在美国学习临床药学的体会
梅丹 (中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院药剂科，北
Impression of clinical pharmacy practice in the US
Mei Dan (Mei D) (Pharmacy Department, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730)
自1999 年10月～ 2000 年3月，在美国伯明翰市Samford大学药学院教授的指导下，我在四所医院学习临床药学，所经历的一切与国内医院的工作有很大差别，看到学到了许多新的服务方式，突出的是药师作为健康服务体系中的一员，在为患者服务的过程中扮演了重要的不可缺少的角色，通过药师的服务帮助患者实现了个体化给药。
, 百拇医药
1 抗凝门诊(Anticoagulation Clinic)
主要监测口服抗凝剂华法林的治疗过程，患者多为房颤、心瓣膜置换术后、深静脉血栓、充血性心衰而需终身用药者，药师的任务是根据患者的状况及凝血酶原时间/国际标准比值(PT/INR值)，调整华法林剂量，并了解患者用药过程中出现的问题。
新患者来后先看宣教录像，使其了解与华法林用药相关的病症和药物的作用，同时填写药历首页，包括病史、过敏史及致敏药物、个人卫生习惯、现用药情况等。然后药师与患者或其护理者交谈，根据患者当天的PT/INR值，参考医师为此患者订出的INR治疗范围，决定华法林的用药剂量，同时给患者一些通俗易懂、图文并茂的介绍性科普手册，有助于患者了解自己的病症和治疗意义，另外交给患者一个每日分药盒(pill box)， 仔细告知患者如何用药，并预约下次门诊。
对于老患者，药师通过患者主诉的病症及不良反应、所服药品和剂量以及饮食变化、化验指标等，在全面考虑后做出评价并决定给药剂量，不论是维持原剂量还是调整新的剂量都要做出自己的解释。询问中应特别注意查询患者是否合用其它处方药、非处方药和天然药物，因为华法林与多数药物有相互作用；还应注意绿叶蔬菜，因其富含维生素K而与华法林作用相悖，药师建议试着在每日饮食中给予相对恒定量，且均匀分布于一周饮食中，不要因此而忌食，从而帮助患者设计适宜的剂量，使INR保持在理想范围内，且保证生活质量。
, 百拇医药
PT/INR 值是抗凝药剂量调整的重要参考依据，不同实验室用不同的试剂和方法可得出不同的PT值，而INR值解决了此问题。我国的化验单虽都有标示但临床习惯于以PT值为参考，应提倡参考INR 值。
2 退伍军人管理局医院(Department of Veterans Affairs Medical Center )
2.1 老年病评价门诊 由医师、护士、听力专家、眼科专家、语言专家、营养师、心理学家、社会工作者和药师组成，各负其责。药师的工作是评价药物治疗的顺应性和用药装置使用情况，如打印患者现用药记录，检查是否对症给药，核对剂量、用药时间和配伍问题；与患者交谈，了解是否用药，如何用药，用药后的反应，是否起效，通过化验结果评价某些药是否有作用；根据病情确定给药方案，与医师交流后决定是否换药或调整剂量，解答患者有关用药问题。
2.2 家庭护理 由医师、药师、营养师、护士、社会工作者组成一组探访居家患者。药师的工作是逐一核对患者所用药品，检查是否按时服药，调查或告知患者如何正确使用气雾剂、滴眼剂等。结束家访后即开会，根据患者具体情况改变用药方案，包括停、调、换药等，以提供更合理的治疗护理方案。
, 百拇医药
3 儿童医院(The Children's Hospital of Alabama )
这是一家私立教学医院，我轮转了儿科重症监护、肾病中心、艾滋病门诊、肺病病房、住院药房、门诊药房、卫星药房、静脉配液室和毒物控制中心。
3.1 临床药学任务 包括治疗药物监测，药物信息，临床营养支持，肿瘤、创伤抢救和新药临床研究等。在监护室，药师每天早晨从联网机中调出患者化验结果和血药浓度，核对用药剂量；参与查房，读病历、护士记录、临时医嘱等，监测万古霉素、庆大霉素血药浓度的峰值、谷值，结合血培养结果确定下次给药的剂量和时间，使达到个体化给药；停用某些无效的药，建议选择等效的价廉药品，观察药敏反应，特别是新药临床表现。在查房过程中随时回答医师、护士及组内各位提出有关药品的各类问题。
3.2 常规药房工作 有些服务、小设备和管理方式值得借鉴，如Pyxis Medstation System 工作站管理毒麻药、Pneumatic Tube System管道输送医嘱和临时需要的药品等。口服药多配成液体，经口服给药装置使儿童服用方便。
, http://www.100md.com
3.3 静脉配液室 一般肠外营养处方经药师核对后由配液公司配制。医院药师主要承担所有静脉药品包括化疗药或临时医嘱的营养液的配制，临发出前必由药师核对签发，既解决了配伍问题又节省了药品。
3.4 毒物控制中心 帮助误用或错用药或杂物者摆脱困扰，其责任心、服务态度、快捷周到的信息，特别是主动随访所提建议执行情况等令人叹为观止。
4 卫理公会医疗中心(Carraway Methodist Medical Center)
4.1药师在CCU 和ICU 责任是监督合理用药，阅读、书写药历，包括患者的主诉、病史、手术史、家族和社会病史，现用药，急慢性病症、入院当天的各项检查结果等，列出与现有诊断病症相关的及应监测的指标，然后跟踪记录。参与查房并参加医生的临床报告晨会和午会，籍以学习了解临床医师如何分析解决处理问题，明确药物的作用，关注其选择和剂量。
, 百拇医药
4.2监测妥布霉素和庆大霉素用药 根据血培养结果和血药浓度，协助医师决定给药时间和剂量，监测时间等，同时把干预结果写入病历并建议监测到停药为止。
5 药物信息中心(The Samford University Global Drug Information Center)
主要利用书、因特网、光盘、缩微胶片、杂志等做背景，为医院、护理中心、保险公司、配液公司、社会药房、政府机构和个别患者服务，为官方指定可提供药物信息服务的机构之一。服务形式有查询、教学和研究三种。
所查询的问题多是一线药师一时解答不了或手边材料查不到的，且往往急等答案，类似我们的资料室工作。在查询解答的同时要作记录并存档。
该中心还出版三种快报。周报报告最新文献消息，如新治疗方案或指导原则、例证、新药介绍；一页纸的小综述，重点在适应证、临床研究评价、安全性、相互作用、剂量和结论；或报告待批的新药，刚从市场上撤出的药品，新的安全性警告等。月报则为新药综述、热门话题等，与我们的药讯相似，但不在多而在新和快，使药师在工作间隙及时得到知识更新，了解发展动态。
, 百拇医药
6 学习体会
经过半年的学习和培训，总的感觉是药师在为患者的服务中扮演了既独立又合作的角色。新世纪是机遇与挑战并存，药师有许多工作可做。医院的使命是更好地服务于患者，药剂科的工作重点也将逐渐从传统的单纯提供药品逐渐向全面服务和保障临床需要发展。药物治疗将在提高和改善人的生活质量方面起到越来越重要的作用。随着医疗体制改革的不断深入，治疗药物的合理选择、费用的降低、良好的服务意识将日益受到世人关注，因此药学服务就越发重要。此外，还体会到药师应与其他成员密切合作，在设计、完成和监测治疗中各抒己见，以更好地为患者服务。
6.1 临床药学服务体现在各个方面，药师应承担自己的职责。 药师拥有处方药和非处方药等信息，他应说：我的责任就是能为患者提供最适宜的治疗药物。
6.2 尝试建立一种为患者服务的模式，让更多的患者了解药师的作用。 为患者做些事情，让他们了解药师的作用，当然这需要建立在互相信任的基础上，进行有效的合作和交流。因为我们缺乏医学基础知识，在监测和评价患者的反应时需要很好地向医护工作者学习，用高标准的服务来赢得患者的信誉。
, 百拇医药
3 建立药历 目的在于提供服务时保留完整的记录备考。
4 试着与医师、护士和患者交流。 良好的交流能力能使药师更清楚地了解患者的病情，懂得医师的诊断和治疗。
5建议适当调整部分临床药学专业的课程。如设生理、病理、病理生理和治疗学等，使更接近为临床服务的要求，或至少在学生到医院学习时适当补充。
6 在继续教育中增加临床知识。 现在的医院药师很少有可能重返学校系统学习，所以边干边学，逐渐积累尤为重要。在临床实践中，常遇突发事件，因此平时要主动多听临床报告会、各种讲座等，在解决实际问题中不断积累。
7教学相长 参与临床为患者办的讲座工作，发挥药师优势，充实患者宣教活动。
8 更深入提供药学信息服务。 信息是资源，我们应及时向其他药师、医生和医院内相关工作人员提供新的、客观公正的药物信息，改变继教工作由药厂销售代表来充当的局面。
9 积极将我们实验室研究及其结果与临床医生进行交流，促进用药更合理。
今天的工作是为了迎接明天的挑战，药师的职责是协助医生，更好地实现其临床治疗意图，降低不良反应的发生，改善患者的生活质量。总之，我们要不断地学习、积累、实践、交流，以更好地为患者服务。
致谢：谨在此向Dr.Lander、Dr.Henderson及各位教授的悉心指导和关怀致以深深的谢意。, 百拇医药
Impression of clinical pharmacy practice in the US
Mei Dan (Mei D) (Pharmacy Department, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730)
自1999 年10月～ 2000 年3月，在美国伯明翰市Samford大学药学院教授的指导下，我在四所医院学习临床药学，所经历的一切与国内医院的工作有很大差别，看到学到了许多新的服务方式，突出的是药师作为健康服务体系中的一员，在为患者服务的过程中扮演了重要的不可缺少的角色，通过药师的服务帮助患者实现了个体化给药。
, 百拇医药
1 抗凝门诊(Anticoagulation Clinic)
主要监测口服抗凝剂华法林的治疗过程，患者多为房颤、心瓣膜置换术后、深静脉血栓、充血性心衰而需终身用药者，药师的任务是根据患者的状况及凝血酶原时间/国际标准比值(PT/INR值)，调整华法林剂量，并了解患者用药过程中出现的问题。
新患者来后先看宣教录像，使其了解与华法林用药相关的病症和药物的作用，同时填写药历首页，包括病史、过敏史及致敏药物、个人卫生习惯、现用药情况等。然后药师与患者或其护理者交谈，根据患者当天的PT/INR值，参考医师为此患者订出的INR治疗范围，决定华法林的用药剂量，同时给患者一些通俗易懂、图文并茂的介绍性科普手册，有助于患者了解自己的病症和治疗意义，另外交给患者一个每日分药盒(pill box)， 仔细告知患者如何用药，并预约下次门诊。
对于老患者，药师通过患者主诉的病症及不良反应、所服药品和剂量以及饮食变化、化验指标等，在全面考虑后做出评价并决定给药剂量，不论是维持原剂量还是调整新的剂量都要做出自己的解释。询问中应特别注意查询患者是否合用其它处方药、非处方药和天然药物，因为华法林与多数药物有相互作用；还应注意绿叶蔬菜，因其富含维生素K而与华法林作用相悖，药师建议试着在每日饮食中给予相对恒定量，且均匀分布于一周饮食中，不要因此而忌食，从而帮助患者设计适宜的剂量，使INR保持在理想范围内，且保证生活质量。
, 百拇医药
PT/INR 值是抗凝药剂量调整的重要参考依据，不同实验室用不同的试剂和方法可得出不同的PT值，而INR值解决了此问题。我国的化验单虽都有标示但临床习惯于以PT值为参考，应提倡参考INR 值。
2 退伍军人管理局医院(Department of Veterans Affairs Medical Center )
2.1 老年病评价门诊 由医师、护士、听力专家、眼科专家、语言专家、营养师、心理学家、社会工作者和药师组成，各负其责。药师的工作是评价药物治疗的顺应性和用药装置使用情况，如打印患者现用药记录，检查是否对症给药，核对剂量、用药时间和配伍问题；与患者交谈，了解是否用药，如何用药，用药后的反应，是否起效，通过化验结果评价某些药是否有作用；根据病情确定给药方案，与医师交流后决定是否换药或调整剂量，解答患者有关用药问题。
2.2 家庭护理 由医师、药师、营养师、护士、社会工作者组成一组探访居家患者。药师的工作是逐一核对患者所用药品，检查是否按时服药，调查或告知患者如何正确使用气雾剂、滴眼剂等。结束家访后即开会，根据患者具体情况改变用药方案，包括停、调、换药等，以提供更合理的治疗护理方案。
, 百拇医药
3 儿童医院(The Children's Hospital of Alabama )
这是一家私立教学医院，我轮转了儿科重症监护、肾病中心、艾滋病门诊、肺病病房、住院药房、门诊药房、卫星药房、静脉配液室和毒物控制中心。
3.1 临床药学任务 包括治疗药物监测，药物信息，临床营养支持，肿瘤、创伤抢救和新药临床研究等。在监护室，药师每天早晨从联网机中调出患者化验结果和血药浓度，核对用药剂量；参与查房，读病历、护士记录、临时医嘱等，监测万古霉素、庆大霉素血药浓度的峰值、谷值，结合血培养结果确定下次给药的剂量和时间，使达到个体化给药；停用某些无效的药，建议选择等效的价廉药品，观察药敏反应，特别是新药临床表现。在查房过程中随时回答医师、护士及组内各位提出有关药品的各类问题。
3.2 常规药房工作 有些服务、小设备和管理方式值得借鉴，如Pyxis Medstation System 工作站管理毒麻药、Pneumatic Tube System管道输送医嘱和临时需要的药品等。口服药多配成液体，经口服给药装置使儿童服用方便。
, http://www.100md.com
3.3 静脉配液室 一般肠外营养处方经药师核对后由配液公司配制。医院药师主要承担所有静脉药品包括化疗药或临时医嘱的营养液的配制，临发出前必由药师核对签发，既解决了配伍问题又节省了药品。
3.4 毒物控制中心 帮助误用或错用药或杂物者摆脱困扰，其责任心、服务态度、快捷周到的信息，特别是主动随访所提建议执行情况等令人叹为观止。
4 卫理公会医疗中心(Carraway Methodist Medical Center)
4.1药师在CCU 和ICU 责任是监督合理用药，阅读、书写药历，包括患者的主诉、病史、手术史、家族和社会病史，现用药，急慢性病症、入院当天的各项检查结果等，列出与现有诊断病症相关的及应监测的指标，然后跟踪记录。参与查房并参加医生的临床报告晨会和午会，籍以学习了解临床医师如何分析解决处理问题，明确药物的作用，关注其选择和剂量。
, 百拇医药
4.2监测妥布霉素和庆大霉素用药 根据血培养结果和血药浓度，协助医师决定给药时间和剂量，监测时间等，同时把干预结果写入病历并建议监测到停药为止。
5 药物信息中心(The Samford University Global Drug Information Center)
主要利用书、因特网、光盘、缩微胶片、杂志等做背景，为医院、护理中心、保险公司、配液公司、社会药房、政府机构和个别患者服务，为官方指定可提供药物信息服务的机构之一。服务形式有查询、教学和研究三种。
所查询的问题多是一线药师一时解答不了或手边材料查不到的，且往往急等答案，类似我们的资料室工作。在查询解答的同时要作记录并存档。
该中心还出版三种快报。周报报告最新文献消息，如新治疗方案或指导原则、例证、新药介绍；一页纸的小综述，重点在适应证、临床研究评价、安全性、相互作用、剂量和结论；或报告待批的新药，刚从市场上撤出的药品，新的安全性警告等。月报则为新药综述、热门话题等，与我们的药讯相似，但不在多而在新和快，使药师在工作间隙及时得到知识更新，了解发展动态。
, 百拇医药
6 学习体会
经过半年的学习和培训，总的感觉是药师在为患者的服务中扮演了既独立又合作的角色。新世纪是机遇与挑战并存，药师有许多工作可做。医院的使命是更好地服务于患者，药剂科的工作重点也将逐渐从传统的单纯提供药品逐渐向全面服务和保障临床需要发展。药物治疗将在提高和改善人的生活质量方面起到越来越重要的作用。随着医疗体制改革的不断深入，治疗药物的合理选择、费用的降低、良好的服务意识将日益受到世人关注，因此药学服务就越发重要。此外，还体会到药师应与其他成员密切合作，在设计、完成和监测治疗中各抒己见，以更好地为患者服务。
6.1 临床药学服务体现在各个方面，药师应承担自己的职责。 药师拥有处方药和非处方药等信息，他应说：我的责任就是能为患者提供最适宜的治疗药物。
6.2 尝试建立一种为患者服务的模式，让更多的患者了解药师的作用。 为患者做些事情，让他们了解药师的作用，当然这需要建立在互相信任的基础上，进行有效的合作和交流。因为我们缺乏医学基础知识，在监测和评价患者的反应时需要很好地向医护工作者学习，用高标准的服务来赢得患者的信誉。
, 百拇医药
3 建立药历 目的在于提供服务时保留完整的记录备考。
4 试着与医师、护士和患者交流。 良好的交流能力能使药师更清楚地了解患者的病情，懂得医师的诊断和治疗。
5建议适当调整部分临床药学专业的课程。如设生理、病理、病理生理和治疗学等，使更接近为临床服务的要求，或至少在学生到医院学习时适当补充。
6 在继续教育中增加临床知识。 现在的医院药师很少有可能重返学校系统学习，所以边干边学，逐渐积累尤为重要。在临床实践中，常遇突发事件，因此平时要主动多听临床报告会、各种讲座等，在解决实际问题中不断积累。
7教学相长 参与临床为患者办的讲座工作，发挥药师优势，充实患者宣教活动。
8 更深入提供药学信息服务。 信息是资源，我们应及时向其他药师、医生和医院内相关工作人员提供新的、客观公正的药物信息，改变继教工作由药厂销售代表来充当的局面。
9 积极将我们实验室研究及其结果与临床医生进行交流，促进用药更合理。
今天的工作是为了迎接明天的挑战，药师的职责是协助医生，更好地实现其临床治疗意图，降低不良反应的发生，改善患者的生活质量。总之，我们要不断地学习、积累、实践、交流，以更好地为患者服务。
致谢：谨在此向Dr.Lander、Dr.Henderson及各位教授的悉心指导和关怀致以深深的谢意。, 百拇医药