药历的基本格式
药 历(基本信息)
创建日期： 年 月 日
姓名
性别
男o 女o
出生日期 年 月 日
工作单位或家庭住址：
联系电话
E-mail
身高
体重
体重指数
血型
血压
药物过敏史(家庭成员及本人)：
个人病史(在o中打勾“ü”表示肯定,打叉“X”表示否定):
冠心病o 高血压o 糖尿病o 慢性胃病o 肝炎o 肺结核o 体重超重o
其他(指明疾病名称，不限一种)：
家族史：
冠心病o 高血压o 糖尿病o 慢性胃病o 肝炎o 肺结核o 体重超重o
其他：
嗜好：
吸烟：每日量(支)<10o 10-20o >20o 饮酒：每日量(两)<3o 3-6o >6o
药品不良反应史(药品名称、反应症状)：
药 历(记录信息)
记录人姓名 年 月 日
已经确诊的疾病、目前的治疗结果、目前使用治疗药物(类型、名称、剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程、费用)
本次购买药品记录
品名
数量
价格
签名：
用药评价
日期：
签名：, 百拇医药
创建日期： 年 月 日
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性别
男o 女o
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药物过敏史(家庭成员及本人)：
个人病史(在o中打勾“ü”表示肯定,打叉“X”表示否定):
冠心病o 高血压o 糖尿病o 慢性胃病o 肝炎o 肺结核o 体重超重o
其他(指明疾病名称，不限一种)：
家族史：
冠心病o 高血压o 糖尿病o 慢性胃病o 肝炎o 肺结核o 体重超重o
其他：
嗜好：
吸烟：每日量(支)<10o 10-20o >20o 饮酒：每日量(两)<3o 3-6o >6o
药品不良反应史(药品名称、反应症状)：
药 历(记录信息)
记录人姓名 年 月 日
已经确诊的疾病、目前的治疗结果、目前使用治疗药物(类型、名称、剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程、费用)
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用药评价
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签名：, 百拇医药