慢性透析患者的营养治疗进展
蛋白质-能量营养不良(PEM)是慢性透析(MD)患者常见的并发症，可导致该类患者的心血管并发症和死亡率的增加。国外各类文献报道其发生率为12%～51%不等，国内一项前瞻性研究结果表明，56例患者在平均透析14.5个月后，PEM的发生率高达53.6%，其中轻中度占39.3%，重度达14.3%，明显高于国外报道。目前α-酮酸配合低蛋白饮食(LPD)治疗能有效延缓慢性肾脏病的进展、减少糖尿病肾病的微量白蛋白尿已逐渐为人们所公认，但它在MD患者中应用是否有必要，以及MD患者如何进行营养状态的评估，是否需要强化的营养治疗都是值得进一步探讨的问题。
MD患者的营养状态如何评估？
目前对营养状态的评价主要分为两大类，即主观性指标和客观性指标，前者主要包括主观综合性评价(SGA)、体重、标准体重、体质指数、各项人体测量指标(如皮褶厚度、上臂肌围、上臂围等)和饮食日记等。后者主要包括血清白蛋白、前白蛋白、肌酐、血清胆固醇、蛋白质相当的总氮呈现率(PNA)或蛋白分解率(PCR)等。2004年英国Hartkey GH等对163例慢性血透患者进行主观性营养调查(包括体质指数和6个月内的体重变化)，并与客观性指标(血清白蛋白)作比较，发现两者对评价营养不良的敏感性高达91%～100%，但特异性较差，仅为14%～39%，联合评价的特异性升高为55%。因此，综合性营养评估可以提高敏感性和准确性。在临床实践中，血清转铁蛋白和生物电阻抗法未被推荐为MD患者的营养评价方法。
新的营养评价指标有哪些？
除上述常用的营养指标外，各种细胞因子和生长因子都被发现与机体的营养状态有关。国外最新的报道还有脂联素(adiponectin)和ghrekin。脂联素是脂肪细胞分泌的一种多肽，其水平与饮食和体重有关。研究显示，ESRD患者血清脂联素水平明显高于正常人，与患者的脂肪量和CRP等成显著正相关。Ghrekin是一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽，体外研究发现它参与调节食欲和体重的变化。研究发现，无论血透还是腹透患者，血清Ghrekin水平均显著高于正常人，相关分析显示，MD患者血清Ghrekin水平与SGA、血清白蛋白和PNA均成显著负相关(P<0.05)。目前，国内尚未见类似的报道，两者是否能作为判断MD患者营养不良的指标，是否较其它传统的指标更敏感、更特异，是值得进一步研究的课题。
α-酮酸应用于MD患者有何益处？
目前α-酮酸在MD患者中的应用已经取得了较为肯定的结论。大组的和长达4年的研究均证实了它的有效性。1995～1997年，匈牙利对181例慢性血透患者应用α-酮酸(1片/5kg，口服)，观察1年。试验结束时，血清白蛋白>35 g/L者增加了16%，血清白蛋白<30 g/L者减少了83%(P<0.05)。2002年，匈牙利国内52个血透中心435例慢性血透患者应用α-酮酸，观察6个月，血清白蛋白从(32.3±1.6) g/L升高至(36.4±1.4) g/L，所有患者血iPTH水平均显著下降，促红素的使用量亦明显减少。2004年意大利Fasianos E等对50例慢性血透患者采用随机、对照方法给予α-酮酸治疗，并随访4年，结果显示，α-酮酸能有效治疗MD患者的轻度PEM，并对PEM的早期发生有良好的预防作用。α-酮酸改善MD患者营养状态的机理可能为：1、在体内利用尿素氮合成必需氨基酸，同时每片含钙50 mg，有利于纠正钙磷代谢紊乱。2、增加肾小管对支链氨基酸和白蛋白的重吸收，提高血浓度。α-酮酸在MD患者中的应用是有效的，能较好地改善MD患者的PEM，但目前尚缺乏与其他营养补充剂的对照研究和其对MD患者死亡率和心血管并发症影响的研究。
α-酮酸除了能有效改善MD患者的营养状态外，尚有以下治疗意义：1、减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒。2、减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。3、增加脂酶活性，改善脂代谢。4、纠正钙磷代谢紊乱，治疗继发性甲旁亢。
MD患者的强化营养治疗
MD患者的营养强化治疗是针对长时间不能依靠摄食来改善PEM的患者，主要采取增加治疗频度和给予静脉补充等。慢性血透患者可采用透析中胃肠外营养(IDPN)，腹透患者可采用氨基酸腹透液(IPAA)。1999～2002年，共有20个回顾性研究和2个前瞻性随机对照研究发现IDPN能显著增加体重和血清白蛋白。
总之，大量研究提示，纠正MD患者的PEM需在充分透析的基础上给予积极的营养治疗，包括口服α-酮酸和应用静脉营养制剂等，从而达到改善心血管并发症和降低死亡率的目的。, 百拇医药
MD患者的营养状态如何评估？
目前对营养状态的评价主要分为两大类，即主观性指标和客观性指标，前者主要包括主观综合性评价(SGA)、体重、标准体重、体质指数、各项人体测量指标(如皮褶厚度、上臂肌围、上臂围等)和饮食日记等。后者主要包括血清白蛋白、前白蛋白、肌酐、血清胆固醇、蛋白质相当的总氮呈现率(PNA)或蛋白分解率(PCR)等。2004年英国Hartkey GH等对163例慢性血透患者进行主观性营养调查(包括体质指数和6个月内的体重变化)，并与客观性指标(血清白蛋白)作比较，发现两者对评价营养不良的敏感性高达91%～100%，但特异性较差，仅为14%～39%，联合评价的特异性升高为55%。因此，综合性营养评估可以提高敏感性和准确性。在临床实践中，血清转铁蛋白和生物电阻抗法未被推荐为MD患者的营养评价方法。
新的营养评价指标有哪些？
除上述常用的营养指标外，各种细胞因子和生长因子都被发现与机体的营养状态有关。国外最新的报道还有脂联素(adiponectin)和ghrekin。脂联素是脂肪细胞分泌的一种多肽，其水平与饮食和体重有关。研究显示，ESRD患者血清脂联素水平明显高于正常人，与患者的脂肪量和CRP等成显著正相关。Ghrekin是一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽，体外研究发现它参与调节食欲和体重的变化。研究发现，无论血透还是腹透患者，血清Ghrekin水平均显著高于正常人，相关分析显示，MD患者血清Ghrekin水平与SGA、血清白蛋白和PNA均成显著负相关(P<0.05)。目前，国内尚未见类似的报道，两者是否能作为判断MD患者营养不良的指标，是否较其它传统的指标更敏感、更特异，是值得进一步研究的课题。
α-酮酸应用于MD患者有何益处？
目前α-酮酸在MD患者中的应用已经取得了较为肯定的结论。大组的和长达4年的研究均证实了它的有效性。1995～1997年，匈牙利对181例慢性血透患者应用α-酮酸(1片/5kg，口服)，观察1年。试验结束时，血清白蛋白>35 g/L者增加了16%，血清白蛋白<30 g/L者减少了83%(P<0.05)。2002年，匈牙利国内52个血透中心435例慢性血透患者应用α-酮酸，观察6个月，血清白蛋白从(32.3±1.6) g/L升高至(36.4±1.4) g/L，所有患者血iPTH水平均显著下降，促红素的使用量亦明显减少。2004年意大利Fasianos E等对50例慢性血透患者采用随机、对照方法给予α-酮酸治疗，并随访4年，结果显示，α-酮酸能有效治疗MD患者的轻度PEM，并对PEM的早期发生有良好的预防作用。α-酮酸改善MD患者营养状态的机理可能为：1、在体内利用尿素氮合成必需氨基酸，同时每片含钙50 mg，有利于纠正钙磷代谢紊乱。2、增加肾小管对支链氨基酸和白蛋白的重吸收，提高血浓度。α-酮酸在MD患者中的应用是有效的，能较好地改善MD患者的PEM，但目前尚缺乏与其他营养补充剂的对照研究和其对MD患者死亡率和心血管并发症影响的研究。
α-酮酸除了能有效改善MD患者的营养状态外，尚有以下治疗意义：1、减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒。2、减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。3、增加脂酶活性，改善脂代谢。4、纠正钙磷代谢紊乱，治疗继发性甲旁亢。
MD患者的强化营养治疗
MD患者的营养强化治疗是针对长时间不能依靠摄食来改善PEM的患者，主要采取增加治疗频度和给予静脉补充等。慢性血透患者可采用透析中胃肠外营养(IDPN)，腹透患者可采用氨基酸腹透液(IPAA)。1999～2002年，共有20个回顾性研究和2个前瞻性随机对照研究发现IDPN能显著增加体重和血清白蛋白。
总之，大量研究提示，纠正MD患者的PEM需在充分透析的基础上给予积极的营养治疗，包括口服α-酮酸和应用静脉营养制剂等，从而达到改善心血管并发症和降低死亡率的目的。, 百拇医药