术后生化失败中，PSA倍增时间代表原发肿瘤的生物侵袭力，而从前列腺癌根治术后到检测出PSA的时间间隔则反映了根治性手术后肿瘤残余的程度。
区分前列腺癌根治术后局部复发还是远处转移的最好方法是结合病理数据和PSA数据综合分析(表1)。
, 百拇医药
表1区分根治性前列腺癌切除术后局部复发和转移的指标
Cleason
评分
精囊受侵
侵犯淋巴结
至检测到
PSA时间
PSA倍增时间
PSA增加速度
局部复发
≤5
阴性
, http://www.100md.com
阴性
>1年
>6个月
<0.75
ng/ml
远处转移
>7
阳性
阳性
<6个月
>6个月
>0.75
ng/ml
, 百拇医药
应用经直肠超声引导下吻合口活检来评价前列腺癌根治术后生化失败一直存在争论。当然，大多数泌尿外科医师都会在PSA升高后对可触及的包块进行活检。然而，大多数术后病人肛诊是正常的。
据报道在肛诊未见异常但有证据表明生化复发的病人中，有42%经活检证实局部复发而在没有检测出PSA的术后患者中没有活检阳性的报告。需要注意的是，由于复发肿瘤的体积很小，活检不容易取到肿瘤组织，所以需要多点取材。利用超声多普勒检查可以提高术后活检的准确性。在证实有肿瘤复发并应用补救放疗使PSA下降的患者中，有些能活检证实肿瘤复发，有些则未发现，这些研究强调存在活检漏诊的情况。
Capromad pendetide 是一种放射性标记的前列腺膜抗原(PSMA)特异性抗体。美国食品与药物管理局(FDA)已批准将其应用于那些前列腺癌根治术后PSA升高而通过传统的影像学方法没有发现复发部位的患者。尽管Capromad pendetide可以比较准确地发现前列腺窝处的肿瘤复发，但其实用性依赖于使用者并受到敏感性(83%)及特异性(82%)的限制。, 百拇医药(关有彦 李宁忱)