小柴胡汤原义考析
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民间中医
指导：刘英锋(江西中医学院 南昌330006)
原载于《江西中医药》2003年7月第7期
研究仲景小柴胡汤全部条文，会看到它具有以下特点：适用范围广(太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、瘥后劳复、呕吐哕下利病、妇人产后病、妇人杂病等)，使用时间跨度长(四五日、五六日、七八日、十日以去、十余日、十三日不等)，或然证最多(达七个)。在伤寒论中有关本方及化裁方的记载，所占的篇幅，比较其他方剂，都要大得多。因为它的应用很广，加减变化复杂，疗效确凿，后世临床家使用颇多，然究竟小柴胡汤本意如何？仲景如何圆机活法，灵活运用使其至微？这也许正是笔者欲“考其源起”的初衷。
仲景之书为载医道书。医之良者，引例推类，可谓无穷之应用。然道非无源，仲景“勤求古训”、自述撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪要录》并评脉辨证。“博采众方”，晋·皇甫谧《甲乙》载有：仲景论广伊尹汤液，用之多验。1900年敦煌遗书《辅行决脏腑用药法要》(下简称《辅行决》)载录《汤液经法》方56首。许多学者认为皇甫谧所述《汤液》即为《汉书·艺文志》所载《汤液经法》(本合方365首)，并将此方与传世本《伤寒论》、《金匮要略》进行比较，发现仲景方与《辅行决》方接近雷同者达20余首。即仲景“博采众方”至少有一部分来源于《汤液经法》之方，并删去有道家特色的方名。这一点在《辅行决》中有明确记载：
, 百拇医药
“外感天行经方之治，有二旦六神(道家名，即大小阳旦，大小阴旦，青龙，白虎，朱雀，玄武，大小勾陈汤)等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之……今亦录而识之。”
“大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心下烦满，胸胁支痛，往来寒热者方。
柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草(炙)二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升(洗)。
上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，缓缓煎之，取得三升。温服一升，日三服。”
“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神旺之剂也。张机撰《伤寒论》僻道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”
, 百拇医药
由上述节文，我们至少可以得到如下启示：
(l)小柴胡汤原方(大阴旦汤去芍药)在仲景以前民间道家或经方家中已有使用。
(2)大阴旦汤(小柴胡汤加芍药)在当时为治疗外感时病某一类病症主方。这一点由“外感天行经方之治，有二旦六神等汤”可以明见。也就是说，治疗外感邪气，是大阴旦汤(也是小柴胡汤)的本意。
(3)大阴旦汤为“扶阴”之方，以柴胡为主。
大阴旦汤在仲景之前为治疗外感时邪主方之一。但究竟治疗何种外感时邪？为什么在《辅行决》中有，“大阴旦汤为扶阴之方，以柴胡为主”？对其“扶阴”当如何理解？这些问题对我们理解仲景后来活用小柴胡汤至关重要。
在《汤液经法》中虽然并未记载大阴旦汤之舌、脉，但证、治、剂、量乃至服药、煎药方法非常明了。即治疗外感时邪见咽干，头目眩晕，喜呕，食不下，心烦，往来寒热为主证者。其“重上火，缓缓煎之”更是仲景后来小柴胡汤“再煎”的原型。至于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。可以说基本上是大阴旦汤主证的语言加工(对于本条的七个或然症及伤寒五六日中风语属仲景六经辨证至精至微之处，另当别论)。
, 百拇医药
大阴旦汤使用柴胡八两，的确以柴胡为主。笔者认为：理解原方主证外，更主要的是理解“扶阴”的含义以便更准确地理解大阴旦汤乃至小柴胡汤的原义。第一，阴旦汤与阳旦汤相对。考《辅行决》在治疗天行时病中共有三阳旦、二阴旦汤。其中小阳旦汤治天行时病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者(即《伤寒论》桂枝汤)，为治天行时病第一方。另外尚有小阴旦汤、大阳旦汤(即《金匮要略》黄芪建中汤加人参)，其次才是大阴旦汤。可见在仲景前，天行时病是按发展阶段和病机而分阴阳的，前期正气未衰，尤其是津液未衰，用“升阳之方”外散邪气即可；天行时病后期，正气已衰，邪气稽留，津液不布，用阳旦汤(桂枝汤类)发汗已不合时宜，此时余邪结于体内尚有发热之势，邪非人身本有之物，必有正邪分争之机，故天行时病气阴衰少、邪气未除或邪气郁结、化火伤津是使用大阴旦汤的本意所在。第二，“扶阴之方”当与《伤寒论》三阴相鉴别。《汤液经法》中有：朱雀者(《伤寒论》黄连阿胶汤类)，清滋之方，以鸡子黄为主。即大阴旦汤属于天行时病特定阶段的“扶阴”之方，其邪气结于内，化火伤阴为主，气津亏为辅，邪气去，则气阴自复，与黄连阿胶汤类以清滋为主，病机主要在阴亏不同。如《伤寒论》230条：阳明病，胁下硬满，不大便，易呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。此条明示：小柴胡汤是以祛邪为本，祛邪方式是以汗出达邪。当然这种汗出与小阳旦汤(桂枝汤)遍身微汗不同，而所得疗效：“上焦得通，津液得下，胃气因和”正是邪去正安的表现。所以小柴胡汤此条文反能印证大阴旦汤“扶阴”正是通过调和阴阳表里寒热虚实乃至三焦腑等以达到祛邪而气阴自复的目的，而不是真正意义上的“扶阴”。小柴胡汤也本义自明。第三，从病因病机进一步反证“扶阴”。由《伤寒论》“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”；“产后郁冒，其脉微弱，呕不能食……所以产妇喜汗出者，亡阴血弱，阳气独盛……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”上两条表明气血津亏是内因，较大阴旦汤“扶阴”更具体。其病机的阶段性也更明显，大阴旦汤仅有轻重之分：轻者气阴势衰，邪气稽留；重者邪气郁结，化火伤津。而在六经辨证中小柴胡汤基本有四个病理阶段：①邪气未结，气津浅伤(多见太阳病)。②邪结偏甚，火显津伤(多见少阳病)。③余邪未平，气津久伤(多见瘥后劳复)。④邪气伏结，气津暗伤(多见杂病)。充分体现了仲景“和无定体，药多加减”的活用特点，其中小柴胡汤证的脉细弦、脉弦、脉沉紧、脉微弱四种脉象也佐证了其病机的层次性。
, 百拇医药
(4)大阴旦汤暗含治疗杂病之理。
大阴旦汤本义为祛时邪和气津之方，病机为天行时病气阴势衰，邪气稽留；或邪气郁结，化火伤阴阶段；此时寒热虚实随体质各有偏差，病情极复杂，病程长短不一，表邪深入，多损脏腑气机，使表证不清，杂病又现，因此大阴旦汤暗含治疗杂病之理。其组成八味药物中，除“祛邪气”为主外，又能调脏腑诸病，治疗内伤杂病(见《本经》)。这也许正是仲景活用小柴胡汤治疗杂病以及后世被广泛用于治疗杂病的原因。
参考文献
[1]张仲景.伤寒论[M].上海：上海人民出版社，1976
[2]郭霭春.金匮要略校注语译[M].北京：中国中医药出版社，1998
[3]王淑民.敦煌石窟秘藏医方[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998
[4][清]顾观光辑，杨鹏举校注.神农本草经校注[M].北京：学苑出 版社，1998
[5]丛春雨.敦煌中医药精萃发微[M].北京：中医古籍出版社，1998
, 百拇医药(胡正刚)
原载于《江西中医药》2003年7月第7期
研究仲景小柴胡汤全部条文，会看到它具有以下特点：适用范围广(太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、瘥后劳复、呕吐哕下利病、妇人产后病、妇人杂病等)，使用时间跨度长(四五日、五六日、七八日、十日以去、十余日、十三日不等)，或然证最多(达七个)。在伤寒论中有关本方及化裁方的记载，所占的篇幅，比较其他方剂，都要大得多。因为它的应用很广，加减变化复杂，疗效确凿，后世临床家使用颇多，然究竟小柴胡汤本意如何？仲景如何圆机活法，灵活运用使其至微？这也许正是笔者欲“考其源起”的初衷。
仲景之书为载医道书。医之良者，引例推类，可谓无穷之应用。然道非无源，仲景“勤求古训”、自述撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪要录》并评脉辨证。“博采众方”，晋·皇甫谧《甲乙》载有：仲景论广伊尹汤液，用之多验。1900年敦煌遗书《辅行决脏腑用药法要》(下简称《辅行决》)载录《汤液经法》方56首。许多学者认为皇甫谧所述《汤液》即为《汉书·艺文志》所载《汤液经法》(本合方365首)，并将此方与传世本《伤寒论》、《金匮要略》进行比较，发现仲景方与《辅行决》方接近雷同者达20余首。即仲景“博采众方”至少有一部分来源于《汤液经法》之方，并删去有道家特色的方名。这一点在《辅行决》中有明确记载：
, 百拇医药
“外感天行经方之治，有二旦六神(道家名，即大小阳旦，大小阴旦，青龙，白虎，朱雀，玄武，大小勾陈汤)等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之……今亦录而识之。”
“大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心下烦满，胸胁支痛，往来寒热者方。
柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草(炙)二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升(洗)。
上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，缓缓煎之，取得三升。温服一升，日三服。”
“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神旺之剂也。张机撰《伤寒论》僻道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”
, 百拇医药
由上述节文，我们至少可以得到如下启示：
(l)小柴胡汤原方(大阴旦汤去芍药)在仲景以前民间道家或经方家中已有使用。
(2)大阴旦汤(小柴胡汤加芍药)在当时为治疗外感时病某一类病症主方。这一点由“外感天行经方之治，有二旦六神等汤”可以明见。也就是说，治疗外感邪气，是大阴旦汤(也是小柴胡汤)的本意。
(3)大阴旦汤为“扶阴”之方，以柴胡为主。
大阴旦汤在仲景之前为治疗外感时邪主方之一。但究竟治疗何种外感时邪？为什么在《辅行决》中有，“大阴旦汤为扶阴之方，以柴胡为主”？对其“扶阴”当如何理解？这些问题对我们理解仲景后来活用小柴胡汤至关重要。
在《汤液经法》中虽然并未记载大阴旦汤之舌、脉，但证、治、剂、量乃至服药、煎药方法非常明了。即治疗外感时邪见咽干，头目眩晕，喜呕，食不下，心烦，往来寒热为主证者。其“重上火，缓缓煎之”更是仲景后来小柴胡汤“再煎”的原型。至于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。可以说基本上是大阴旦汤主证的语言加工(对于本条的七个或然症及伤寒五六日中风语属仲景六经辨证至精至微之处，另当别论)。
, 百拇医药
大阴旦汤使用柴胡八两，的确以柴胡为主。笔者认为：理解原方主证外，更主要的是理解“扶阴”的含义以便更准确地理解大阴旦汤乃至小柴胡汤的原义。第一，阴旦汤与阳旦汤相对。考《辅行决》在治疗天行时病中共有三阳旦、二阴旦汤。其中小阳旦汤治天行时病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者(即《伤寒论》桂枝汤)，为治天行时病第一方。另外尚有小阴旦汤、大阳旦汤(即《金匮要略》黄芪建中汤加人参)，其次才是大阴旦汤。可见在仲景前，天行时病是按发展阶段和病机而分阴阳的，前期正气未衰，尤其是津液未衰，用“升阳之方”外散邪气即可；天行时病后期，正气已衰，邪气稽留，津液不布，用阳旦汤(桂枝汤类)发汗已不合时宜，此时余邪结于体内尚有发热之势，邪非人身本有之物，必有正邪分争之机，故天行时病气阴衰少、邪气未除或邪气郁结、化火伤津是使用大阴旦汤的本意所在。第二，“扶阴之方”当与《伤寒论》三阴相鉴别。《汤液经法》中有：朱雀者(《伤寒论》黄连阿胶汤类)，清滋之方，以鸡子黄为主。即大阴旦汤属于天行时病特定阶段的“扶阴”之方，其邪气结于内，化火伤阴为主，气津亏为辅，邪气去，则气阴自复，与黄连阿胶汤类以清滋为主，病机主要在阴亏不同。如《伤寒论》230条：阳明病，胁下硬满，不大便，易呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。此条明示：小柴胡汤是以祛邪为本，祛邪方式是以汗出达邪。当然这种汗出与小阳旦汤(桂枝汤)遍身微汗不同，而所得疗效：“上焦得通，津液得下，胃气因和”正是邪去正安的表现。所以小柴胡汤此条文反能印证大阴旦汤“扶阴”正是通过调和阴阳表里寒热虚实乃至三焦腑等以达到祛邪而气阴自复的目的，而不是真正意义上的“扶阴”。小柴胡汤也本义自明。第三，从病因病机进一步反证“扶阴”。由《伤寒论》“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”；“产后郁冒，其脉微弱，呕不能食……所以产妇喜汗出者，亡阴血弱，阳气独盛……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”上两条表明气血津亏是内因，较大阴旦汤“扶阴”更具体。其病机的阶段性也更明显，大阴旦汤仅有轻重之分：轻者气阴势衰，邪气稽留；重者邪气郁结，化火伤津。而在六经辨证中小柴胡汤基本有四个病理阶段：①邪气未结，气津浅伤(多见太阳病)。②邪结偏甚，火显津伤(多见少阳病)。③余邪未平，气津久伤(多见瘥后劳复)。④邪气伏结，气津暗伤(多见杂病)。充分体现了仲景“和无定体，药多加减”的活用特点，其中小柴胡汤证的脉细弦、脉弦、脉沉紧、脉微弱四种脉象也佐证了其病机的层次性。
, 百拇医药
(4)大阴旦汤暗含治疗杂病之理。
大阴旦汤本义为祛时邪和气津之方，病机为天行时病气阴势衰，邪气稽留；或邪气郁结，化火伤阴阶段；此时寒热虚实随体质各有偏差，病情极复杂，病程长短不一，表邪深入，多损脏腑气机，使表证不清，杂病又现，因此大阴旦汤暗含治疗杂病之理。其组成八味药物中，除“祛邪气”为主外，又能调脏腑诸病，治疗内伤杂病(见《本经》)。这也许正是仲景活用小柴胡汤治疗杂病以及后世被广泛用于治疗杂病的原因。
参考文献
[1]张仲景.伤寒论[M].上海：上海人民出版社，1976
[2]郭霭春.金匮要略校注语译[M].北京：中国中医药出版社，1998
[3]王淑民.敦煌石窟秘藏医方[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998
[4][清]顾观光辑，杨鹏举校注.神农本草经校注[M].北京：学苑出 版社，1998
[5]丛春雨.敦煌中医药精萃发微[M].北京：中医古籍出版社，1998
, 百拇医药(胡正刚)