中医药辨治脂肪肝的体会
肝脏是脂质物质的重要代谢器官，如因各种原因使肝脏脂肪代谢功能发生障碍，致脂类物质的动态平衡失调，脂肪在肝细胞内蓄积过多，贮积量超过肝重量5%以上，或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化时，即称为脂肪肝。近年来，随着人们生活水平提高，饮食结构变化、老龄化人口增加及新的检测手段不断问世，脂肪肝及其相关疾病的患病率日益增多，其发病年龄趋于年轻化。脂肪肝的病因主要为酗酒、肥胖、营养不良和糖尿病等，但文献介绍迄今仍有20%为原因不明者；其发病与脂质及脂蛋白代谢异常、氧应激、免疫反应等有关。如何发挥中医药优势，使脂肪肝得到有效的治疗，显得日益迫切。笔者根据收集的有关资料及临床观察，对本病进行了初步的探讨分析，供同道参考。
一、中医对脂防肝病因病机的认识
中医没有脂肪肝病名，但根据其发病特点和大量的中医药临床实践，可属于中医的“积证”、“积聚”、“胁痛”、“痰浊”、“肥气”、“臌胀”、“肝癖”等范畴。多数学者认为脂肪肝的病因是饮食不节，嗜食肥甘或饮酒无度，湿热蕴积脾胃，脾失健运，肝失疏泄，痰浊(湿)内生，气滞血瘀，最终导致气滞、痰湿、瘀血互结，积于胁下。其病位在肝脾，与肾有关。肾为先天之本，内居元阴、元阳。《素问·生气通天论》曰：“阳不胜其阴，则五脏争气，九窍不通”。肝之藏疏，脾之运化，无不依赖阳气之鼓动，若肾气不足，肾阳虚弱，则气化不及，加重痰湿和瘀滞，故肾为痰之根，脾为痰之源。因此其病机可概括为：肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪不化，痰浊内生。因此，活血化瘀、清热疏肝解郁、健脾化湿祛痰、温补脾肾可作为治疗本病的基本大法，温补肾元以疏肝健脾，能进一步提高治疗脂肪肝的疗效。
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二、中医对脂肪肝的辨证论治
(一)辨治方药：
脂肪肝轻者可无明显症状，重者可因并发症而危及生命。虽临床表现不一，然病本则同，皆以痰瘀互结为主，其主症为肝脏肿大，右胁胀满或疼痛，偶有压痛，少数有轻度黄疸，重症可有腹水和下肢水肿，面色偏暗，舌质淡、舌下可见瘀筋、苔白腻浊，脉弦而滑。治以化浊行瘀、消积疏理。自拟疏肝降脂汤：丹参30g、莪术20g、泽泻30g、虎杖30g、决明子30g、炒莱菔子15g、生山楂30g、生麦芽30g、王不留行12g、厚朴12g、炒枳壳12g、姜半夏12g。临证时可根据伴随症状加减。
(二)加减运用：
1.痰浊偏盛者：若属脾胃积热，夹有瘀滞者，除主症外，可伴胸闷脘胀，身热不扬，口气臭秽，舌质红、苔黄厚腻，脉弦而滑数。治宜清化湿热，行瘀消积。以疏肝降脂汤去虎杖、决明子、丹参，酌加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、栝楼之类；若属脾虚湿胜，虚瘀兼夹者，伴见右胁腹痞满、肝区扪之柔软，身重体倦，舌淡红，舌下有瘀筋，苔白腻，脉弦细。治宜健脾燥湿、行气活血。于疏肝降脂汤去虎杖、决明子、丹参，选加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山药、砂仁、苍术、佩兰之属。
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2.瘀滞偏重：若属肝郁气滞，血脉瘀阻者，伴见右胁腹胀滞而痛，肝区压痛，面色黯褐，舌质或黯或边有瘀点、舌下瘀筋显露，脉弦或弦而坚涩。治以理气行滞，消瘀散结。疏肝降脂汤去姜半夏、莱菔子、泽泻，选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之辈；若属肝阴不足，虚瘀并现者，伴见右胁腹隐隐作痛，肝区扪之疼痛，面色黯滞，或见心烦，低热，舌红、舌下瘀筋明显、苔少津，脉细弦略数。治以养肝清热、活血化瘀。疏肝降脂汤去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制何首乌、延胡索、白芍等。
3.重症脂肪肝患者：因肝包膜伸胀，肝韧带被牵拉，脂肪囊肿的破裂和发炎等，可有急腹症样表现，出现肝区疼痛严重、反跳痛、发热、血白细胞增高等，实验室观察有胆汁流出受阻、直接胆红素增高、血磷增高和高胆固醇血症，少数因红细胞存活期缩短，出现大细胞性溶血性贫血，间接胆红素增高，个别因腹水和水肿致血清电解质改变，见低钠和低钾血症。治疗上除以抗炎、纠正电解质紊乱等对症处理以外，中药治疗可在疏肝降脂汤基础上，根据所伴症状加减。如出现黄疸者加茵陈、焦栀子、石上柏、马蹄金等；热势高加败酱草、连翘、半枝莲、石见穿等；腹水者可加茯苓、猪苓、大腹皮等；下肢水肿加车前子、益母草等。
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此外，根据肾的生理病理特点，固肾助阳法在脂肪肝的治疗上也应受到重视。我们在临床实践中观察到，许多脂肪肝患者常见倦怠乏力，腰背酸软，大便溏泄，舌淡体胖，脉沉细等肾气虚弱、阳气不足之象，治疗上酌加助阳补肾之品，如参苓白术散加何首乌、桑寄生、仙灵脾、仙茅等药，达到补益肝肾、振奋阳气、健脾化湿的目的，常常获得较好的疗效。
三、体会
本病是由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味等而致肝失疏泄，脾失健运，使痰浊内阻，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积，形成脂肪肝。其病位在肝脾，与肾有关。其病理变化在于痰结、气滞、血瘀。从临床辨证分析看，属瘀血阻滞与痰浊壅阻为多。脂肪肝与肝、脾两脏的关系最为密切，其虚实错杂，虚证表现为脾气虚和肝阴不足，实则以气、血、痰、浊为主，故其积滞之实亦贯穿于病机始终。自拟疏肝降脂汤具有行气活血化瘀、健脾化湿祛痰之功效。以丹参、莪术、生山楂、王不留行活血化瘀为君药；配以炒莱菔子、生麦芽、泽泻、姜半夏健脾化湿祛痰共为臣药；辅以虎杖、决明子活血清肝为佐药；厚朴、炒枳壳行气引诸药到达病所以为使。在治疗上除活血化瘀、利湿化痰外，在整体上还应健脾补肾，以治根本。(李鲜 周英武 王菲河南省中医院), 百拇医药
一、中医对脂防肝病因病机的认识
中医没有脂肪肝病名，但根据其发病特点和大量的中医药临床实践，可属于中医的“积证”、“积聚”、“胁痛”、“痰浊”、“肥气”、“臌胀”、“肝癖”等范畴。多数学者认为脂肪肝的病因是饮食不节，嗜食肥甘或饮酒无度，湿热蕴积脾胃，脾失健运，肝失疏泄，痰浊(湿)内生，气滞血瘀，最终导致气滞、痰湿、瘀血互结，积于胁下。其病位在肝脾，与肾有关。肾为先天之本，内居元阴、元阳。《素问·生气通天论》曰：“阳不胜其阴，则五脏争气，九窍不通”。肝之藏疏，脾之运化，无不依赖阳气之鼓动，若肾气不足，肾阳虚弱，则气化不及，加重痰湿和瘀滞，故肾为痰之根，脾为痰之源。因此其病机可概括为：肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪不化，痰浊内生。因此，活血化瘀、清热疏肝解郁、健脾化湿祛痰、温补脾肾可作为治疗本病的基本大法，温补肾元以疏肝健脾，能进一步提高治疗脂肪肝的疗效。
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二、中医对脂肪肝的辨证论治
(一)辨治方药：
脂肪肝轻者可无明显症状，重者可因并发症而危及生命。虽临床表现不一，然病本则同，皆以痰瘀互结为主，其主症为肝脏肿大，右胁胀满或疼痛，偶有压痛，少数有轻度黄疸，重症可有腹水和下肢水肿，面色偏暗，舌质淡、舌下可见瘀筋、苔白腻浊，脉弦而滑。治以化浊行瘀、消积疏理。自拟疏肝降脂汤：丹参30g、莪术20g、泽泻30g、虎杖30g、决明子30g、炒莱菔子15g、生山楂30g、生麦芽30g、王不留行12g、厚朴12g、炒枳壳12g、姜半夏12g。临证时可根据伴随症状加减。
(二)加减运用：
1.痰浊偏盛者：若属脾胃积热，夹有瘀滞者，除主症外，可伴胸闷脘胀，身热不扬，口气臭秽，舌质红、苔黄厚腻，脉弦而滑数。治宜清化湿热，行瘀消积。以疏肝降脂汤去虎杖、决明子、丹参，酌加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、栝楼之类；若属脾虚湿胜，虚瘀兼夹者，伴见右胁腹痞满、肝区扪之柔软，身重体倦，舌淡红，舌下有瘀筋，苔白腻，脉弦细。治宜健脾燥湿、行气活血。于疏肝降脂汤去虎杖、决明子、丹参，选加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山药、砂仁、苍术、佩兰之属。
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2.瘀滞偏重：若属肝郁气滞，血脉瘀阻者，伴见右胁腹胀滞而痛，肝区压痛，面色黯褐，舌质或黯或边有瘀点、舌下瘀筋显露，脉弦或弦而坚涩。治以理气行滞，消瘀散结。疏肝降脂汤去姜半夏、莱菔子、泽泻，选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之辈；若属肝阴不足，虚瘀并现者，伴见右胁腹隐隐作痛，肝区扪之疼痛，面色黯滞，或见心烦，低热，舌红、舌下瘀筋明显、苔少津，脉细弦略数。治以养肝清热、活血化瘀。疏肝降脂汤去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制何首乌、延胡索、白芍等。
3.重症脂肪肝患者：因肝包膜伸胀，肝韧带被牵拉，脂肪囊肿的破裂和发炎等，可有急腹症样表现，出现肝区疼痛严重、反跳痛、发热、血白细胞增高等，实验室观察有胆汁流出受阻、直接胆红素增高、血磷增高和高胆固醇血症，少数因红细胞存活期缩短，出现大细胞性溶血性贫血，间接胆红素增高，个别因腹水和水肿致血清电解质改变，见低钠和低钾血症。治疗上除以抗炎、纠正电解质紊乱等对症处理以外，中药治疗可在疏肝降脂汤基础上，根据所伴症状加减。如出现黄疸者加茵陈、焦栀子、石上柏、马蹄金等；热势高加败酱草、连翘、半枝莲、石见穿等；腹水者可加茯苓、猪苓、大腹皮等；下肢水肿加车前子、益母草等。
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此外，根据肾的生理病理特点，固肾助阳法在脂肪肝的治疗上也应受到重视。我们在临床实践中观察到，许多脂肪肝患者常见倦怠乏力，腰背酸软，大便溏泄，舌淡体胖，脉沉细等肾气虚弱、阳气不足之象，治疗上酌加助阳补肾之品，如参苓白术散加何首乌、桑寄生、仙灵脾、仙茅等药，达到补益肝肾、振奋阳气、健脾化湿的目的，常常获得较好的疗效。
三、体会
本病是由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味等而致肝失疏泄，脾失健运，使痰浊内阻，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积，形成脂肪肝。其病位在肝脾，与肾有关。其病理变化在于痰结、气滞、血瘀。从临床辨证分析看，属瘀血阻滞与痰浊壅阻为多。脂肪肝与肝、脾两脏的关系最为密切，其虚实错杂，虚证表现为脾气虚和肝阴不足，实则以气、血、痰、浊为主，故其积滞之实亦贯穿于病机始终。自拟疏肝降脂汤具有行气活血化瘀、健脾化湿祛痰之功效。以丹参、莪术、生山楂、王不留行活血化瘀为君药；配以炒莱菔子、生麦芽、泽泻、姜半夏健脾化湿祛痰共为臣药；辅以虎杖、决明子活血清肝为佐药；厚朴、炒枳壳行气引诸药到达病所以为使。在治疗上除活血化瘀、利湿化痰外，在整体上还应健脾补肾，以治根本。(李鲜 周英武 王菲河南省中医院), 百拇医药
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