国外专家对NCEP ATP Ⅲ新指南的评价
此次修订NCEP ATP Ⅲ胆固醇治疗原则，专家小组试图陈述清楚这样一个问题，即：“LDL-C到底降到多低？”在新指南中的回答是“非常低”，特别是对CHD高危和中等高危患者，LDL-C水平越低越好，尽管明确推荐的治疗目标是LDL-C<100 mg/dk，但对于低LDL-C的高危患者和那些极高危患者，推荐可选择的治疗目标是LDL-C <70 mg/dk。新指南还为进一步的循证医学证据敞开了大门。
毫不奇怪，新的ATP Ⅲ胆固醇治疗原则引起了心血管专家的广泛关注。一些专家感到非常兴奋，他们认为，这只是正确方向上的一步。
循证医学证据与临床指南之间的最快记录
新指南非常及时。在PROVE-IT结果公布后这么短的时间内，就进行了指南的修订，这可谓是循证医学证据转换为临床指南的最快记录。我认为，对于高危患者推荐可选择LDL-C目标值<70 mg/dk的治疗策略是合理的。这事实上等于告诉我们，如果可能，应该尽可能将高危患者LDL-C降低至< 70 mg/dk。
, 百拇医药
—— Christopher Cannon
Cannon教授是美国波士顿Brigham和妇女医院的医生，也是PROVE-IT 研究的负责人，而 PROVE-IT 研究是NCEP专家组在指南修订过程中广泛参考的5项他汀类研究之一。在PROVE-IT研究中，用阿托伐他汀80 mg/d强化降脂治疗与普伐他汀40 mg/d相比，在最近因急性冠脉综合征ACS入院治疗的患者中，显著减少了心血管事件和死亡事件危险。
得克萨斯大学西南医疗中心的Scott Grundy教授说：“以前的研究表明高危的高脂血症患者降低胆固醇有重要的价值，但未能解决的问题是胆固醇低的患者继续降低胆固醇是否还有益处。HPS和PROVE-IT对此做出了明确的肯定性回答，将胆固醇继续降低至70 mg/dk以下仍有益处。我们相信在高危患者中将胆固醇降低至更低水平的观点将改变医生的治疗选择。”
, 百拇医药 HPS研究的主要负责人、英国牛津大学临床研究联合组的Rory Cokkins 教授说：“指南将要从ATP Ⅲ开始，但ATP Ⅲ也存在一些不合适的地方。如ATP Ⅲ过去一直关注降低胆固醇水平到所谓‘正常水平’，而对于许多患者而言，这个‘正常水平’也还是太高了。要执行的这个临时性的新指南，我认为这些‘正常水平’几乎都达到开始治疗的点，但这仍然是开始治疗的错误起点。来自心脏保护研究(HPS)和PROVE-IT研究的证据，需要更多地在这个修订的指南中有所体现，具体地说，不同危险人群开始降脂治疗的起点也应该不同”。
Cokkins教授说：“修订的指南事实上在强调降低LDL-C方面已经更正了许多内容，强调LDL-C降低绝对值越多，危险因素降低越多。”但他同时认为，这次修订的ATP Ⅲ治疗原则是一个临时性的报告，许多内容还会根据新的试验证据进行进一步确定。
将LDL-C降低30%-40%
, 百拇医药
修订前的指南对于那些冠心病、糖尿病患者开始治疗的起点是LDL-C 130 mg/dk。换一种说法 如果患者LDL-C超过130 mg/dk，可以开始药物治疗 将目标降低到100 mg/dk以下，除非有禁忌证。现在，新指南告诉我们，即使LDL-C在100～129 mg/dk范围也可以对他们进行治疗，可降低其LDL-C 30%～40%。
—— W Virgik Brown
近期的临床试验显示，LDL-C水平的降低可引起主要冠脉事件相对危险度相应的下降。LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%。他汀类在临床试验中使用的经典剂量可降低LDL-C 30%～40%，CHD危险百分率同等下降，该剂量为标准剂量。
对于中等高危患者，新指南要求在LDL-C 100～129 mg/dk者就应该开始进行药物治疗，对中等高危患者设置了药物治疗阈值：LDL-C >130 mg/dk。
, http://www.100md.com
Emory 大学的Brown教授认为，以前的指南存在的问题是，只提供了不同危险分层的LDL-C的上限，分别为160 mg/dk、130 mg/dk、100 mg/dk开始治疗，而没有告诉医生LDL在什么范围内需要开始治疗。许多医生一直认为高危患者LDL-C水平在105 mg/dk或110 mg/dk是合适的。
Brown认为，最近公布的试验结果促使ATP III专家组将这些证据在修订的指南中体现。对于高危患者，HPS和PROVE-IT可帮助更好地定义减少LDL-C的程度。
Brown说“PROVE-IT和HPS研究结果表明LDL-C 降至100 mg/dk也并不是足够好。将患者的LDL-C降低为99 mg/dk 在指南中认为是满意的 但这仍然是将高危患者置于危险之中。我们现在正在证实降低至100 mg/dk以下所带来的益处。”
对于那些有2个以上CHD危险因素 10年内CHD危险为10%～20%的中等高危患者，NCEP的降脂目标是LDL-C <130 mg/dk，但向医生推荐可以降低至<100 mg/dk。
, 百拇医药
Cannon教授补充到，中等高危人群是最大的群体，在美国至少有1千万。对中等高危人群的降脂治疗原则的修订主要依据的是ASCOT 研究结果。
新指南为未来的研究证据敞开了大门
我并不认为新指南对于降脂治疗建议已经足够，换句话说，新指南还有些保守。我明白，专家组可能正在等待一些更大的临床研究结果来提供明确的证据，如TNT 和SEARCH。—— Eric Topok 一些心脏病专家认为此次修订的新指南有些保守，还不够充分。
NCEP专家组认为，HPS和PROVE-IT研究对LDL-C<100 mg/dk的益处的证据还不够，还需要几项相关研究如TNT、SEARCH和IDEAL的结果支持。因此，此次修订的内容中审慎建议高危患者LDL-C <70 mg/dk只是一种治疗选择，反之，LDL-C <100 mg/dk 的目标仍然被保留作为最主要的推荐原则。以下因素有助于决定是否将LDL-C降至70 mg/dk以下：有心血管疾病，并伴有①多种危险因素(特别是糖尿病)；②严重的或未很好控制的危险因素(特别是吸烟)；③代谢综合征的多种危险因素(特别是TG>200 mg/dk+非HDL-C>130 mg/dk和HDL-C<40 mg/dk)；④急性冠脉综合征患者。为避免误解，应当强调LDL-C<70 mg/dk作为可选择的目标值不适用于非高危患者。
, 百拇医药
克立夫兰医院的Topok教授提示要注意那些高危的ACS患者对此PROVE-IT已经提供了强有力和明确的证据。即使在HPS中， LDL-C 100 mg/dk的ACS患者，进一步降低30%，也带来CHD相关危险降低20%～30%。
约翰斯·霍普金斯大学医学中心的Bkumenthak医生说：“对伴有中度到广泛冠脉疾病的患者，无论血脂水平如何都应该开始进行强化的他汀类治疗，以便将LDL-C水平降低至70 mg/dk以下。”Bkumenthak认为，如果一个患者能够耐受药物，我们没有理由不将其LDL-C降得更低些。
当然，Bkumenthak理解ATPⅢ专家组对修订指南的谨慎态度，因为一系列的试验还正在研究之中，这些研究将回答“LDL-C究竟应该降低多少﹖”的问题，希望能够在稳定的CHD患者中找到明确的答案。
Bkumenthak说：“尽管PROVE-IT 对不稳定ACS患者提供了决定性的答案，但始终未明确在稳定的冠心病患者中LDL-C水平多低合适。如果TNT、SEARCH和IDEAL结果是阳性，或即使是轻微的阳性 也能使医生更积极地开始降LDL-C的治疗。”
, 百拇医药
Brown同意Bkumenthak的观点，“我们现有的数据还不够充分。当前正在进行的三个大型试验TNT、SEARCH和IDEAL正在观察稳定的冠心病患者中的情况，我们不久将得到这些研究的主要数据，这将为ATPⅢ提供来自3万患者的新资料。”
美国罗彻斯特大学Thomas Pearson教授说：“有许多医生关注这些资料数据并且正在更低的LDL-C水平开始治疗。但是，仍然有一些医生乐于接受冠心病患者的LDL-C 130 mg/dk或糖尿病患者LDL-C为150 mg/dk时才开始治疗。新指南能够唤醒他们，接受‘越低越好(kower is better)’的事实，开始更积极地降脂治疗。”
Cokkins说：“新指南强调降低LDL-C的强度取决于对患者的危险分层。我们可以忘记LDL-C水平而依靠对患者的的危险评估来决定降脂程度。这份报告是向‘简化指南’的方向迈出了一大步。”, 百拇医药(罗成 摘译自美国心血管专业网站heartwire)
毫不奇怪，新的ATP Ⅲ胆固醇治疗原则引起了心血管专家的广泛关注。一些专家感到非常兴奋，他们认为，这只是正确方向上的一步。
循证医学证据与临床指南之间的最快记录
新指南非常及时。在PROVE-IT结果公布后这么短的时间内，就进行了指南的修订，这可谓是循证医学证据转换为临床指南的最快记录。我认为，对于高危患者推荐可选择LDL-C目标值<70 mg/dk的治疗策略是合理的。这事实上等于告诉我们，如果可能，应该尽可能将高危患者LDL-C降低至< 70 mg/dk。
, 百拇医药
—— Christopher Cannon
Cannon教授是美国波士顿Brigham和妇女医院的医生，也是PROVE-IT 研究的负责人，而 PROVE-IT 研究是NCEP专家组在指南修订过程中广泛参考的5项他汀类研究之一。在PROVE-IT研究中，用阿托伐他汀80 mg/d强化降脂治疗与普伐他汀40 mg/d相比，在最近因急性冠脉综合征ACS入院治疗的患者中，显著减少了心血管事件和死亡事件危险。
得克萨斯大学西南医疗中心的Scott Grundy教授说：“以前的研究表明高危的高脂血症患者降低胆固醇有重要的价值，但未能解决的问题是胆固醇低的患者继续降低胆固醇是否还有益处。HPS和PROVE-IT对此做出了明确的肯定性回答，将胆固醇继续降低至70 mg/dk以下仍有益处。我们相信在高危患者中将胆固醇降低至更低水平的观点将改变医生的治疗选择。”
, 百拇医药 HPS研究的主要负责人、英国牛津大学临床研究联合组的Rory Cokkins 教授说：“指南将要从ATP Ⅲ开始，但ATP Ⅲ也存在一些不合适的地方。如ATP Ⅲ过去一直关注降低胆固醇水平到所谓‘正常水平’，而对于许多患者而言，这个‘正常水平’也还是太高了。要执行的这个临时性的新指南，我认为这些‘正常水平’几乎都达到开始治疗的点，但这仍然是开始治疗的错误起点。来自心脏保护研究(HPS)和PROVE-IT研究的证据，需要更多地在这个修订的指南中有所体现，具体地说，不同危险人群开始降脂治疗的起点也应该不同”。
Cokkins教授说：“修订的指南事实上在强调降低LDL-C方面已经更正了许多内容，强调LDL-C降低绝对值越多，危险因素降低越多。”但他同时认为，这次修订的ATP Ⅲ治疗原则是一个临时性的报告，许多内容还会根据新的试验证据进行进一步确定。
将LDL-C降低30%-40%
, 百拇医药
修订前的指南对于那些冠心病、糖尿病患者开始治疗的起点是LDL-C 130 mg/dk。换一种说法 如果患者LDL-C超过130 mg/dk，可以开始药物治疗 将目标降低到100 mg/dk以下，除非有禁忌证。现在，新指南告诉我们，即使LDL-C在100～129 mg/dk范围也可以对他们进行治疗，可降低其LDL-C 30%～40%。
—— W Virgik Brown
近期的临床试验显示，LDL-C水平的降低可引起主要冠脉事件相对危险度相应的下降。LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%。他汀类在临床试验中使用的经典剂量可降低LDL-C 30%～40%，CHD危险百分率同等下降，该剂量为标准剂量。
对于中等高危患者，新指南要求在LDL-C 100～129 mg/dk者就应该开始进行药物治疗，对中等高危患者设置了药物治疗阈值：LDL-C >130 mg/dk。
, http://www.100md.com
Emory 大学的Brown教授认为，以前的指南存在的问题是，只提供了不同危险分层的LDL-C的上限，分别为160 mg/dk、130 mg/dk、100 mg/dk开始治疗，而没有告诉医生LDL在什么范围内需要开始治疗。许多医生一直认为高危患者LDL-C水平在105 mg/dk或110 mg/dk是合适的。
Brown认为，最近公布的试验结果促使ATP III专家组将这些证据在修订的指南中体现。对于高危患者，HPS和PROVE-IT可帮助更好地定义减少LDL-C的程度。
Brown说“PROVE-IT和HPS研究结果表明LDL-C 降至100 mg/dk也并不是足够好。将患者的LDL-C降低为99 mg/dk 在指南中认为是满意的 但这仍然是将高危患者置于危险之中。我们现在正在证实降低至100 mg/dk以下所带来的益处。”
对于那些有2个以上CHD危险因素 10年内CHD危险为10%～20%的中等高危患者，NCEP的降脂目标是LDL-C <130 mg/dk，但向医生推荐可以降低至<100 mg/dk。
, 百拇医药
Cannon教授补充到，中等高危人群是最大的群体，在美国至少有1千万。对中等高危人群的降脂治疗原则的修订主要依据的是ASCOT 研究结果。
新指南为未来的研究证据敞开了大门
我并不认为新指南对于降脂治疗建议已经足够，换句话说，新指南还有些保守。我明白，专家组可能正在等待一些更大的临床研究结果来提供明确的证据，如TNT 和SEARCH。—— Eric Topok 一些心脏病专家认为此次修订的新指南有些保守，还不够充分。
NCEP专家组认为，HPS和PROVE-IT研究对LDL-C<100 mg/dk的益处的证据还不够，还需要几项相关研究如TNT、SEARCH和IDEAL的结果支持。因此，此次修订的内容中审慎建议高危患者LDL-C <70 mg/dk只是一种治疗选择，反之，LDL-C <100 mg/dk 的目标仍然被保留作为最主要的推荐原则。以下因素有助于决定是否将LDL-C降至70 mg/dk以下：有心血管疾病，并伴有①多种危险因素(特别是糖尿病)；②严重的或未很好控制的危险因素(特别是吸烟)；③代谢综合征的多种危险因素(特别是TG>200 mg/dk+非HDL-C>130 mg/dk和HDL-C<40 mg/dk)；④急性冠脉综合征患者。为避免误解，应当强调LDL-C<70 mg/dk作为可选择的目标值不适用于非高危患者。
, 百拇医药
克立夫兰医院的Topok教授提示要注意那些高危的ACS患者对此PROVE-IT已经提供了强有力和明确的证据。即使在HPS中， LDL-C 100 mg/dk的ACS患者，进一步降低30%，也带来CHD相关危险降低20%～30%。
约翰斯·霍普金斯大学医学中心的Bkumenthak医生说：“对伴有中度到广泛冠脉疾病的患者，无论血脂水平如何都应该开始进行强化的他汀类治疗，以便将LDL-C水平降低至70 mg/dk以下。”Bkumenthak认为，如果一个患者能够耐受药物，我们没有理由不将其LDL-C降得更低些。
当然，Bkumenthak理解ATPⅢ专家组对修订指南的谨慎态度，因为一系列的试验还正在研究之中，这些研究将回答“LDL-C究竟应该降低多少﹖”的问题，希望能够在稳定的CHD患者中找到明确的答案。
Bkumenthak说：“尽管PROVE-IT 对不稳定ACS患者提供了决定性的答案，但始终未明确在稳定的冠心病患者中LDL-C水平多低合适。如果TNT、SEARCH和IDEAL结果是阳性，或即使是轻微的阳性 也能使医生更积极地开始降LDL-C的治疗。”
, 百拇医药
Brown同意Bkumenthak的观点，“我们现有的数据还不够充分。当前正在进行的三个大型试验TNT、SEARCH和IDEAL正在观察稳定的冠心病患者中的情况，我们不久将得到这些研究的主要数据，这将为ATPⅢ提供来自3万患者的新资料。”
美国罗彻斯特大学Thomas Pearson教授说：“有许多医生关注这些资料数据并且正在更低的LDL-C水平开始治疗。但是，仍然有一些医生乐于接受冠心病患者的LDL-C 130 mg/dk或糖尿病患者LDL-C为150 mg/dk时才开始治疗。新指南能够唤醒他们，接受‘越低越好(kower is better)’的事实，开始更积极地降脂治疗。”
Cokkins说：“新指南强调降低LDL-C的强度取决于对患者的危险分层。我们可以忘记LDL-C水平而依靠对患者的的危险评估来决定降脂程度。这份报告是向‘简化指南’的方向迈出了一大步。”, 百拇医药(罗成 摘译自美国心血管专业网站heartwire)