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《伤寒论》方药解析 抵当汤与抵当丸
http://www.100md.com 2004年9月2日 《中国中医药报》 第2205期
     (一)抵当汤

    [原文]

    太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹常硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)

    水蛭熬 虻虫各三十个,去翘足,熬

    桃仁二十个,去皮尖 大黄三两,酒洗

    上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下更服。

    [提要]

    蓄血重证的证治。

    [阐论]

    本条与106条桃核承气汤证的成因基本相同。条文末仲景以自注句“所以然者,以太阳随经,瘀热在里”,重申了这一成因。太阳病六七日,为表邪入里之期,如果表证仍在,其脉当浮。今脉见微而沉,说明病邪已由表传里。表邪入里,常形成结胸,但本证反不成结胸,而其人发狂,出现打人毁物,躁乱不安,乱说乱动,不避亲疏等表现,同时又见少腹硬满,这说明太阳邪热未陷于胸,而是随经入腑,深入下焦,与血搏结形成太阳蓄血证。热与血结,蓄积于下,所结较重,故见少腹硬满。硬者,坚硬也,触按可知;满者,胀满也,自觉而知。故临床上表现为:①患者自觉少腹胀满、拘急,甚则疼痛;②医者切诊感到少腹硬,甚者有形有物。“以热在下焦”说明病因是热与血结,病位在于下焦。病在血分,与膀胱气化无关,故小便不见异常改变。“下血乃愈”突出了本证的治则,本证血热互结,瘀结较甚,或素有下焦蓄血。此瘀血蓄结在下,只有用攻瘀破血之峻剂,才能攻坚逐实,所谓“血实者宜决之”,“在下者,引而竭之”之意。故宜抵当汤逐血破瘀。
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    抵当汤由大黄、桃仁、水蛭、虻虫四药组成。前二者是植物药,后二者是虫类药,此方集活血药之大成,故为破血逐瘀之峻剂,非一般活血剂所能比拟。汤中的水蛭、虻虫为虫类药,水蛭咸苦且平,入血分,破血逐瘀,虻虫苦而微寒,破血逐瘀,效近水蛭,而性尤峻猛。两药相配,直入血络,行血破瘀,药力峻猛,有单刀直入之势;桃仁、大黄为植物药,桃仁活血化瘀;大黄泻热导瘀。四药合用,其行血破瘀之力最强,瘀血得下,诸证方愈。

    使用本方注意以下二点。①若一服,瘀血不下,可更服之。②应用本方,当中病即止,不可服用时间过长。同时体弱、年迈、孕妇当慎用或禁服。

    关于蓄血的部位,106条曰“热结膀胱”;本条曰“热在下焦”,对此医家见解不一,有曰在膀胱者;有曰在肠者,或小肠、或大肠、或回肠;亦有曰在少腹者等等,孰者为是?笔者之见,据病情分析来看,蓄血的部位,当视为包括膀胱在内的少腹部位,此皆属下焦。

    本方的古今应用
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    1.古代应用

    (1)《金匮要略》:本方亦治男子膀胱满急,而有瘀血者。

    (2)《眼科锦囊》:抵当汤治腹中有块,或妇人眼疾因血行不利者,及跌扑损伤眼。

    (3)《伤寒大白》:血蓄下焦,沉结牢实,直至小腹硬满,不得不用本方。

    (4)《血证论》:治实热经闭,小腹结痛,大便黑色。亦治瘕瘕、跌打折伤。

    (5)《类聚方广义》:堕扑折伤瘀血凝滞者,心腹胀满,便不通者,经闭少腹硬满,或眼目赤肿、疼痛、不能瞻视者,经水闭滞,腹底有瘕,腹皮见青筋者,皆宜此方。若不能煮服者,为丸以温酒送下,亦佳。

    2.现代临床应用

    抵当汤临床主要应用于瘀血证。症瘕积聚、月经不调或闭经,以及晚期血吸虫病、结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、肺结核、跌打损伤。
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    (二)抵当丸

    [原文]

    伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,常下之,不可余药,宜抵当丸。(126)

    水蛭二十个,熬 虻虫二十个,去翅足,熬

    桃仁二十五个,去皮尖 大黄三两

    上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时当下血,若不下者更服。

    [提要]

    论述蓄血证的缓治法,并指出蓄血与蓄水的鉴别。

    [阐论]

    “伤寒有热,少腹满”,若为蓄水所致,小便当不利。今小便反利者,知非蓄水,而是蓄血,治当攻下瘀血。本证仅见“少腹满”,未见少腹硬,也未见如狂或发狂,说明热与瘀都较轻。因其热势不如桃核承气汤证之甚,瘀势也不如抵当汤证之重,故用抵当丸缓攻为宜。
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    瘀热与血结于下焦,应重视腹部症状,桃核承气汤证是以少腹急结为特点;抵当汤证则以少腹硬满为特点;抵当丸证则以少腹满不硬为特点,各具特色。

    抵当丸药物组成与抵当汤完全相同,但本方水蛭、虻虫的剂量减少三分之一,桃仁加五个,且改汤为丸,以取峻药缓攻之义。

    本方煎服注意事项:①水煮丸法:将四味药捣分四丸,每次煮一丸。药虽峻烈,每次只进四分之一药量,而成峻药缓攻之计。此证势较汤证为缓,不可不攻,又不可峻攻,故治须缓图,故取丸剂药性缓,其攻下瘀血之力和缓,药力绵长,消磨瘀滞而缓缓收功,临床上可以据病选用煮丸药法,可以取得较好的疗效。此外,尚有一层深意,因药虽成丸,但不离汤煮,因而兼有丸者缓之,汤者荡之两种意义。故方有执曰:“其取欲缓不缓,不荡而荡之意欤”。此乃仲景破血逐瘀法则的妙用。②“不可余药”:注家解释有二:一种说法为不可用其他药,如浅田栗园曰:“不可余药,示其须必用也。余药即他药”。喻嘉言曰:“变汤为丸煮,而连滓服之”。③晬时下血:药后二十四小时当有瘀血排下,若血不下者,则可再服。

    据条文所述,蓄水是水与邪结,气化失职,病在膀胱气分。证见发热恶寒汗出,烦渴或渴欲饮水,水入即吐,小便不利,必苦里急或少腹满,脉浮数;蓄血是血热互结,病在下焦血分,证见兼有表证或无表证,如狂、发狂,小便自利,少腹急结,小腹硬满,脉沉涩或沉结。两者的鉴别要点主要在于小便利与不利。后世医家亦多按此区别两证。然而从实践来看,蓄血证有小便自利者,亦有小便不利者。以小便利否鉴别蓄血与蓄水尚不够全面。吴又可曾指出“小便不利亦有蓄血者,非小便自利为蓄血也”。此种见解可供临床参考。蓄血证有小便自利与小便不利的不同表现,从实践来看,似与蓄血的病位有一定关系。如蓄血在少腹、血室、肠道者,小便多自利;蓄血影响了膀胱正常功能,小便也有不利的表现。因此应灵活看待。, 百拇医药(聂惠民)