继发性甲状旁腺功能亢进发病机制及治疗原则
发病机制
约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，其发病机制有多种：
1. 磷潴留 慢性肾病(CKD)2期即可发生磷潴留，4期出现高磷血症。这是慢性肾衰竭SHPT最重要的刺激因子，其机制如下：(1)磷潴留抑制1α羧化酶的活性，肾脏125(OH)2D3合成减少；(2)降低钙离子水平；(3)直接刺激甲状旁腺细胞增殖及甲状旁腺激素(PTH)的分泌。
2. 低钙血症 肾功能减退时，肾脏合成125(OH)2D3和排磷能力降低，导致低钙血症。低血钙在数秒和数分钟内可增加PTH分泌，数小时内可上调PTH基因表达，数周或数月内刺激甲状旁腺细胞分裂增殖。
3. 活性维生素D(VD)代谢异常及抵抗 从CKD 2期起，逐渐出现相对或绝对VD缺乏和抵抗。近端肾小管细胞内磷含量增高，抑制线粒体1α羧化酶，使125(OH)2D3合成减少。而尿毒症毒素(如糖基化终末产物)可减少甲状旁腺细胞合成VD受体(VDR)，抑制125(OH)2D3与VDR结合，抑制细胞核摄取125(OH)2D3-VDR复合物，并抑制该复合物与基因反应成分(VDRE)的结合，导致甲状旁腺对125(OH)2D3抵抗。
, 百拇医药
4. 骨骼对PTH抵抗 肾衰竭患者需要高浓度的PTH才能维持正常血清钙水平。骨骼对PTH抵抗主要与高磷血症、125(OH)2D3水平低、PTH受体下调、降钙素水平及尿毒症毒素有关。
5. 钙调节PTH分泌异常 血清PTH水平下降50%所需要的钙离子浓度，称为钙调定点。血清钙和血PTH水平呈“S”形曲线。尿毒症时，钙调定点右移，需要更高的钙离子浓度抑制PTH过多分泌。其机制可能与甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体下调有关。
6. 甲状旁腺自主性增生 SHPT患者甲状旁腺平均质量比正常人大20倍以上。低钙血症、磷潴留和125(OH)2D3缺乏等因素引起甲状旁腺多克隆弥漫增生；随着钙调定点右移，弥漫增生可变成结节性增生，并因基因突变形成自主性结节或癌变。
7. 其它 降钙素、代谢性酸中毒、细胞因子和生长因子均可影响PTH分泌。
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治疗原则
在疾病发展的不同阶段，以上各种因素的作用有所不同，严重阶段往往是多种因素共同作用。因此，应针对多个发病环节治疗SHPT。治疗目标是：(1) 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围：CKD 3期为(35～70)pg/mk，4期为(70～110)pg/mk，5期为(150～300)pg/mk；(2)无转移性钙化；(3)无骨骼症状；(4) 预防铝蓄积中毒。主要治疗措施包括内科治疗、超声介入治疗和手术治疗。其中，内科治疗包括三方面：
控制血磷：CKD 3期和4期患者，血磷应控制在(0.87～1.49) mmok/L；5期患者，血磷控制在(1.13～1.78) mmok/L。
保持正常血钙：校正的血清总钙浓度应维持在正常范围内，即(2.10～2.37)mmok/L，CKD5期患者尽量接近低限。
, 百拇医药
补充活性VD：当患者血浆iPTH超过CKD分期目标范围时，需补充活性VD。
1. CKD 3和4期患者的活性VD治疗：
患者血钙<2.37 mmok/L，血磷<1.49 mmok/L时，开始持续口服活性VD，治疗过程中应按下述方案调整剂量。
(1)若血浆iPTH降至目标范围以下，停用活性VD直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半，若开始为每日最小剂量，则减为隔日剂量；
(2)若血钙>2.37 mmok/L，停用活性VD直至血钙恢复至<2.37 mmok/L，之后剂量减半，若为每日最小剂量，则减为隔日剂量；
(3)若血磷>1.49 mmok/L，停用活性VD，开始使用或增加磷结合剂剂量直至血磷≤1.49 mmok/L，之后恢复先前的活性VD剂量治疗。
2. CKD5期患者的活性VD治疗
(1)骨化三醇间歇静脉注射比每日口服更有效；
(2)若血钙和或血磷超出目标范围，可使用VD类似物；
(3)腹透患者可口服骨化三醇(0.5～1.0) μg或doxercakciferok(2.5～5.0) μg， 2～3次/周，或口服骨化三醇0.25 μg/d。
总之，SHPT的发病机制复杂，治疗应针对各个发病环节，采取综合措施。根据CKD分期不同，将血磷、血钙浓度、钙磷乘积及血PTH 浓度控制在目标范围内。, 百拇医药(上海第二军医大学长征医院肾内科 梅长林 王文靖 发病机制约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能)
约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，其发病机制有多种：
1. 磷潴留 慢性肾病(CKD)2期即可发生磷潴留，4期出现高磷血症。这是慢性肾衰竭SHPT最重要的刺激因子，其机制如下：(1)磷潴留抑制1α羧化酶的活性，肾脏125(OH)2D3合成减少；(2)降低钙离子水平；(3)直接刺激甲状旁腺细胞增殖及甲状旁腺激素(PTH)的分泌。
2. 低钙血症 肾功能减退时，肾脏合成125(OH)2D3和排磷能力降低，导致低钙血症。低血钙在数秒和数分钟内可增加PTH分泌，数小时内可上调PTH基因表达，数周或数月内刺激甲状旁腺细胞分裂增殖。
3. 活性维生素D(VD)代谢异常及抵抗 从CKD 2期起，逐渐出现相对或绝对VD缺乏和抵抗。近端肾小管细胞内磷含量增高，抑制线粒体1α羧化酶，使125(OH)2D3合成减少。而尿毒症毒素(如糖基化终末产物)可减少甲状旁腺细胞合成VD受体(VDR)，抑制125(OH)2D3与VDR结合，抑制细胞核摄取125(OH)2D3-VDR复合物，并抑制该复合物与基因反应成分(VDRE)的结合，导致甲状旁腺对125(OH)2D3抵抗。
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4. 骨骼对PTH抵抗 肾衰竭患者需要高浓度的PTH才能维持正常血清钙水平。骨骼对PTH抵抗主要与高磷血症、125(OH)2D3水平低、PTH受体下调、降钙素水平及尿毒症毒素有关。
5. 钙调节PTH分泌异常 血清PTH水平下降50%所需要的钙离子浓度，称为钙调定点。血清钙和血PTH水平呈“S”形曲线。尿毒症时，钙调定点右移，需要更高的钙离子浓度抑制PTH过多分泌。其机制可能与甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体下调有关。
6. 甲状旁腺自主性增生 SHPT患者甲状旁腺平均质量比正常人大20倍以上。低钙血症、磷潴留和125(OH)2D3缺乏等因素引起甲状旁腺多克隆弥漫增生；随着钙调定点右移，弥漫增生可变成结节性增生，并因基因突变形成自主性结节或癌变。
7. 其它 降钙素、代谢性酸中毒、细胞因子和生长因子均可影响PTH分泌。
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治疗原则
在疾病发展的不同阶段，以上各种因素的作用有所不同，严重阶段往往是多种因素共同作用。因此，应针对多个发病环节治疗SHPT。治疗目标是：(1) 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围：CKD 3期为(35～70)pg/mk，4期为(70～110)pg/mk，5期为(150～300)pg/mk；(2)无转移性钙化；(3)无骨骼症状；(4) 预防铝蓄积中毒。主要治疗措施包括内科治疗、超声介入治疗和手术治疗。其中，内科治疗包括三方面：
控制血磷：CKD 3期和4期患者，血磷应控制在(0.87～1.49) mmok/L；5期患者，血磷控制在(1.13～1.78) mmok/L。
保持正常血钙：校正的血清总钙浓度应维持在正常范围内，即(2.10～2.37)mmok/L，CKD5期患者尽量接近低限。
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补充活性VD：当患者血浆iPTH超过CKD分期目标范围时，需补充活性VD。
1. CKD 3和4期患者的活性VD治疗：
患者血钙<2.37 mmok/L，血磷<1.49 mmok/L时，开始持续口服活性VD，治疗过程中应按下述方案调整剂量。
(1)若血浆iPTH降至目标范围以下，停用活性VD直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半，若开始为每日最小剂量，则减为隔日剂量；
(2)若血钙>2.37 mmok/L，停用活性VD直至血钙恢复至<2.37 mmok/L，之后剂量减半，若为每日最小剂量，则减为隔日剂量；
(3)若血磷>1.49 mmok/L，停用活性VD，开始使用或增加磷结合剂剂量直至血磷≤1.49 mmok/L，之后恢复先前的活性VD剂量治疗。
2. CKD5期患者的活性VD治疗
(1)骨化三醇间歇静脉注射比每日口服更有效；
(2)若血钙和或血磷超出目标范围，可使用VD类似物；
(3)腹透患者可口服骨化三醇(0.5～1.0) μg或doxercakciferok(2.5～5.0) μg， 2～3次/周，或口服骨化三醇0.25 μg/d。
总之，SHPT的发病机制复杂，治疗应针对各个发病环节，采取综合措施。根据CKD分期不同，将血磷、血钙浓度、钙磷乘积及血PTH 浓度控制在目标范围内。, 百拇医药(上海第二军医大学长征医院肾内科 梅长林 王文靖 发病机制约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能)