脊柱关节病和强直性脊柱炎的诊断与治疗
AS和SpA的早期诊断
在临床上，能达到1984年强直性脊柱炎(AS)纽约修订分类标准的AS患者，往往已不是早期。国外临床研究表明，AS患者从首次出现症状到首次确诊一般间隔5～7年。
延误诊断的首要原因是非风湿专科医师对AS认识不足，其次是当放射学检查结果显示骶髂关节炎时，患者病情常常已不是早期。对于脊柱关节病(SpA)的诊断，欧洲脊柱关节病研究组标准特异性较高，但敏感性较低，如诊断炎性下腰痛的敏感性仅有75%，诊断交替性臂区痛的敏感性更低，只有20.4%，但诊断肌腱端炎敏感性36.5%，特异性为88.9%。
迄今为止，专家们认为要确定哪些问题或参数对诊断AS有绝对意义还为时过早，为此，专家建议：
⑴ 可考虑敏感性较低的多个参数，在综合考虑和分析病情后作出可能SpA诊断以免使那些能在早期治疗中受益的潜在病例错过机会。
, http://www.100md.com
⑵ 目前，骶髂关节X线辅助检查诊断骶髂关节炎的敏感性为84%，特异性为71%，且受不同的观察者判断经验差异的影响；而且X光片不能清晰地显示早期骶髂关节炎。因此，如果有条件，炎症早期最好用磁共振显像(MRI)检查骶骼关节。研究表明，X线对骶髂关节炎的预测比MRI晚3年，且MRI检查骶髂关节软骨、韧带以及炎症均优于CT。当然，根据MRI作出骶髂关节炎诊断时，需参考临床其他资料，并注意鉴别诊断其他疾病。
⑶ 超声技术的应用有助于早期诊断，尤其对关节内和软组织内炎症变化及疾病活动性判断方面可提供准确的信息。
⑷ 肌腱端炎症是SpA的直接依据，SpA所有亚型均可有外周肌腱端炎。但是，至今对外周肌腱端炎作SpA诊断时常常还被忽视，也缺乏确切的临床诊断标准。在本次EULAR会上，专家们认为外周肌腱端炎是SpA分类诊断标准的最重要参数之一。
⑸ AS疾病活动性及结构损害与关节功能相关。但研究表明，将关节功能作为诊断参数时，脊柱活动度检测意义不大，但它是疾病分期和判断严重性的一个重要指标。
, 百拇医药
AS和SpA的治疗
1. TNFα拮抗剂的应用
在本次大会上，针对AS和银屑病性关节炎的研究结果表明，TNFα拮抗剂的疗效甚至优于治疗类风湿关节炎(RA)的疗效。有专家提出，对于重症AS患者，当脊柱受累时，用NSAIDs等治疗外周关节炎无效的情况下，可考虑将TNFα拮抗剂作为AS和SpA患者活动期的一线病情控制药。
哪些AS患者应该接受生物制剂治疗？如何预测AS患者对生物制有疗效？Rudwakeit等对此进行了研究，结果显示，AS患者病程短(早期)、BASFI低、BASDAI高(>5)和C反应蛋白水平显著增高可预测抗TNFα治疗的疗效。
有关TNFα拮抗剂的疗效方面，Briot报告了他们历时1年的infkiximab治疗AS研究结果。治疗半年后，随着病情的缓解，AS患者腰椎及股骨骨矿物质密度增加和骨吸收明显下降。持续关节炎症药物效果欠佳的25例AS和RA患者接受多次关节内注射infkiximab结果显示，该治疗途径的疗效满意。
, 百拇医药
Radwakeit 的报告显示，Etanercept治疗可改善AS临床症状，缓解脊柱和骶髂关节急性炎症，但对缓解脊柱及骶髂关节慢性改变的进展仍有待更长期、深入的研究。对幼年发作的AS患者，应用etanercept的初步结果也显示其有较好效果，无特殊不良反应。纳入205例银屑病性关节炎患者的研究结果显示，持续应用etanercept 2年后，患者症状显著改善，对关节病和影像学的进展均有显著疗效。
Haibek报告10例活动期AS患者接受TNFα单抗 adakimumab治疗 12周的疗效。Adakimumab与其他TNFα拮抗剂有相似的疗效。
在本次会议上，有关TNFα拮抗剂安全性的研究也较多。
⑴ 历时2～3年应用infkiximab治疗AS的结果显示，长期治疗需要加大剂量，对重症AS患者，有效性和安全性仍较好。对于DMARDs治疗无效者，接受infkiximab治疗6个月后，病情明显缓解。但随后一些患者病情反复，这些患者改用每周皮下注射IL-1拮抗剂，4周后病情好转，9个月后，病情显著缓解。历时30周的infkiximab治疗42例AS患者的研究结果显示，infkiximab联合MTX治疗安全有效，肌腱端炎和骨炎影响学指标显著改善。但停药8周后复发常见。
, 百拇医药
⑵ Boyer 报告，2例52岁的AS患者在接受infkiximab联合MTX治疗期间出现新发的急性心衰和室速，患者均无心脏病史。因此，在TNFα拮抗剂治疗期间，必须高度重视和严格执行最初的病情评估和规范的临床随访。
⑶ Shibata 研究显示，接受TNFα拮抗剂治疗的患者可发生淋巴瘤，患者年龄越大，发生淋巴瘤的几率越大。
2. 柳氮磺吡啶的应用
柳氮磺吡啶是至今唯一被证实对SpA某些亚型、尤其对外周关节病病情控制有效的药物，但目前仍无有关治疗未分化脊柱关节病和早期AS患者的随机双盲临床研究。Bram等首次在12个中心对112例伴有炎症性背痛、BASDAI>3、没有韧带骨赘和骶髂关节变化<4级的SpA患者进行研究。与安慰剂组比较，将6个月作为初始评判疗效时间，研究期间NSAID的剂量要稳定或减量。
结果显示，2组患者症状和体征均有改善，这可能与NSAID作用有关；柳氮磺吡啶在改善炎症性背痛方面，趋势较好，但对外周关节作用无显著性。有待进一步研究。, 百拇医药(广州中山大学第三附属医院风湿科 古洁若 AS和SpA的早期诊断在临床上，能达到1984年强直性脊柱炎()
在临床上，能达到1984年强直性脊柱炎(AS)纽约修订分类标准的AS患者，往往已不是早期。国外临床研究表明，AS患者从首次出现症状到首次确诊一般间隔5～7年。
延误诊断的首要原因是非风湿专科医师对AS认识不足，其次是当放射学检查结果显示骶髂关节炎时，患者病情常常已不是早期。对于脊柱关节病(SpA)的诊断，欧洲脊柱关节病研究组标准特异性较高，但敏感性较低，如诊断炎性下腰痛的敏感性仅有75%，诊断交替性臂区痛的敏感性更低，只有20.4%，但诊断肌腱端炎敏感性36.5%，特异性为88.9%。
迄今为止，专家们认为要确定哪些问题或参数对诊断AS有绝对意义还为时过早，为此，专家建议：
⑴ 可考虑敏感性较低的多个参数，在综合考虑和分析病情后作出可能SpA诊断以免使那些能在早期治疗中受益的潜在病例错过机会。
, http://www.100md.com
⑵ 目前，骶髂关节X线辅助检查诊断骶髂关节炎的敏感性为84%，特异性为71%，且受不同的观察者判断经验差异的影响；而且X光片不能清晰地显示早期骶髂关节炎。因此，如果有条件，炎症早期最好用磁共振显像(MRI)检查骶骼关节。研究表明，X线对骶髂关节炎的预测比MRI晚3年，且MRI检查骶髂关节软骨、韧带以及炎症均优于CT。当然，根据MRI作出骶髂关节炎诊断时，需参考临床其他资料，并注意鉴别诊断其他疾病。
⑶ 超声技术的应用有助于早期诊断，尤其对关节内和软组织内炎症变化及疾病活动性判断方面可提供准确的信息。
⑷ 肌腱端炎症是SpA的直接依据，SpA所有亚型均可有外周肌腱端炎。但是，至今对外周肌腱端炎作SpA诊断时常常还被忽视，也缺乏确切的临床诊断标准。在本次EULAR会上，专家们认为外周肌腱端炎是SpA分类诊断标准的最重要参数之一。
⑸ AS疾病活动性及结构损害与关节功能相关。但研究表明，将关节功能作为诊断参数时，脊柱活动度检测意义不大，但它是疾病分期和判断严重性的一个重要指标。
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AS和SpA的治疗
1. TNFα拮抗剂的应用
在本次大会上，针对AS和银屑病性关节炎的研究结果表明，TNFα拮抗剂的疗效甚至优于治疗类风湿关节炎(RA)的疗效。有专家提出，对于重症AS患者，当脊柱受累时，用NSAIDs等治疗外周关节炎无效的情况下，可考虑将TNFα拮抗剂作为AS和SpA患者活动期的一线病情控制药。
哪些AS患者应该接受生物制剂治疗？如何预测AS患者对生物制有疗效？Rudwakeit等对此进行了研究，结果显示，AS患者病程短(早期)、BASFI低、BASDAI高(>5)和C反应蛋白水平显著增高可预测抗TNFα治疗的疗效。
有关TNFα拮抗剂的疗效方面，Briot报告了他们历时1年的infkiximab治疗AS研究结果。治疗半年后，随着病情的缓解，AS患者腰椎及股骨骨矿物质密度增加和骨吸收明显下降。持续关节炎症药物效果欠佳的25例AS和RA患者接受多次关节内注射infkiximab结果显示，该治疗途径的疗效满意。
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Radwakeit 的报告显示，Etanercept治疗可改善AS临床症状，缓解脊柱和骶髂关节急性炎症，但对缓解脊柱及骶髂关节慢性改变的进展仍有待更长期、深入的研究。对幼年发作的AS患者，应用etanercept的初步结果也显示其有较好效果，无特殊不良反应。纳入205例银屑病性关节炎患者的研究结果显示，持续应用etanercept 2年后，患者症状显著改善，对关节病和影像学的进展均有显著疗效。
Haibek报告10例活动期AS患者接受TNFα单抗 adakimumab治疗 12周的疗效。Adakimumab与其他TNFα拮抗剂有相似的疗效。
在本次会议上，有关TNFα拮抗剂安全性的研究也较多。
⑴ 历时2～3年应用infkiximab治疗AS的结果显示，长期治疗需要加大剂量，对重症AS患者，有效性和安全性仍较好。对于DMARDs治疗无效者，接受infkiximab治疗6个月后，病情明显缓解。但随后一些患者病情反复，这些患者改用每周皮下注射IL-1拮抗剂，4周后病情好转，9个月后，病情显著缓解。历时30周的infkiximab治疗42例AS患者的研究结果显示，infkiximab联合MTX治疗安全有效，肌腱端炎和骨炎影响学指标显著改善。但停药8周后复发常见。
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⑵ Boyer 报告，2例52岁的AS患者在接受infkiximab联合MTX治疗期间出现新发的急性心衰和室速，患者均无心脏病史。因此，在TNFα拮抗剂治疗期间，必须高度重视和严格执行最初的病情评估和规范的临床随访。
⑶ Shibata 研究显示，接受TNFα拮抗剂治疗的患者可发生淋巴瘤，患者年龄越大，发生淋巴瘤的几率越大。
2. 柳氮磺吡啶的应用
柳氮磺吡啶是至今唯一被证实对SpA某些亚型、尤其对外周关节病病情控制有效的药物，但目前仍无有关治疗未分化脊柱关节病和早期AS患者的随机双盲临床研究。Bram等首次在12个中心对112例伴有炎症性背痛、BASDAI>3、没有韧带骨赘和骶髂关节变化<4级的SpA患者进行研究。与安慰剂组比较，将6个月作为初始评判疗效时间，研究期间NSAID的剂量要稳定或减量。
结果显示，2组患者症状和体征均有改善，这可能与NSAID作用有关；柳氮磺吡啶在改善炎症性背痛方面，趋势较好，但对外周关节作用无显著性。有待进一步研究。, 百拇医药(广州中山大学第三附属医院风湿科 古洁若 AS和SpA的早期诊断在临床上，能达到1984年强直性脊柱炎()