临床新发现：“正常范围”微量白蛋白尿的预示作用
最近的几项研究表明，即使尿白蛋白少于传统的微量白蛋白尿阈值，其水平仍然能够提示重要的临床问题。因此，如果我们单纯从微量白蛋白尿是否在“正常范围”来认识对于尿白蛋白排泄的流行病学分析，就有可能忽略掉更多提示被检者预后的信息。
传统的微量白蛋白尿定义是指，尿白蛋白的排泄率在30mg/d～299mg/d。24小时尿白蛋白排泄率可以用次尿样本估计。微量白蛋白尿者在用这种方法进一步检测的时候，确诊指标通常是指尿白蛋白与肌酐比值在30μg/mg～299μg/mg的范围内。这样来定义微量白蛋白尿水平存在的一个问题，即没有考虑与性别相关的身体组成成分上的差异。例如，一般说来，女性的肌肉容量要小于男性。因此，女性每天产生和经尿排泄的肌酐较少。那么，在尿白蛋白浓度一定的情况下，女性尿白蛋白与肌酐比值要比男性高。为了强调这个问题，研究者尝试采用性别特异性的分界点来重新定义微量白蛋白尿。国外学者们在前期研究的基础上，制定了1型糖尿病病人微量白蛋白尿与性别相关的定义。他们提出，微量白蛋白尿是指次尿尿白蛋白与肌酐比值，在男性病人为17μg/mg～250μg/mg之间，在女性病人则为25μg/mg～355μg/mg之间。巧合的是，在没有糖尿病的男性和女性人群中，次尿尿白蛋白与肌酐比值第95个百分点分别是17μg/mg和25μg/mg。但重要的是，这些初步研究的数值差别还不足以用于预测临床问题。为了确定这一差别的意义，国外学者又在健康人中，对这些测定数值差别进行了研究。他们发现女性较男性明显地更容易出现微量白蛋白尿。这一发现后来被解释为，由于女性尿肌酐浓度较男性低的缘故。当然，如果使用性别特异性指标，学者们观察到微量白蛋白尿的发生率没有明显性别差异。
, 百拇医药
体重也可能对尿白蛋白与肌酐比值存在实质性影响。例如，在平均体重为lOO公斤的女性中，32%过多的体重属于无脂肪体重。这些额外的无脂肪体重大部分是肌肉容量，后者是肌酐产生和尿肌酐增加的原因。最近有一项在没有糖尿病和高血压的人群中，进行的微量白蛋白尿研究，学者们观察到了这一现象。
解释尿白蛋白与肌酐比值结果应当考虑到年龄因素。随着年龄老化，净肌肉容量丢失而脂肪组织和肌肉的比值增加，因此老年病人内源性肌酐生成下降。于是在通常情况下，老年人的尿白蛋白与肌酐比值与年轻人比较可能相对更高。
学者们认为：对于微量白蛋白尿者不应当放弃对其尿白蛋白与肌酐比值的关注，是因为它操作简单；而且更重要的是，尿白蛋白与肌酐比值对于重要临床结果具有预测作用。尿白蛋白与肌酐比值的预测作用，已清楚地显示在有些微量白蛋白尿者的心血管、肾脏、心脏诸疾病结局评估研究中。这些研究在伴有或者不伴有糖尿病的高危病人中检查了白蛋白和心血管事件之间的相关性。男女性别在这一检查中，均用等于18μg
, 百拇医药
/mg作为定义微量白蛋白尿标准。其结果发现，微量白蛋白尿与心肌梗死、卒中和心血管死亡都有相关。更加让人震惊的是，病人尿白蛋白与肌酐比值处于四分位数第三级，即5μg/mg～14μg
/mg，其心血管事件的相对危险度为1.38。因此，即使是在人们通常认为的微量白蛋白尿阈值之下，尿白蛋白排泄仍然与不利的临床结果相关。同时，随着尿白蛋白与肌酐比值水平增加，病人疾病的主要结局危险度逐级增加。
多项试验的结果显示，简单地将白蛋白尿分为正常或不正常，会丢失重要的临床信息。例如，尿白蛋白与肌酐比值10μg/mg与尿白蛋白与肌酐比值20μg /mg的两个病人，其临床预后是不同的。因此，我们可以将临床上一个病人白蛋白尿的变化看成连续的统一体。在目前资料的基础上，这种方法是最为合理的。但是，在传统上，作为临床医生，我们被教育用分类的方法思考：用一次检测或一个实验室的参数水平来区分正常或者不正常。
如何解决白蛋白尿临床分类问题？一个可能的方法是，对其比值水平建立多种分类。这种方法类似于血压的分级。从理论上，我们使用已有数据，已能建立与心血管病和死亡危险相关的尿白蛋白与肌酐比值分类。这种方法相对目前一分为二的方法来说有所改进，但是对于身体组成成分的变异来说仍然有弱点。
, 百拇医药
我们研究已证明：对于尿白蛋白与肌酐比值的解释，容易由于肌酐排泄的变化而发生错误；而且简单地将尿白蛋白与肌酐比值分成微量白蛋白尿或者非微量白蛋白尿会导致提示预后的重要信息丢失。因此，我们提出尿白蛋白与肌酐比值应当被看作是，在重要临床终点危险增加基础上的、连续的统一体。所以，建立特异性白蛋白尿分类供临床使用是有用的。例如，将心脏结局预防性评估试验中，与危险性增加有关的最低水平作为第1级，那么1级的尿白蛋白与肌酐比值应为5μg/mg～14μg/mg、2级尿白蛋白与肌酐比值应为l5μg/mg～29μg/mg、3级则应为30μg/mg～299μg/mg、4级应等于或大于300μg/mg。经过这样的分类之后，数据的丰富度可能会丢失一些，但我们得到了更加简便的临床解释和应用。此外，这些分界点还可以根据临床结局数据重新定义。当然，我们必须承认根据性别、体重和年龄进行分层检验在临床上可能是不切实际的。但是，关于使用标准的分类，正如我们在高血压以及高血脂病人中所做的，可以考虑其他一些个体特征，如性别、体重和年龄，它们都能影响尿白蛋白与肌酐比值水平，并进而影响与特定数值相关的危险度。这是因为，我们所提出的这些分界点都应该联合慢性心血管疾病和慢性肾脏疾病的危险因素，以便于制定合适的治疗策略，它类似于高血压和高脂血症的治疗指南。
总之，我们提醒临床医生以及研究人员：应将白蛋白尿作为一个连续的统一体来考虑。因为与白蛋白尿相关的心血管危险度增加，在尿白蛋白低于传统的微量白蛋白尿阈值时就已经开始，并呈逐级上升。未来的研究应该评价：不同尿白蛋白与肌酐比值分界点相关的危险度，以进一步确定尿白蛋白与肌酐比值水平相关的危险度是否会随性别、体重及年龄的不同而改变。这一研究是全世界医学界对于数十年高血压以及血脂水平研究的延续，对于以往的教训我们应当加以重视。, 百拇医药(谭小月)
传统的微量白蛋白尿定义是指，尿白蛋白的排泄率在30mg/d～299mg/d。24小时尿白蛋白排泄率可以用次尿样本估计。微量白蛋白尿者在用这种方法进一步检测的时候，确诊指标通常是指尿白蛋白与肌酐比值在30μg/mg～299μg/mg的范围内。这样来定义微量白蛋白尿水平存在的一个问题，即没有考虑与性别相关的身体组成成分上的差异。例如，一般说来，女性的肌肉容量要小于男性。因此，女性每天产生和经尿排泄的肌酐较少。那么，在尿白蛋白浓度一定的情况下，女性尿白蛋白与肌酐比值要比男性高。为了强调这个问题，研究者尝试采用性别特异性的分界点来重新定义微量白蛋白尿。国外学者们在前期研究的基础上，制定了1型糖尿病病人微量白蛋白尿与性别相关的定义。他们提出，微量白蛋白尿是指次尿尿白蛋白与肌酐比值，在男性病人为17μg/mg～250μg/mg之间，在女性病人则为25μg/mg～355μg/mg之间。巧合的是，在没有糖尿病的男性和女性人群中，次尿尿白蛋白与肌酐比值第95个百分点分别是17μg/mg和25μg/mg。但重要的是，这些初步研究的数值差别还不足以用于预测临床问题。为了确定这一差别的意义，国外学者又在健康人中，对这些测定数值差别进行了研究。他们发现女性较男性明显地更容易出现微量白蛋白尿。这一发现后来被解释为，由于女性尿肌酐浓度较男性低的缘故。当然，如果使用性别特异性指标，学者们观察到微量白蛋白尿的发生率没有明显性别差异。
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体重也可能对尿白蛋白与肌酐比值存在实质性影响。例如，在平均体重为lOO公斤的女性中，32%过多的体重属于无脂肪体重。这些额外的无脂肪体重大部分是肌肉容量，后者是肌酐产生和尿肌酐增加的原因。最近有一项在没有糖尿病和高血压的人群中，进行的微量白蛋白尿研究，学者们观察到了这一现象。
解释尿白蛋白与肌酐比值结果应当考虑到年龄因素。随着年龄老化，净肌肉容量丢失而脂肪组织和肌肉的比值增加，因此老年病人内源性肌酐生成下降。于是在通常情况下，老年人的尿白蛋白与肌酐比值与年轻人比较可能相对更高。
学者们认为：对于微量白蛋白尿者不应当放弃对其尿白蛋白与肌酐比值的关注，是因为它操作简单；而且更重要的是，尿白蛋白与肌酐比值对于重要临床结果具有预测作用。尿白蛋白与肌酐比值的预测作用，已清楚地显示在有些微量白蛋白尿者的心血管、肾脏、心脏诸疾病结局评估研究中。这些研究在伴有或者不伴有糖尿病的高危病人中检查了白蛋白和心血管事件之间的相关性。男女性别在这一检查中，均用等于18μg
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/mg作为定义微量白蛋白尿标准。其结果发现，微量白蛋白尿与心肌梗死、卒中和心血管死亡都有相关。更加让人震惊的是，病人尿白蛋白与肌酐比值处于四分位数第三级，即5μg/mg～14μg
/mg，其心血管事件的相对危险度为1.38。因此，即使是在人们通常认为的微量白蛋白尿阈值之下，尿白蛋白排泄仍然与不利的临床结果相关。同时，随着尿白蛋白与肌酐比值水平增加，病人疾病的主要结局危险度逐级增加。
多项试验的结果显示，简单地将白蛋白尿分为正常或不正常，会丢失重要的临床信息。例如，尿白蛋白与肌酐比值10μg/mg与尿白蛋白与肌酐比值20μg /mg的两个病人，其临床预后是不同的。因此，我们可以将临床上一个病人白蛋白尿的变化看成连续的统一体。在目前资料的基础上，这种方法是最为合理的。但是，在传统上，作为临床医生，我们被教育用分类的方法思考：用一次检测或一个实验室的参数水平来区分正常或者不正常。
如何解决白蛋白尿临床分类问题？一个可能的方法是，对其比值水平建立多种分类。这种方法类似于血压的分级。从理论上，我们使用已有数据，已能建立与心血管病和死亡危险相关的尿白蛋白与肌酐比值分类。这种方法相对目前一分为二的方法来说有所改进，但是对于身体组成成分的变异来说仍然有弱点。
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我们研究已证明：对于尿白蛋白与肌酐比值的解释，容易由于肌酐排泄的变化而发生错误；而且简单地将尿白蛋白与肌酐比值分成微量白蛋白尿或者非微量白蛋白尿会导致提示预后的重要信息丢失。因此，我们提出尿白蛋白与肌酐比值应当被看作是，在重要临床终点危险增加基础上的、连续的统一体。所以，建立特异性白蛋白尿分类供临床使用是有用的。例如，将心脏结局预防性评估试验中，与危险性增加有关的最低水平作为第1级，那么1级的尿白蛋白与肌酐比值应为5μg/mg～14μg/mg、2级尿白蛋白与肌酐比值应为l5μg/mg～29μg/mg、3级则应为30μg/mg～299μg/mg、4级应等于或大于300μg/mg。经过这样的分类之后，数据的丰富度可能会丢失一些，但我们得到了更加简便的临床解释和应用。此外，这些分界点还可以根据临床结局数据重新定义。当然，我们必须承认根据性别、体重和年龄进行分层检验在临床上可能是不切实际的。但是，关于使用标准的分类，正如我们在高血压以及高血脂病人中所做的，可以考虑其他一些个体特征，如性别、体重和年龄，它们都能影响尿白蛋白与肌酐比值水平，并进而影响与特定数值相关的危险度。这是因为，我们所提出的这些分界点都应该联合慢性心血管疾病和慢性肾脏疾病的危险因素，以便于制定合适的治疗策略，它类似于高血压和高脂血症的治疗指南。
总之，我们提醒临床医生以及研究人员：应将白蛋白尿作为一个连续的统一体来考虑。因为与白蛋白尿相关的心血管危险度增加，在尿白蛋白低于传统的微量白蛋白尿阈值时就已经开始，并呈逐级上升。未来的研究应该评价：不同尿白蛋白与肌酐比值分界点相关的危险度，以进一步确定尿白蛋白与肌酐比值水平相关的危险度是否会随性别、体重及年龄的不同而改变。这一研究是全世界医学界对于数十年高血压以及血脂水平研究的延续，对于以往的教训我们应当加以重视。, 百拇医药(谭小月)