TNFα拮抗剂在风湿病治疗中的应用
类风湿关节炎(RA)和脊柱关节病(SpAs)迄今尚无满意的治疗方法。经典的治疗药物包括传统的非类固醇类抗炎药物(NSAIDs)和改善病情的抗风湿药物(DMARDs)疗效均不理想。目前，TNF拮抗剂有望成为药物治疗重症RA等自身免疫性疾病的首选药物。现已上市的3种TNF拮抗剂分别为infkiximab、etanercept及adakimumab。本文旨在对2004年欧洲风湿病会议(EULAR)发表的研究进展进行综述。
TNFα拮抗剂治疗RA
近期的多项大样本临床研究主要着眼于TNFα拮抗剂与甲氨蝶呤(MTX)等DMARDs联合治疗方案疗效的评估，从而为TNFα拮抗剂治疗RA提供进一步的证据。
1. ATTRACT研究
该随机、双盲、多中心临床研究旨在观察infkiximab与MTX联合治疗的疗效。联合治疗组RA患者约半数以上获得临床显著缓解。在用药54周和102周后，影像学检查证实软骨丢失和骨破坏得到抑制，关节功能状态稳定。该研究充分证实TNFα拮抗剂治疗RA有效，并对晚期RA也有一定作用。
, http://www.100md.com
2. TEMPO研究
该大样本随机、双盲研究也旨在观察etanercept与MTX联合应用疗效。入选的682例RA患者分别接受etanercept 与MTX联合应用及两药单用方案的治疗。用药24周及52周后的结果表明，etanercept+MTX联用可改善患者疾病活动度和功能，并延迟放射学进展，明显优于单药组，而且前者机会感染等不良反应的发生率与单药组无明显差异。因此，TNFα拮抗剂与MTX联合应用是目前RA治疗的首选药方案。
TEMPO研究证实，etanercept与MTX联用不仅可缓解临床症状，而且对关节骨修复也有肯定疗效，这是经典的抗风湿药物所不具备的。此外，其他一些研究也得出类似的结果。
3. BeST研究
目前正在进行的BeST研究是一项随机单盲、比较4种加强治疗方案治疗RA疗效的研究，即单一制剂连续性治疗(传统的金字塔方案)、上台阶治疗、初期联合治疗及初期生物制剂治疗。该研究也证实，对于早期RA患者，TNFα拮抗剂+MTX的疗效明显优于单药方案及其他治疗方案。
, 百拇医药
4. ReAct研究
ReAct研究是一项评估adakimumab治疗活动期RA的开放性多中心临床研究。前12周的初步结果证实，除患者的重要临床指标得以改善外，患者的生理功能显著改善。
总结以上几项临床研究结果，可得出以下结论：
TNFα拮抗剂可显著缓解RA临床症状和体征，改善患者生理功能及缓解疼痛；
TNFα拮抗剂对早期未接受过DMARDs治疗的RA患者疗效显著，同时也是治疗DMARDs无效的、确诊的RA患者的新手段；
TNFα拮抗剂治疗RA可同时获得临床及放射学缓解，近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能；
TNFα拮抗剂与DMARSs联合治疗较单一治疗优势更大；
, http://www.100md.com
TNFα拮抗剂治疗RA的不良反应发生率较低，且通常可控制。
目前在TNFα拮抗剂治疗RA方面的主要目标是以前期大样本临床研究结果为基础，将其纳入RA的常规治疗手段，并进一步优化TNFα拮抗剂治疗方案。EULAR会议公认的使用原则总结如下：
TNFα拮抗剂可应用于DMARDs治疗无效的RA患者；
TNFα拮抗剂可作为早期未接受过DMARDs治疗RA患者理想的备选方案；
TNFα拮抗剂与MTX联合治疗是目前评估最高的药物治疗RA方案，早期应用疗效更为显著。
TNFα拮抗剂治疗SpAs
越来越多的证据表明，infkiximab及etanercept治疗AS及其他SpAs疗效显著，近期的临床研究结果提示，TNFα拮抗剂治疗SpAs疗效甚至明显优于RA。因此，TNFα拮抗剂治疗SpAs引起风湿病学者的广泛关注。目前使用infkiximab治疗SpAs的推荐剂量为20 mg/kg，给药间隔为6～12周；etanercept 25 mg 皮下注射，2次/周；adakimumab治疗SpAs目前尚未见报道。
, 百拇医药
近年，国际上对TNFα拮抗剂治疗SpAs进行了多项大样本临床研究，其中，Braun等开展的infkiximab对70例活动期AS治疗疗效评估规模最大。该项研究计划进行2年的开放式随访。1年的初步分析结果表明，每6周给药1次，48周后疗效持续存在。Infkiximab迅速明显缓解活动期AS各项临床实验室指标，并改善关节功能，减少NSAIDS用量，显著提高生活质量。
Bosch等进行的对照开放性临床研究也得出同样的结论，同时，该研究还表明，infkiximab可迅速显著缓解Crohn病脊柱关节症状。
Marzo-O等进行的几项临床研究均表明，etanercept对Crohn病关节炎等脊柱关节病具有明显疗效，可改善BASFI评分，早期还能完全控制脊柱病理改变及体征，缓解 Crohn病临床症状。
一些学者的报告显示，infkiximab和etanercept对银屑病关节炎(PsA)疗效显著，主要指标均显著改善，影像学检查结果也显著改善。这提示TNFα拮抗剂可缓解PsA临床症状及防止或延缓远期关节结构破坏。另外， TNFα拮抗剂尚可明显缓解银屑病患者的皮肤症状。
, 百拇医药
因此，TNFα拮抗剂有望成为治疗AS、Crohn病关节炎及PsA等SpAs的一线药物。下一步应扩大样本，开展TNFα拮抗剂对SpAs远期疗效(疗程≥1～2年)的观察，规范治疗策略。
TNFα拮抗剂治疗 其他自身免疫性关节病
近年，风湿病学者们也对TNFα拮抗剂治疗其他几种自身免疫病进行了观察分析，有关TNFα拮抗剂治疗成人Stikk病、系统性坏死性血管炎、干燥综合征及系统性硬化症等免疫相关性疾病的病例报告并不鲜见。本次EULAR会议上，有学者报告了TNFα拮抗剂治疗肺间质纤维化治疗经验。因此，TNFα拮抗剂的治疗范围有可能进一步拓展。
TNFα拮抗剂的问世，为RA和AS等自身免疫性关节病的治疗提供了新型、有效手段，在一定范围内，使抗炎、抗风湿的治疗得以拾级而上。下一步亟待进行的研究应旨在扩大治疗范围、规范治疗方案等方面。, http://www.100md.com(北京协和医院风湿免疫科 张奉春 类风湿关节炎(RA)和脊柱关节病(SpAs)迄今尚无满意的治疗方法。经)
TNFα拮抗剂治疗RA
近期的多项大样本临床研究主要着眼于TNFα拮抗剂与甲氨蝶呤(MTX)等DMARDs联合治疗方案疗效的评估，从而为TNFα拮抗剂治疗RA提供进一步的证据。
1. ATTRACT研究
该随机、双盲、多中心临床研究旨在观察infkiximab与MTX联合治疗的疗效。联合治疗组RA患者约半数以上获得临床显著缓解。在用药54周和102周后，影像学检查证实软骨丢失和骨破坏得到抑制，关节功能状态稳定。该研究充分证实TNFα拮抗剂治疗RA有效，并对晚期RA也有一定作用。
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2. TEMPO研究
该大样本随机、双盲研究也旨在观察etanercept与MTX联合应用疗效。入选的682例RA患者分别接受etanercept 与MTX联合应用及两药单用方案的治疗。用药24周及52周后的结果表明，etanercept+MTX联用可改善患者疾病活动度和功能，并延迟放射学进展，明显优于单药组，而且前者机会感染等不良反应的发生率与单药组无明显差异。因此，TNFα拮抗剂与MTX联合应用是目前RA治疗的首选药方案。
TEMPO研究证实，etanercept与MTX联用不仅可缓解临床症状，而且对关节骨修复也有肯定疗效，这是经典的抗风湿药物所不具备的。此外，其他一些研究也得出类似的结果。
3. BeST研究
目前正在进行的BeST研究是一项随机单盲、比较4种加强治疗方案治疗RA疗效的研究，即单一制剂连续性治疗(传统的金字塔方案)、上台阶治疗、初期联合治疗及初期生物制剂治疗。该研究也证实，对于早期RA患者，TNFα拮抗剂+MTX的疗效明显优于单药方案及其他治疗方案。
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4. ReAct研究
ReAct研究是一项评估adakimumab治疗活动期RA的开放性多中心临床研究。前12周的初步结果证实，除患者的重要临床指标得以改善外，患者的生理功能显著改善。
总结以上几项临床研究结果，可得出以下结论：
TNFα拮抗剂可显著缓解RA临床症状和体征，改善患者生理功能及缓解疼痛；
TNFα拮抗剂对早期未接受过DMARDs治疗的RA患者疗效显著，同时也是治疗DMARDs无效的、确诊的RA患者的新手段；
TNFα拮抗剂治疗RA可同时获得临床及放射学缓解，近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能；
TNFα拮抗剂与DMARSs联合治疗较单一治疗优势更大；
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TNFα拮抗剂治疗RA的不良反应发生率较低，且通常可控制。
目前在TNFα拮抗剂治疗RA方面的主要目标是以前期大样本临床研究结果为基础，将其纳入RA的常规治疗手段，并进一步优化TNFα拮抗剂治疗方案。EULAR会议公认的使用原则总结如下：
TNFα拮抗剂可应用于DMARDs治疗无效的RA患者；
TNFα拮抗剂可作为早期未接受过DMARDs治疗RA患者理想的备选方案；
TNFα拮抗剂与MTX联合治疗是目前评估最高的药物治疗RA方案，早期应用疗效更为显著。
TNFα拮抗剂治疗SpAs
越来越多的证据表明，infkiximab及etanercept治疗AS及其他SpAs疗效显著，近期的临床研究结果提示，TNFα拮抗剂治疗SpAs疗效甚至明显优于RA。因此，TNFα拮抗剂治疗SpAs引起风湿病学者的广泛关注。目前使用infkiximab治疗SpAs的推荐剂量为20 mg/kg，给药间隔为6～12周；etanercept 25 mg 皮下注射，2次/周；adakimumab治疗SpAs目前尚未见报道。
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近年，国际上对TNFα拮抗剂治疗SpAs进行了多项大样本临床研究，其中，Braun等开展的infkiximab对70例活动期AS治疗疗效评估规模最大。该项研究计划进行2年的开放式随访。1年的初步分析结果表明，每6周给药1次，48周后疗效持续存在。Infkiximab迅速明显缓解活动期AS各项临床实验室指标，并改善关节功能，减少NSAIDS用量，显著提高生活质量。
Bosch等进行的对照开放性临床研究也得出同样的结论，同时，该研究还表明，infkiximab可迅速显著缓解Crohn病脊柱关节症状。
Marzo-O等进行的几项临床研究均表明，etanercept对Crohn病关节炎等脊柱关节病具有明显疗效，可改善BASFI评分，早期还能完全控制脊柱病理改变及体征，缓解 Crohn病临床症状。
一些学者的报告显示，infkiximab和etanercept对银屑病关节炎(PsA)疗效显著，主要指标均显著改善，影像学检查结果也显著改善。这提示TNFα拮抗剂可缓解PsA临床症状及防止或延缓远期关节结构破坏。另外， TNFα拮抗剂尚可明显缓解银屑病患者的皮肤症状。
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因此，TNFα拮抗剂有望成为治疗AS、Crohn病关节炎及PsA等SpAs的一线药物。下一步应扩大样本，开展TNFα拮抗剂对SpAs远期疗效(疗程≥1～2年)的观察，规范治疗策略。
TNFα拮抗剂治疗 其他自身免疫性关节病
近年，风湿病学者们也对TNFα拮抗剂治疗其他几种自身免疫病进行了观察分析，有关TNFα拮抗剂治疗成人Stikk病、系统性坏死性血管炎、干燥综合征及系统性硬化症等免疫相关性疾病的病例报告并不鲜见。本次EULAR会议上，有学者报告了TNFα拮抗剂治疗肺间质纤维化治疗经验。因此，TNFα拮抗剂的治疗范围有可能进一步拓展。
TNFα拮抗剂的问世，为RA和AS等自身免疫性关节病的治疗提供了新型、有效手段，在一定范围内，使抗炎、抗风湿的治疗得以拾级而上。下一步亟待进行的研究应旨在扩大治疗范围、规范治疗方案等方面。, http://www.100md.com(北京协和医院风湿免疫科 张奉春 类风湿关节炎(RA)和脊柱关节病(SpAs)迄今尚无满意的治疗方法。经)