住院森田疗法在治疗强迫症中的改进及疗效分析
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2004年8月15日
张向阳 吴桂英 张培琰 2004-8-1 14:04:00 中国心理卫生杂志 2000年第3期第14卷 心理治疗与心理咨询
【摘 要】 目的：探讨适合我国强迫症患者的有效心理疗法，方法：在应用日本森田疗法基础上，结合临床实践，对治疗强迫症过程中的治疗原则、实施过程等进行了改进。对80例强迫症患者进行了治疗，同时采用SCL-90，SDS，SAS和EPQ在治疗前后进行评定。结果：平均疗程64.3±19.7天，痊愈32例，显著好转28例，好转12例，无效8例，显著好转率75%；量表测查结果表明，患者治疗后心理健康水平明显提高，一些人格特征得到改善。患者有无强迫行为对疗效无明显影响。结论：改进后的住院森田疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。
The Modification of Morita Therapy in the Treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder and Its Efficacy
, 百拇医药
Zhang Xiangyang, Wu Guiying & Zhang Peiyan
Beijing Huilongguan Hospital, Beijing, CHINA 100096
【Abstract】Objective: To determine an effective psychotherapy for patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) in China. Methods: The principles and procedures of Japanese Morita therapy were modified based on the clinical practice. A total of 80 treatment-resistant inpatients with OCD were treated with the modified Morita therapy. SCL-90, SDS, SAS and Eysenck Personality Questionnaire were assessed before and after the treatment. Results: The mean period of treatment was 64.3±19.7 days. There were 32 subjects cured, 28 improved obviously, 12 improved and 8 unchanged. A significant improvement was noted in the treatment of obsessive and compulsive symptoms and some features of personality. Whether the patients presented compulsive behaviors had no significant influence on the efficacy. Conclusion: The modified Morita therapy may be an effective method in the treatment of patients with OCD in China.
, 百拇医药
【Key words】obsessive-compulsive disorder psychotherapy Morita therapy
在国内，森田疗法治疗神经症取得较好疗效[1]，但对于强迫症，此疗法被认为主要治疗强迫观念而不适应于强迫动作[2]。我们在应用森田疗法治疗强迫症中尝试着进行了改进。
资料和方法
对象 符合国际疾病分类第十版(ICD-10)强迫症诊断标准的住院患者。男54例，女26例。年龄16-64岁，平均29.1±8.9岁。受教育时间4-19年，平均13.5±3.1年。病程1-21年，其中5年以内46例，6至10年以内20例，10年以上14例。具有单一强迫症状的19例，有两种强迫症状的22例，合并三种以上强迫症状的39例。入院时，69例(86%)接受过系统的药物和心理治疗，25例(31%)住院一次以上；其中62例(78%)服用过氯丙咪嗪，剂量50-300mg/日，平均186±64mg/日。58例(73%)丧失工作和生活能力，病休或辍学。
, 百拇医药
治疗方法 具体方法见前文[3、4]。针对强迫症，我们结合临床经验总结出相应的治疗方法。患者停服一切药物≥7天后进行治疗。
第一期治疗指导原则：1、引导患者充分暴露强迫观念，主动联想、想像引起焦虑、不安、紧张的思维和情景，任思维自由流动。2、指出患者认识上的错误。3、要求患者应任强迫观念出现的同时要尽力克制强迫行为。
实施过程：初期(1-4天)简单地在日记中指导患者坚持卧床，树立治疗信心，对强迫行为严重、不能坚持卧床的患者，可采取强制措施；中期(5-10天)分别对不同临床表现的患者提出相应的要求，逐步把治疗思想灌输给患者；引导患者反省自身性格缺陷以及与症状的关系。后期(11天-结束)鼓励患者坚持到底；同时尝试克制强迫行为和强迫联想、回忆、想象等。卧床期限12-14天。
第二期治疗指导原则：1.不要摆脱强迫观念，而是带着强迫观念坚持工作；同时主动克制强迫行为，以有益的活动替代强迫行为。2、引导患者把注意力投射到各种活动中，不要过分关注强迫思维；指导患者体验工作后愉快的情绪和自信，培养积极、勤奋的生活态度。
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实施过程：前期(1-3天)主动去发现各种细小的工作并动手去做好。中后期(4天-结束)不间断地从事各项工作，不允许随便休息，禁止讲话、看书报、杂志等。每日在集体治疗会上向患者强调积极行动的重要性，对积极、主动的行为进行表扬，对消极、退缩的行为进行批评，强化其治疗思想。治疗期限7-10日。
第三期治疗指导原则：1.继续强调任强迫观念出现，克制强迫行为；同时，克制因强迫观念引发的强迫联想、回忆、想象等，指导语是“对强迫观念应不理、不怕、不对抗、不逃避，坚持行动”。2、分析患者担心、不安、恐惧的实质，指出患者采取强迫行为、联想、想象等的错误。3、增强患者的意志力、忍耐力和克制力，要求患者真正做到”超越疲劳，超越自我”。4、引导患者以“顺应自然”态度去看待事物，培养乐观、豁达、开朗的性格，改善犹豫、过分细致和追求完美的不良性格。
实施过程：前期(1-7天)指导患者不断增加劳动量和运动量，同时坚持二期的轻体力劳动和各项要求，不要测试症状的变化。中期(8-21天)继续增加活动量，并参加一些集体活动；引导患者在治疗会上分析强迫症状产生的原因以及强迫思维、强迫行为等之间的关系，谈论自己的治疗体会，与其它病人相互交流；医生举出已治愈病人的例子，树立治疗信心。后期主要让患者主动去改善性格中的缺陷，并阅读有关森田理论的书籍。治疗期限2-4周。
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第四期治疗指导原则：1.保持积极、勤奋、建设性的生活态度。2.运用“顺应自然”原则对待自身残余的强迫观念症状。3、树立自信心，为出院后恢复正常的社会生活打下基础。
实施过程：继续从事轻体力劳动，也可看书报、外出购物、游玩等。此期在医院为1周，也可让患者出院后门诊或书信定期随访。
临床疗效：由不参与治疗的两名主任医师单盲评定，采用常规的四级标准。
量表评定：1、疾病症状程度评定量表(SCL-90)；2、抑郁自评量表(SDS)；3、焦虑自评量表(SAS)；3.艾森克个性问卷(EPQ)。采用SAS统计软件。
结 果
一、临床疗效：6例脱落，男4例，女2例。第一、二期分别脱落4例和2例，纳入无效组。平均疗程64.3±19.7天。强迫观念与强迫观念伴随强迫行为组疗效无显著差异(x2=0.12，P>0.05)(详见表1)。
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表1 临床疗效评定(n=80)
强迫观念为主 强迫观念及行为 强迫行为为主 总 计 百分比%
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
(N=20) (N=11) (N=28) (N=13) (N=6) (N=2) (N=54) (N=26) (N=54) (N=26)
治愈 8 3 12 4 4 1 24 8 44.4 30.8
显著好转 8 5 9 4 1 1 18 10 33.3 38.5
好转 4 2 4 2 0 0 8 4 14.8 15.4
无效 0 1 3 3 1 0 4 4 7.4 15.4
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二、量表测查结果：SCL-90、SAS、SDS总分由治疗前227.3±65.5，42.1±10.3，47.6±9.4降低为135.9±34.3，27.9±6.2，30.6±7.8，差异显著(均P<0.01)。以SCL-90强迫因子减分率与入院时抑郁因子以及SDS总分进行相关分析，r=0.36,r=0.98，均P>0.05，提示疗效与是否伴有抑郁症状无关。治疗后EPQ量表E因子由治疗前47.4±8.6增加至55.6±11.5(P<0.01)，N因子由59.1±13.7降低为48.9±14.7(P<0.01)，P、L因子无显著变化；另外治疗前59.4%的患者为内向型，62.6%为情绪不稳定型，治疗后降为23.2%和26.5%(P<0.01)。
讨 论
本文患者入院时症状大都较严重，经系统药物或/和心理治疗疗效不佳。应用改进的森田疗法治疗后，临床显著好转率为75%，治疗前后SCL-90、SDS、SAS结果表明患者痛苦程度降低，提示对强迫、情绪症状等均有明显作用，说明此疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。进一步分析，患者是否存在强迫行为对疗效影响不大，而在日本却认为强迫行为一般不伴有自我排斥的精神冲突，治疗意向薄弱[5]，因此认为森田疗法不适合治疗强迫行为[3]；为何出现如此大的差异?是文化差异所致，还是与我们对森田疗法的改进有关，尚需进一步研究。
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原森田疗法治疗核心是“顺应自然”，可解释为接受症状，发挥原有的生活欲望，该做什么就做什么，归纳为“忍受痛苦，为所当为”[3]。它强调治疗过程中患者的“自发性萌动”，“悟”到对症状采取”顺应自然”的道理时便可放弃症状。我们体会这种治疗原则对文化程度较高、理解力较强、生活阅历较丰富的强迫观念症患者疗效较好，但对文化水平低、理解力差、社会经验较少、尤其是强迫行为明显的患者难以取得较好疗效；许多患者即使明白了“顺应自然”的道理，但对强迫行为无能为力。我们根据临床实践进行了改进，总结出24字治疗方针，即“忍受痛苦，为所当为；忍受痛苦，有所不为；寻找痛苦，为所怕为”。简要解释为：患者对强迫观念采取任其出现、任其存在的态度，忍受痛苦，该做什么就做什么，而且要主动、积极行动，越是出现强迫观念越要进行有意义的活动。对于强迫行为，应“忍受痛苦，有所不为”，即任强迫观念出现，坚决克制强迫行为，克制因强迫观念而伴随的联想、回忆等；同时还要求患者“寻找痛苦，为所怕为”，即在从事有意义活动的同时，应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑的对象，这在初步掌握“顺应自然”道理，消除部分强迫症状后尤其重要，是达到治愈目标的必要条件。
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我们体会到“顺应自然”实质应是对客观事物采取任其存在、任其发展的态度；人的思维和情绪变化往往不受主观意志力的支配和控制，而通过主观努力及意志力能够控制行为活动，因此对思维和情绪只能采取“顺应自然”态度，让它们像流水一样自然流动，如果想通过主观努力去转移、减轻或消除它们，就会阻塞其自然变化，导致内心冲突而产生症状；强迫行为主要是为了缓解伴随强迫观念出现的焦虑、不安而采取的消极防御措施，强迫行为虽可暂时减轻焦虑、不安等，但孕育着更大危机，因为这样使注意力更加固定在强迫观念上，形成恶性循环，从而使症状逐步加重，导致病人无力自拔。因此治疗强迫症，就要打破这个恶性循环，要求患者面临强迫观念的困扰时积极从事积极、有益的活动，以取代强迫行为，这样就可以战胜强迫行为，减轻焦虑、不安，代之以愉快、稳定的情绪；成功一次就减少一份对强迫观念的恐惧，树立了自信心，也找到对付强迫观念的武器。若持之以恒，强迫观念逐渐淡化以至消除，而且即使以后再出现强迫观念时，也不过于紧张焦虑了。
强迫症状大都是在患者不良的性格基础上，在一些诱因作用下产生的，因此，要治愈强迫症，必须尽可能地改善这些不良个性。为了增强患者的心理素质，我们延长卧床期，在第二期隔断患者与外界的交流，在第三期中让患者进行超体力的活动，并要求患者主动接触以前逃避的对象，从而提高了忍耐力、克制力和意志力，为更好地克制强迫行为打下基础。
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参考文献
1.李振涛、靳陶聪.住院森田疗法治疗神经症.中国心理卫生杂志，1988，2(5)：205
2.高良武久(康成俊，商斌译).森田心理疗法实践.第一版.北京：人民卫生出版社，1989，57-62
3.张向阳、吴桂英、张培琰等.住院森田疗法对神经症治疗的研究.中国心理卫生杂志，1993，7(4)：175
4.张向阳、吴桂英、张培琰等.住院森田疗法绝对卧床期的作用及其初步改进.中华神经精神科杂志，1995，28(1)：45
5.钟有彬.森田学说.国外医学精神病学分册，1981，8(1)：21, http://www.100md.com
【摘 要】 目的：探讨适合我国强迫症患者的有效心理疗法，方法：在应用日本森田疗法基础上，结合临床实践，对治疗强迫症过程中的治疗原则、实施过程等进行了改进。对80例强迫症患者进行了治疗，同时采用SCL-90，SDS，SAS和EPQ在治疗前后进行评定。结果：平均疗程64.3±19.7天，痊愈32例，显著好转28例，好转12例，无效8例，显著好转率75%；量表测查结果表明，患者治疗后心理健康水平明显提高，一些人格特征得到改善。患者有无强迫行为对疗效无明显影响。结论：改进后的住院森田疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。
The Modification of Morita Therapy in the Treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder and Its Efficacy
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Zhang Xiangyang, Wu Guiying & Zhang Peiyan
Beijing Huilongguan Hospital, Beijing, CHINA 100096
【Abstract】Objective: To determine an effective psychotherapy for patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) in China. Methods: The principles and procedures of Japanese Morita therapy were modified based on the clinical practice. A total of 80 treatment-resistant inpatients with OCD were treated with the modified Morita therapy. SCL-90, SDS, SAS and Eysenck Personality Questionnaire were assessed before and after the treatment. Results: The mean period of treatment was 64.3±19.7 days. There were 32 subjects cured, 28 improved obviously, 12 improved and 8 unchanged. A significant improvement was noted in the treatment of obsessive and compulsive symptoms and some features of personality. Whether the patients presented compulsive behaviors had no significant influence on the efficacy. Conclusion: The modified Morita therapy may be an effective method in the treatment of patients with OCD in China.
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【Key words】obsessive-compulsive disorder psychotherapy Morita therapy
在国内，森田疗法治疗神经症取得较好疗效[1]，但对于强迫症，此疗法被认为主要治疗强迫观念而不适应于强迫动作[2]。我们在应用森田疗法治疗强迫症中尝试着进行了改进。
资料和方法
对象 符合国际疾病分类第十版(ICD-10)强迫症诊断标准的住院患者。男54例，女26例。年龄16-64岁，平均29.1±8.9岁。受教育时间4-19年，平均13.5±3.1年。病程1-21年，其中5年以内46例，6至10年以内20例，10年以上14例。具有单一强迫症状的19例，有两种强迫症状的22例，合并三种以上强迫症状的39例。入院时，69例(86%)接受过系统的药物和心理治疗，25例(31%)住院一次以上；其中62例(78%)服用过氯丙咪嗪，剂量50-300mg/日，平均186±64mg/日。58例(73%)丧失工作和生活能力，病休或辍学。
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治疗方法 具体方法见前文[3、4]。针对强迫症，我们结合临床经验总结出相应的治疗方法。患者停服一切药物≥7天后进行治疗。
第一期治疗指导原则：1、引导患者充分暴露强迫观念，主动联想、想像引起焦虑、不安、紧张的思维和情景，任思维自由流动。2、指出患者认识上的错误。3、要求患者应任强迫观念出现的同时要尽力克制强迫行为。
实施过程：初期(1-4天)简单地在日记中指导患者坚持卧床，树立治疗信心，对强迫行为严重、不能坚持卧床的患者，可采取强制措施；中期(5-10天)分别对不同临床表现的患者提出相应的要求，逐步把治疗思想灌输给患者；引导患者反省自身性格缺陷以及与症状的关系。后期(11天-结束)鼓励患者坚持到底；同时尝试克制强迫行为和强迫联想、回忆、想象等。卧床期限12-14天。
第二期治疗指导原则：1.不要摆脱强迫观念，而是带着强迫观念坚持工作；同时主动克制强迫行为，以有益的活动替代强迫行为。2、引导患者把注意力投射到各种活动中，不要过分关注强迫思维；指导患者体验工作后愉快的情绪和自信，培养积极、勤奋的生活态度。
, http://www.100md.com
实施过程：前期(1-3天)主动去发现各种细小的工作并动手去做好。中后期(4天-结束)不间断地从事各项工作，不允许随便休息，禁止讲话、看书报、杂志等。每日在集体治疗会上向患者强调积极行动的重要性，对积极、主动的行为进行表扬，对消极、退缩的行为进行批评，强化其治疗思想。治疗期限7-10日。
第三期治疗指导原则：1.继续强调任强迫观念出现，克制强迫行为；同时，克制因强迫观念引发的强迫联想、回忆、想象等，指导语是“对强迫观念应不理、不怕、不对抗、不逃避，坚持行动”。2、分析患者担心、不安、恐惧的实质，指出患者采取强迫行为、联想、想象等的错误。3、增强患者的意志力、忍耐力和克制力，要求患者真正做到”超越疲劳，超越自我”。4、引导患者以“顺应自然”态度去看待事物，培养乐观、豁达、开朗的性格，改善犹豫、过分细致和追求完美的不良性格。
实施过程：前期(1-7天)指导患者不断增加劳动量和运动量，同时坚持二期的轻体力劳动和各项要求，不要测试症状的变化。中期(8-21天)继续增加活动量，并参加一些集体活动；引导患者在治疗会上分析强迫症状产生的原因以及强迫思维、强迫行为等之间的关系，谈论自己的治疗体会，与其它病人相互交流；医生举出已治愈病人的例子，树立治疗信心。后期主要让患者主动去改善性格中的缺陷，并阅读有关森田理论的书籍。治疗期限2-4周。
, 百拇医药
第四期治疗指导原则：1.保持积极、勤奋、建设性的生活态度。2.运用“顺应自然”原则对待自身残余的强迫观念症状。3、树立自信心，为出院后恢复正常的社会生活打下基础。
实施过程：继续从事轻体力劳动，也可看书报、外出购物、游玩等。此期在医院为1周，也可让患者出院后门诊或书信定期随访。
临床疗效：由不参与治疗的两名主任医师单盲评定，采用常规的四级标准。
量表评定：1、疾病症状程度评定量表(SCL-90)；2、抑郁自评量表(SDS)；3、焦虑自评量表(SAS)；3.艾森克个性问卷(EPQ)。采用SAS统计软件。
结 果
一、临床疗效：6例脱落，男4例，女2例。第一、二期分别脱落4例和2例，纳入无效组。平均疗程64.3±19.7天。强迫观念与强迫观念伴随强迫行为组疗效无显著差异(x2=0.12，P>0.05)(详见表1)。
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表1 临床疗效评定(n=80)
强迫观念为主 强迫观念及行为 强迫行为为主 总 计 百分比%
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
(N=20) (N=11) (N=28) (N=13) (N=6) (N=2) (N=54) (N=26) (N=54) (N=26)
治愈 8 3 12 4 4 1 24 8 44.4 30.8
显著好转 8 5 9 4 1 1 18 10 33.3 38.5
好转 4 2 4 2 0 0 8 4 14.8 15.4
无效 0 1 3 3 1 0 4 4 7.4 15.4
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二、量表测查结果：SCL-90、SAS、SDS总分由治疗前227.3±65.5，42.1±10.3，47.6±9.4降低为135.9±34.3，27.9±6.2，30.6±7.8，差异显著(均P<0.01)。以SCL-90强迫因子减分率与入院时抑郁因子以及SDS总分进行相关分析，r=0.36,r=0.98，均P>0.05，提示疗效与是否伴有抑郁症状无关。治疗后EPQ量表E因子由治疗前47.4±8.6增加至55.6±11.5(P<0.01)，N因子由59.1±13.7降低为48.9±14.7(P<0.01)，P、L因子无显著变化；另外治疗前59.4%的患者为内向型，62.6%为情绪不稳定型，治疗后降为23.2%和26.5%(P<0.01)。
讨 论
本文患者入院时症状大都较严重，经系统药物或/和心理治疗疗效不佳。应用改进的森田疗法治疗后，临床显著好转率为75%，治疗前后SCL-90、SDS、SAS结果表明患者痛苦程度降低，提示对强迫、情绪症状等均有明显作用，说明此疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。进一步分析，患者是否存在强迫行为对疗效影响不大，而在日本却认为强迫行为一般不伴有自我排斥的精神冲突，治疗意向薄弱[5]，因此认为森田疗法不适合治疗强迫行为[3]；为何出现如此大的差异?是文化差异所致，还是与我们对森田疗法的改进有关，尚需进一步研究。
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原森田疗法治疗核心是“顺应自然”，可解释为接受症状，发挥原有的生活欲望，该做什么就做什么，归纳为“忍受痛苦，为所当为”[3]。它强调治疗过程中患者的“自发性萌动”，“悟”到对症状采取”顺应自然”的道理时便可放弃症状。我们体会这种治疗原则对文化程度较高、理解力较强、生活阅历较丰富的强迫观念症患者疗效较好，但对文化水平低、理解力差、社会经验较少、尤其是强迫行为明显的患者难以取得较好疗效；许多患者即使明白了“顺应自然”的道理，但对强迫行为无能为力。我们根据临床实践进行了改进，总结出24字治疗方针，即“忍受痛苦，为所当为；忍受痛苦，有所不为；寻找痛苦，为所怕为”。简要解释为：患者对强迫观念采取任其出现、任其存在的态度，忍受痛苦，该做什么就做什么，而且要主动、积极行动，越是出现强迫观念越要进行有意义的活动。对于强迫行为，应“忍受痛苦，有所不为”，即任强迫观念出现，坚决克制强迫行为，克制因强迫观念而伴随的联想、回忆等；同时还要求患者“寻找痛苦，为所怕为”，即在从事有意义活动的同时，应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑的对象，这在初步掌握“顺应自然”道理，消除部分强迫症状后尤其重要，是达到治愈目标的必要条件。
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我们体会到“顺应自然”实质应是对客观事物采取任其存在、任其发展的态度；人的思维和情绪变化往往不受主观意志力的支配和控制，而通过主观努力及意志力能够控制行为活动，因此对思维和情绪只能采取“顺应自然”态度，让它们像流水一样自然流动，如果想通过主观努力去转移、减轻或消除它们，就会阻塞其自然变化，导致内心冲突而产生症状；强迫行为主要是为了缓解伴随强迫观念出现的焦虑、不安而采取的消极防御措施，强迫行为虽可暂时减轻焦虑、不安等，但孕育着更大危机，因为这样使注意力更加固定在强迫观念上，形成恶性循环，从而使症状逐步加重，导致病人无力自拔。因此治疗强迫症，就要打破这个恶性循环，要求患者面临强迫观念的困扰时积极从事积极、有益的活动，以取代强迫行为，这样就可以战胜强迫行为，减轻焦虑、不安，代之以愉快、稳定的情绪；成功一次就减少一份对强迫观念的恐惧，树立了自信心，也找到对付强迫观念的武器。若持之以恒，强迫观念逐渐淡化以至消除，而且即使以后再出现强迫观念时，也不过于紧张焦虑了。
强迫症状大都是在患者不良的性格基础上，在一些诱因作用下产生的，因此，要治愈强迫症，必须尽可能地改善这些不良个性。为了增强患者的心理素质，我们延长卧床期，在第二期隔断患者与外界的交流，在第三期中让患者进行超体力的活动，并要求患者主动接触以前逃避的对象，从而提高了忍耐力、克制力和意志力，为更好地克制强迫行为打下基础。
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参考文献
1.李振涛、靳陶聪.住院森田疗法治疗神经症.中国心理卫生杂志，1988，2(5)：205
2.高良武久(康成俊，商斌译).森田心理疗法实践.第一版.北京：人民卫生出版社，1989，57-62
3.张向阳、吴桂英、张培琰等.住院森田疗法对神经症治疗的研究.中国心理卫生杂志，1993，7(4)：175
4.张向阳、吴桂英、张培琰等.住院森田疗法绝对卧床期的作用及其初步改进.中华神经精神科杂志，1995，28(1)：45
5.钟有彬.森田学说.国外医学精神病学分册，1981，8(1)：21, http://www.100md.com