浅析：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”
明清以前古人对温病暑温的论述较少，叶天士说：“若夫暑病，专方甚少，皆因前人略于暑详于寒耳。”明清时期中医对暑温的认识得以深入和发展，出现我国第一部论暑专著——张凤逵的《伤暑全书》，及周禹载所著《温热暑疫全书》、清代名医张畹香所著《温暑医旨》等，并且吴鞠通在《温病条辨》中确立“暑温”病名。清代温病大家叶天士在《幼科要略》中谈到暑温的治疗原则时引用了明末清初医家张鹤腾(号凤逵)的一句名言：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。”
暑温是由于外感暑热或暑湿病邪而引起的急性外感热病。以起病急骤，热象重，传变快，易耗气伤津为主要特征，初起即见壮热、烦渴、多汗、脉洪大等阳明热盛表现，暑热内陷多化火、动风、生痰之变，因此易见惊厥、神昏和津气外脱。本病发生有明显的季节性，一般是夏至到处暑期间，临床往往以此作为诊断本病的主要依据之一。根据暑温的发病季节和临床表现，西医学中所说的发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒、中暑、小儿夏季热，以及热射病等多属本病范围，可参考辨证论治。
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本病具有的证候特点是由暑邪的特性决定的。暑热邪气具有火热炽盛、初起直入阳明、易伤津耗气、易闭窍动风、夹湿兼寒的特点。因此，暑热邪气初袭往往见到阳明气分热盛证，见到壮热、口渴、汗出、苔黄、脉洪大或滑数等表现，应治以辛甘大寒的白虎汤，即张凤逵所说“首用辛凉”之意，而非指银翘散等辛凉表剂。叶天士亦说：“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方。”
若暑热较盛，可加入银花、连翘、竹叶、荷叶、西瓜翠衣等，或使用清开灵注射液以增强清暑透热之力，又可清心除烦。由于暑多夹湿的特点，在清暑热的方中还可少佐一些藿香、佩兰、滑石、大豆卷或六一散等芳化渗利之品。暑热邪气致病除了一般温热邪气邪热亢盛的特点以外，兼夹津气之虚是其重要的病机特点。所以在疾病发展过程中很快出现津气受损的表现，见口渴明显、身热气短、心烦不安、肢倦神疲，汗多，脉虚无力，应治以甘寒之品生津益气清热，如王孟英的清暑益气汤，即“继用甘寒”。若津气受损而暑热仍重者，当加重清透暑热药的用量，或合用石膏、银花之类清涤暑热。若暑热久羁，耗伤肾阴，导致水火不济证，见心热烦躁，消渴不已，肢体麻痹，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数等表现，可用吴鞠通的连梅汤。方中乌梅与黄连相合酸苦泄热；乌梅与生地、麦冬相合酸甘化阴，充分体现了暑温后期“酸泄酸敛”的治疗原则。若津气耗伤较重，出现身热骤降，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大，为正气欲脱之危象，则以酸甘之品益气敛津固脱，代表方生脉饮。生脉饮并非治暑之剂，只适用于邪热已去的津气虚证，暑热仍盛者不宜单用，如徐灵胎所说：“此伤暑之后，存其津液之方也。……用此方者，须详审其邪之有无，不可徇俗而视为治暑之剂也。”如邪热未尽，可加入银花、连翘、石膏、知母等清暑除热。
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张凤逵的这一治暑名言在临床中具有很强的实用价值。如《叶熙春医案》记载：某男，二十一岁，七月患暑温，汗出，壮热不退，头昏而胀，渴欲冷饮，面垢烦闷，小溲短赤，脉来濡数，舌红苔黄，一派暑热蕴蒸阳明之象。仿白虎汤法处方：生石膏八钱、知母二钱、青连翘三钱、银花三钱、鲜生地五钱、花粉三钱、益元散三钱(荷叶包)、淡竹叶二钱
、赤苓三钱、淡子芩钱半、广郁金钱半。方中以白虎汤为主方，重用辛甘大寒的石膏与知母相配清暑热，同时合用银花、连翘、竹叶、黄芩等清热解毒除烦之品助石膏、知母清暑；热盛多伤津，故用花粉、生地养阴，又有甘寒清热之功；另佐以赤苓、益元散、荷叶等以清暑利湿。二诊热退不多，口渴明显，烦躁不安，脉濡数，舌尖边绛，苔黄见燥。系阳明蕴热仍盛，而口渴、心烦、苔燥等气津受损的表现更加突出，故再以白虎加人参法继之：西洋参二钱、石斛三钱、生石膏一两、知母三钱、连翘三钱、银花三钱、鲜生地五钱、花粉三钱、六一散三钱(荷叶包)、淡竹叶二钱、淡子芩二钱。该方系上方加西洋参、石斛合生地、花粉甘寒益气养阴，防止正虚邪陷，并加大生石膏、知母、黄芩清暑热药的用量。三诊热势已去其半，口干舌燥亦差，脉濡数，苔黄燥，即阳明暑热已减，津液未复，则继拟甘寒生津，并清余热，依前方并减轻药量。处方：西洋参钱半、银花三钱、生石膏八钱、知母三钱、连翘三钱、鲜生地四钱、花粉三钱、六一散三钱(荷叶包)、鲜芦根一尺、广郁金钱半、生苡仁四钱。方中又加入清热生津而不滋腻、利湿而不伤津的芦根和健脾利湿的薏苡仁，体现清养的治疗思想。服后正胜邪退，热却神清。
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但并不是所有暑温病候都可遵循张凤逵提出的原则施治。夏季气候炎热，潮湿多雨，暑热邪气易兼夹湿邪为患，形成暑湿邪气。由于湿为阴邪，具有黏腻停滞的特点，所以暑湿袭人并不直入阳明，而表现为暑热内蕴，寒湿束表，腠理闭郁。如叶天士所言：“暑邪必挟湿，状如外感风寒。”此时治疗既不可单用寒凉之品泄阳明，也不可纯以辛温之药发汗。因“暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多。发泄司令，里真自虚”。“如肌表热无汗，辛凉轻剂无误。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降如杏仁、川连、黄芩则不吐。宣通上焦，如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。暑热深入，伏热烦渴，白虎汤、六一散”(《幼科要略》)。即新加香薷饮、黄连香薷饮、银翘散去牛蒡玄参加杏仁滑石方均可加减使用。名医叶熙春曾治某蒋姓女子，二十七岁，七月就诊。日间冒受暑热，入夜露宿感凉，初起形寒，继而壮热无汗，头胀而痛，胸闷欲呕，周身关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦而数。系暑湿兼寒阻遏卫阳较重，阳气不伸，先以辛味芳化之品疏表散寒化湿，兼清暑热，表气得通则邪气可散：杜苏叶钱半、防风一钱、广藿香三钱、佩兰三钱、蔓荆子二钱、青蒿二钱、白蒺藜三钱、银花钱半、六月霜三钱、夏枯草三钱、丝瓜络五钱。方中苏叶、防风辛温开郁，启腠理之闭；用蔓荆子、青蒿、白蒺藜、银花、六月霜、夏枯草、丝瓜络等清热之品清透暑热，且清而不滞，不碍气机；广藿香、佩兰辛温芳化湿邪，亦有辛散开表之力。二诊：药后汗出热减，仍有胸闷，脉象转缓，舌苔薄腻，为表气已开，暑热渐退，湿邪尚未尽除，阻滞气机，故胸闷明显。舌苔薄腻说明余湿未尽。则以宣气化湿清热法治之，方用正气散加减：广藿梗二钱、佩兰二钱、制厚朴钱半、炒枳壳钱半、陈皮二钱、云苓四钱、陈青蒿二钱、丝瓜络三钱、淡竹叶三钱、六一散三钱(鲜荷叶包)、夏枯草三钱。藿梗、佩兰、厚朴、炒枳壳、陈皮、云苓即正气散加减，意在燥湿行气祛湿邪；丝瓜络、淡竹叶、六一散、荷叶、夏枯草辛凉淡渗意在清透余热。服药两剂后病愈。, 百拇医药
暑温是由于外感暑热或暑湿病邪而引起的急性外感热病。以起病急骤，热象重，传变快，易耗气伤津为主要特征，初起即见壮热、烦渴、多汗、脉洪大等阳明热盛表现，暑热内陷多化火、动风、生痰之变，因此易见惊厥、神昏和津气外脱。本病发生有明显的季节性，一般是夏至到处暑期间，临床往往以此作为诊断本病的主要依据之一。根据暑温的发病季节和临床表现，西医学中所说的发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒、中暑、小儿夏季热，以及热射病等多属本病范围，可参考辨证论治。
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本病具有的证候特点是由暑邪的特性决定的。暑热邪气具有火热炽盛、初起直入阳明、易伤津耗气、易闭窍动风、夹湿兼寒的特点。因此，暑热邪气初袭往往见到阳明气分热盛证，见到壮热、口渴、汗出、苔黄、脉洪大或滑数等表现，应治以辛甘大寒的白虎汤，即张凤逵所说“首用辛凉”之意，而非指银翘散等辛凉表剂。叶天士亦说：“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方。”
若暑热较盛，可加入银花、连翘、竹叶、荷叶、西瓜翠衣等，或使用清开灵注射液以增强清暑透热之力，又可清心除烦。由于暑多夹湿的特点，在清暑热的方中还可少佐一些藿香、佩兰、滑石、大豆卷或六一散等芳化渗利之品。暑热邪气致病除了一般温热邪气邪热亢盛的特点以外，兼夹津气之虚是其重要的病机特点。所以在疾病发展过程中很快出现津气受损的表现，见口渴明显、身热气短、心烦不安、肢倦神疲，汗多，脉虚无力，应治以甘寒之品生津益气清热，如王孟英的清暑益气汤，即“继用甘寒”。若津气受损而暑热仍重者，当加重清透暑热药的用量，或合用石膏、银花之类清涤暑热。若暑热久羁，耗伤肾阴，导致水火不济证，见心热烦躁，消渴不已，肢体麻痹，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数等表现，可用吴鞠通的连梅汤。方中乌梅与黄连相合酸苦泄热；乌梅与生地、麦冬相合酸甘化阴，充分体现了暑温后期“酸泄酸敛”的治疗原则。若津气耗伤较重，出现身热骤降，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大，为正气欲脱之危象，则以酸甘之品益气敛津固脱，代表方生脉饮。生脉饮并非治暑之剂，只适用于邪热已去的津气虚证，暑热仍盛者不宜单用，如徐灵胎所说：“此伤暑之后，存其津液之方也。……用此方者，须详审其邪之有无，不可徇俗而视为治暑之剂也。”如邪热未尽，可加入银花、连翘、石膏、知母等清暑除热。
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张凤逵的这一治暑名言在临床中具有很强的实用价值。如《叶熙春医案》记载：某男，二十一岁，七月患暑温，汗出，壮热不退，头昏而胀，渴欲冷饮，面垢烦闷，小溲短赤，脉来濡数，舌红苔黄，一派暑热蕴蒸阳明之象。仿白虎汤法处方：生石膏八钱、知母二钱、青连翘三钱、银花三钱、鲜生地五钱、花粉三钱、益元散三钱(荷叶包)、淡竹叶二钱
、赤苓三钱、淡子芩钱半、广郁金钱半。方中以白虎汤为主方，重用辛甘大寒的石膏与知母相配清暑热，同时合用银花、连翘、竹叶、黄芩等清热解毒除烦之品助石膏、知母清暑；热盛多伤津，故用花粉、生地养阴，又有甘寒清热之功；另佐以赤苓、益元散、荷叶等以清暑利湿。二诊热退不多，口渴明显，烦躁不安，脉濡数，舌尖边绛，苔黄见燥。系阳明蕴热仍盛，而口渴、心烦、苔燥等气津受损的表现更加突出，故再以白虎加人参法继之：西洋参二钱、石斛三钱、生石膏一两、知母三钱、连翘三钱、银花三钱、鲜生地五钱、花粉三钱、六一散三钱(荷叶包)、淡竹叶二钱、淡子芩二钱。该方系上方加西洋参、石斛合生地、花粉甘寒益气养阴，防止正虚邪陷，并加大生石膏、知母、黄芩清暑热药的用量。三诊热势已去其半，口干舌燥亦差，脉濡数，苔黄燥，即阳明暑热已减，津液未复，则继拟甘寒生津，并清余热，依前方并减轻药量。处方：西洋参钱半、银花三钱、生石膏八钱、知母三钱、连翘三钱、鲜生地四钱、花粉三钱、六一散三钱(荷叶包)、鲜芦根一尺、广郁金钱半、生苡仁四钱。方中又加入清热生津而不滋腻、利湿而不伤津的芦根和健脾利湿的薏苡仁，体现清养的治疗思想。服后正胜邪退，热却神清。
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