冠心病的现代治疗
随着经济的快速发展，冠心病在我国已成为危害人民生活的常见病、多发病之一，而且冠心病的发病率在逐年增高。在50年代，冠心病仅占住院患者中的6.78%，而80年代，冠心病已占26.80%，是目前造成人类死亡的主要疾病。在某些地区，冠心病在人类死因中占首位。根据2000年公布的最新世界卫生报告，全球每3个死亡者中就有1个死于该病。所以我们必须很好地认识和了解冠心病。
一、什么是冠心病？
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性脏病，又称为缺血性心脏病。是由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。一般说冠脉狭窄程度≥50%，可称冠心病。
二、冠心病的分类有哪些？
冠心病分为五种类型：
, 百拇医药
1、无症状型冠心病；
2、心绞痛型冠心病；
3、心肌梗死型冠心病；
4、缺血性心肌病型冠心病；
5、猝死型冠心病；
三、五种冠心病具体表现是什么？
四、在人群中哪几种类型常见？
1、稳定型心绞痛
是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。冠脉粥样斑块相对稳定，斑块无撕裂溃疡，出血或血栓、动脉管腔狭窄比较固定。当心脏工作负荷一时加重时，发生暂时心肌缺血，负荷解除后则胸痛消失，冠状动脉血流障碍程度轻。
, 百拇医药
诱因：
(1)劳累；
(2)情绪激动；
(3)饱餐；
(4)寒冷；
(5)疼痛刺激。
典型表现：发作性胸骨后上段或中段，心前区压迫性或闷痛、胸闷不适，可向左肩及左上臂内侧放散，达无名指或小指，持续3-5分钟，一般不超过15分钟，可伴心率快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现，消除诱因，休息或含服硝酸甘油类药物可缓解。
2、不稳定型心绞痛
该类病人冠脉病变程度较重，通常是在冠脉病变处不稳定斑块破裂的基础上，合并血栓形成所致。
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有下列类型：
(1)初发心绞痛；
(2)增重型心绞痛；
(3)梗塞后心绞痛；
(4)变异性心绞痛；
(5)卧位性心绞痛；
3、心肌梗死
是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞，被这支冠状动脉供血的心肌因丧失供血而逐渐坏死并丧失功能，90%AMI在冠脉病变处存在血栓。表现：心前区或胸骨后有剧烈难忍的胸痛，呈压榨性，有濒死感，疼痛时间>30分钟或更长，伴有大汗、面色苍白、恐惧，休息或服用硝酸甘油后症状不缓解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并发症，具有较高的死亡率。
, 百拇医药
五、怎样治疗稳定性心绞痛？
(一)一般治疗：
(1)发作时立即休息；
(2)去除诱因；
(3)调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒；
(4)调整日常生活与工作量；
(5)减轻精神负担；
(6)适当的体力活动，不致发生疼痛为度；
(7)处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；
(8)减少冠脉粥样硬化的危险因素。
, 百拇医药 (二)药物：A—阿斯匹林或抗血栓药；B—β-受体阻滞剂；C—调脂药；D—ACEI
1、硝酸酯制剂
(1)机理：NO，松驰血管平滑肌的作用；
(2)分类：①速效类：硝酸甘油；硝酸甘油口腔喷雾剂；消心痛口腔喷雾剂；
②中效类：消心痛；5—单硝异山梨醇酯；
③长效类：硝酸甘油软膏；硝酸甘油皮肤喷雾剂；硝酸甘油贴片；
5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。
(3)副反应：心悸、头痛，老年人初次含药应选择剂量小的硝酸甘油含片(0.3mg/片)，以防止发生低血压。
, http://www.100md.com (4)耐药 机理：①SH基大量硝耗；②钠潴留；③受体不敏感。
(5)避免耐药性的方法：①加用ACEI或利尿剂；②间断用药，无药应在8-12小时之间。
(6)合理使用硝酸酯类药物
①对于频发的心绞痛患者选择作用持续时间短的药物，疗效优于长效，消心痛和5-单硝酸异山梨醇优其长效制剂。
②在药物的给药时间上：
▲劳累性心绞痛，应集中白天用药，如消心痛可采用3次/d，1次/h方法，5-单硝酸异山梨醇酯可采用2次/d，但不宜采用1/12h/或1次/8h。
▲对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用消心痛1次/6 h用法，其中9Am 3pm，9 pm3A m时间点给药最佳，不易采用1次/ 4h，易耐药。
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▲对于夜间发作不频繁的患者，也可采用长短效药物相结合方法，如白天消心痛3次/ a，晚间服长效制剂。
▲ 患者仅有后半夜，凌晨发作，除消心痛1次/ 6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。
▲对于清晨起床后易出现心绞痛者起床前先含消心痛5-10mg，5分钟后起床活动。
(3)在硝酸甘油或消心痛的静点使用上应注以下方面：
一般静脉持续点滴不宜超过48 h；
若超过48小时可采用增加剂量或采用高、低浓度交替使用；
患者症状在白天，则白天给予较高剂量，夜间予低剂量或不给。
(4)对于稳定型劳累性心绞痛患者，长期服硝酸酯类药物，消心痛tia/d，1次/ 6h或5单硝酸异山梨醇酯2次/a。
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2、β—受体阻滞剂
机理：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛。
降低运动时，血液动力学的反映，使同一运动量水平上心肌氧耗，量减少使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。用量要大。
类型：美托洛尔 ( 倍他乐克)12.5 mg—50mg，2次/d；
普奈洛尔 心得安10 mg/每次10 mg，3-4次/4h。
注意：
(1)本药可与硝酸酯剂合用，有协调作用，因而剂量较小。
(2)停用本药时应逐渐减量，如突停可诱发心梗；
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(3)心功能、支气管哮喘，以及心动过缓酌情。
3、钙通道阻滞剂
机理：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。
类型：(1)异搏定缓释剂；
(2)硝苯地平，尼群地平，民莫地平，非络地平，氨氯地平；
(3)地尔硫草。
注意：(1)治疗变异性心绞痛以该类药首选；
(2)可与硝酸酯同服；
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(3)硝苯地平与β-受体阻滞剂同服，维拉帕来和地尔硫草不与β—受体阻带剂合用；
(4)停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。
4、抗血小板药物
(1)阿斯匹林：抑制环氧化酶,抑制TXA2形成，每天50-300mg；
(2)噻氯吡啶、氯吡格雪：抑制血小板表面ADP受体且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道；
(3)血小板糖化蛋白：Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，抑制血小板表面的纤维蛋白受体，是最终共同通道；
5、ACEI
机理：扩张血管，抑制肾素—血管紧张素醛固酮系统改善；心室重构及心功能，减少心绞反常。
, 百拇医药
类型与用法：
(三) 介入治疗
适应症：
(1)单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；
(2)多支冠脉病变，但病变较局限；
(3)近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧支循环者；
(4)左室功能严重减退(EF<30%者)；
(5)冠脉搭桥术后心绞痛；
(6)PTCA术后再狭窄；
(四)外科治疗
, 百拇医药
主要施行主动脉——冠状动脉旁路移植术。(CABG)
手术适应症：1、冠状动脉多支血管病变，尤其合并糖尿病的患者；
2、冠状动脉大主干病变；
3、不适合于行介入治疗的病人；
4、心肌梗死合并完壁瘤，需行室壁瘤切除的病人；
5、狭窄段的远端管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。
(五)运动段炼疗法
适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。
六、不稳定型心绞痛的处理
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目的：缓解心绞痛，降低心脏事件发生率，改善疾病预后，提高生活质量。
(1)住院卧床休息；
(2)药物治疗：①加强抗血小板聚集，抗凝冶疗；
普通肝素：通过激活抗凝血酶而发挥溶栓作用，它是间接抗栓剂，监测aPTT60-90S，疗程2-5天；低分子肝素：是由小分子的复合物组成，是个复合体，不需监测APTT；
②余用药同稳定心绞痛；
③心肌维护药物—万爽力；
④溶栓。
(3)介入治疗及CABG。
七、急性心梗的治疗
, 百拇医药
1、一般措施：卧床；吸氧；止痛；扩冠。
2、再灌注治疗：
(1)溶栓：
①机理及作用；
②指症；
③类型；
④副作用。
(2)急诊PTCA，ICS
优点：(1)有溶栓禁忌症时可使患者冠脉血管重新灌注；
(2)早期明确冠状动脉群解剖的病变部位，以利于制定更完善的方案；
(3)最大限度开通血管；
, 百拇医药
(4)改善心肌休克患者；(70-80%)—40%心源性休克患者行当按PTCA治疗优于其他治疗。；
(5)可减少危及生命的脏部急发症的发生；
(6)直接PTCA死溶栓比较可以沽少机械并发症的危险性；
3、并发症的治疗
4、强化抗血小板治疗(二联抗血小板治疗)
5、常规降脂，B、ACEI、硝酸酯类
八、冠心病的防治
包括五个层面：
1、防发病——一级预防，防患于未然；
2、防事件——保持动脉粥样硬化斑块稳定；
, 百拇医药
防止血栓形成，预防急性冠状动脉综合症等可能致残或致死病严重事件；
3、防后果——即使发生了ACS等严重事件，如何早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。
4、防复发——、二级预防，亡羊补牢，为时未晚。
5、防治心力衰竭。
(一)防发病—— 一级预防
一级预防是心血管病的源头最为重要，主要内容为：多重危险因素的控制。如吸烟、高血压、血脂正常、糖尿病、肥胖、静息生活方式。现代模式——强调对同时多种危险因素的综合控制。
综合
1、是应用相关多学科齐抓共管，协同作战；
, 百拇医药
2、是危险因素的控制个体化。
一级预防是最基本措施是改变不健康的生活方式。世界心脏基金会宣布2002年世界心脏日(9月29日)的主题是“A heart for life”生命需要健康的心脏，鼓励公众。
①增加体育活动，提倡有氧代谢运动，如走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等，推荐跳绳作为促进有氧。
②健康饮食和戒烟。
③强化降压调脂治疗。
(二)防事件
发生急性冠心病事件的基础是冠状动脉内不稳定的斑块及其破裂后引发的不同程度血栓，半数以上事件无先兆，突然发作，为降低恶性事件的发生率，坚持降血压、降血脂强化抗血栓治疗。
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(三)防后果
既使发生了急性冠心病事件，仍应努力降低或防止致残或致死的后果，积极推广使用抗血栓，静脉溶解血栓、调血脂、PTCA冠脉支架介入治疗。
(四)防复发——二级预防]
这是再发严重心血管事件的极高危人群。已有充分的证据表明ABCDE防线具有重要意义。
A——阿斯匹林 ACEI
B——β-受体阳滞剂 血压控制
C——调血脂 戒烟
D——控制血糖 控制饮食
E——锻炼和教育, 百拇医药
一、什么是冠心病？
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性脏病，又称为缺血性心脏病。是由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。一般说冠脉狭窄程度≥50%，可称冠心病。
二、冠心病的分类有哪些？
冠心病分为五种类型：
, 百拇医药
1、无症状型冠心病；
2、心绞痛型冠心病；
3、心肌梗死型冠心病；
4、缺血性心肌病型冠心病；
5、猝死型冠心病；
三、五种冠心病具体表现是什么？
四、在人群中哪几种类型常见？
1、稳定型心绞痛
是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。冠脉粥样斑块相对稳定，斑块无撕裂溃疡，出血或血栓、动脉管腔狭窄比较固定。当心脏工作负荷一时加重时，发生暂时心肌缺血，负荷解除后则胸痛消失，冠状动脉血流障碍程度轻。
, 百拇医药
诱因：
(1)劳累；
(2)情绪激动；
(3)饱餐；
(4)寒冷；
(5)疼痛刺激。
典型表现：发作性胸骨后上段或中段，心前区压迫性或闷痛、胸闷不适，可向左肩及左上臂内侧放散，达无名指或小指，持续3-5分钟，一般不超过15分钟，可伴心率快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现，消除诱因，休息或含服硝酸甘油类药物可缓解。
2、不稳定型心绞痛
该类病人冠脉病变程度较重，通常是在冠脉病变处不稳定斑块破裂的基础上，合并血栓形成所致。
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有下列类型：
(1)初发心绞痛；
(2)增重型心绞痛；
(3)梗塞后心绞痛；
(4)变异性心绞痛；
(5)卧位性心绞痛；
3、心肌梗死
是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞，被这支冠状动脉供血的心肌因丧失供血而逐渐坏死并丧失功能，90%AMI在冠脉病变处存在血栓。表现：心前区或胸骨后有剧烈难忍的胸痛，呈压榨性，有濒死感，疼痛时间>30分钟或更长，伴有大汗、面色苍白、恐惧，休息或服用硝酸甘油后症状不缓解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并发症，具有较高的死亡率。
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五、怎样治疗稳定性心绞痛？
(一)一般治疗：
(1)发作时立即休息；
(2)去除诱因；
(3)调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒；
(4)调整日常生活与工作量；
(5)减轻精神负担；
(6)适当的体力活动，不致发生疼痛为度；
(7)处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；
(8)减少冠脉粥样硬化的危险因素。
, 百拇医药 (二)药物：A—阿斯匹林或抗血栓药；B—β-受体阻滞剂；C—调脂药；D—ACEI
1、硝酸酯制剂
(1)机理：NO，松驰血管平滑肌的作用；
(2)分类：①速效类：硝酸甘油；硝酸甘油口腔喷雾剂；消心痛口腔喷雾剂；
②中效类：消心痛；5—单硝异山梨醇酯；
③长效类：硝酸甘油软膏；硝酸甘油皮肤喷雾剂；硝酸甘油贴片；
5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。
(3)副反应：心悸、头痛，老年人初次含药应选择剂量小的硝酸甘油含片(0.3mg/片)，以防止发生低血压。
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(5)避免耐药性的方法：①加用ACEI或利尿剂；②间断用药，无药应在8-12小时之间。
(6)合理使用硝酸酯类药物
①对于频发的心绞痛患者选择作用持续时间短的药物，疗效优于长效，消心痛和5-单硝酸异山梨醇优其长效制剂。
②在药物的给药时间上：
▲劳累性心绞痛，应集中白天用药，如消心痛可采用3次/d，1次/h方法，5-单硝酸异山梨醇酯可采用2次/d，但不宜采用1/12h/或1次/8h。
▲对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用消心痛1次/6 h用法，其中9Am 3pm，9 pm3A m时间点给药最佳，不易采用1次/ 4h，易耐药。
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▲对于夜间发作不频繁的患者，也可采用长短效药物相结合方法，如白天消心痛3次/ a，晚间服长效制剂。
▲ 患者仅有后半夜，凌晨发作，除消心痛1次/ 6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。
▲对于清晨起床后易出现心绞痛者起床前先含消心痛5-10mg，5分钟后起床活动。
(3)在硝酸甘油或消心痛的静点使用上应注以下方面：
一般静脉持续点滴不宜超过48 h；
若超过48小时可采用增加剂量或采用高、低浓度交替使用；
患者症状在白天，则白天给予较高剂量，夜间予低剂量或不给。
(4)对于稳定型劳累性心绞痛患者，长期服硝酸酯类药物，消心痛tia/d，1次/ 6h或5单硝酸异山梨醇酯2次/a。
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2、β—受体阻滞剂
机理：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛。
降低运动时，血液动力学的反映，使同一运动量水平上心肌氧耗，量减少使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。用量要大。
类型：美托洛尔 ( 倍他乐克)12.5 mg—50mg，2次/d；
普奈洛尔 心得安10 mg/每次10 mg，3-4次/4h。
注意：
(1)本药可与硝酸酯剂合用，有协调作用，因而剂量较小。
(2)停用本药时应逐渐减量，如突停可诱发心梗；
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(3)心功能、支气管哮喘，以及心动过缓酌情。
3、钙通道阻滞剂
机理：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。
类型：(1)异搏定缓释剂；
(2)硝苯地平，尼群地平，民莫地平，非络地平，氨氯地平；
(3)地尔硫草。
注意：(1)治疗变异性心绞痛以该类药首选；
(2)可与硝酸酯同服；
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(3)硝苯地平与β-受体阻滞剂同服，维拉帕来和地尔硫草不与β—受体阻带剂合用；
(4)停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。
4、抗血小板药物
(1)阿斯匹林：抑制环氧化酶,抑制TXA2形成，每天50-300mg；
(2)噻氯吡啶、氯吡格雪：抑制血小板表面ADP受体且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道；
(3)血小板糖化蛋白：Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，抑制血小板表面的纤维蛋白受体，是最终共同通道；
5、ACEI
机理：扩张血管，抑制肾素—血管紧张素醛固酮系统改善；心室重构及心功能，减少心绞反常。
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类型与用法：
(三) 介入治疗
适应症：
(1)单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；
(2)多支冠脉病变，但病变较局限；
(3)近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧支循环者；
(4)左室功能严重减退(EF<30%者)；
(5)冠脉搭桥术后心绞痛；
(6)PTCA术后再狭窄；
(四)外科治疗
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主要施行主动脉——冠状动脉旁路移植术。(CABG)
手术适应症：1、冠状动脉多支血管病变，尤其合并糖尿病的患者；
2、冠状动脉大主干病变；
3、不适合于行介入治疗的病人；
4、心肌梗死合并完壁瘤，需行室壁瘤切除的病人；
5、狭窄段的远端管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。
(五)运动段炼疗法
适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。
六、不稳定型心绞痛的处理
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目的：缓解心绞痛，降低心脏事件发生率，改善疾病预后，提高生活质量。
(1)住院卧床休息；
(2)药物治疗：①加强抗血小板聚集，抗凝冶疗；
普通肝素：通过激活抗凝血酶而发挥溶栓作用，它是间接抗栓剂，监测aPTT60-90S，疗程2-5天；低分子肝素：是由小分子的复合物组成，是个复合体，不需监测APTT；
②余用药同稳定心绞痛；
③心肌维护药物—万爽力；
④溶栓。
(3)介入治疗及CABG。
七、急性心梗的治疗
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1、一般措施：卧床；吸氧；止痛；扩冠。
2、再灌注治疗：
(1)溶栓：
①机理及作用；
②指症；
③类型；
④副作用。
(2)急诊PTCA，ICS
优点：(1)有溶栓禁忌症时可使患者冠脉血管重新灌注；
(2)早期明确冠状动脉群解剖的病变部位，以利于制定更完善的方案；
(3)最大限度开通血管；
, 百拇医药
(4)改善心肌休克患者；(70-80%)—40%心源性休克患者行当按PTCA治疗优于其他治疗。；
(5)可减少危及生命的脏部急发症的发生；
(6)直接PTCA死溶栓比较可以沽少机械并发症的危险性；
3、并发症的治疗
4、强化抗血小板治疗(二联抗血小板治疗)
5、常规降脂，B、ACEI、硝酸酯类
八、冠心病的防治
包括五个层面：
1、防发病——一级预防，防患于未然；
2、防事件——保持动脉粥样硬化斑块稳定；
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防止血栓形成，预防急性冠状动脉综合症等可能致残或致死病严重事件；
3、防后果——即使发生了ACS等严重事件，如何早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。
4、防复发——、二级预防，亡羊补牢，为时未晚。
5、防治心力衰竭。
(一)防发病—— 一级预防
一级预防是心血管病的源头最为重要，主要内容为：多重危险因素的控制。如吸烟、高血压、血脂正常、糖尿病、肥胖、静息生活方式。现代模式——强调对同时多种危险因素的综合控制。
综合
1、是应用相关多学科齐抓共管，协同作战；
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2、是危险因素的控制个体化。
一级预防是最基本措施是改变不健康的生活方式。世界心脏基金会宣布2002年世界心脏日(9月29日)的主题是“A heart for life”生命需要健康的心脏，鼓励公众。
①增加体育活动，提倡有氧代谢运动，如走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等，推荐跳绳作为促进有氧。
②健康饮食和戒烟。
③强化降压调脂治疗。
(二)防事件
发生急性冠心病事件的基础是冠状动脉内不稳定的斑块及其破裂后引发的不同程度血栓，半数以上事件无先兆，突然发作，为降低恶性事件的发生率，坚持降血压、降血脂强化抗血栓治疗。
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(三)防后果
既使发生了急性冠心病事件，仍应努力降低或防止致残或致死的后果，积极推广使用抗血栓，静脉溶解血栓、调血脂、PTCA冠脉支架介入治疗。
(四)防复发——二级预防]
这是再发严重心血管事件的极高危人群。已有充分的证据表明ABCDE防线具有重要意义。
A——阿斯匹林 ACEI
B——β-受体阳滞剂 血压控制
C——调血脂 戒烟
D——控制血糖 控制饮食
E——锻炼和教育, 百拇医药