分子吸附再循环系统治疗多器官功能障碍的临床研究
罗红涛 郭利民 刘全妹 吴敏 白红莲 罗月华 张沛华 罗钻弟 王敏敏
【摘要】 目的 评价分子吸附再循环系统(MARS)对各种原因导致的多器官功能障碍患者的临床治疗效果。方法对61例因各种原因导致的多器官功能障碍患者进行了198次6~24 h的MARS治疗。用序惯性脏器衰竭评分(SOFA)方法、生化指标及炎症细胞因子水平等评价疗效。结果 用MARS治疗后可使患者一氧化氮、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2、6、8及脂多糖结合蛋白水平均明显下降，同时大量水溶性和非水溶性毒素被明显清除，患者血流动力学、肝性脑病及呼吸、心、肾功能等临床症状明显改善，总体SOFA评分明显下降，总体预后改善(25例痊愈出院，其中6例成功接受肝移植，总体生存率41.0%)。结论 MARS可安全有效地用于各种原因导致的多器官功能障碍患者，有效清除一氧化氮和炎症细胞因子，改善临床预后。
关键词: 分子吸附再循环系统； 多器官功能障碍综合征； 全身炎症反应综合征； 一氧化氮；炎症细胞因子
, 百拇医药
Therapeutic application of molecular adsorbent recirculation system in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome patients
LUO Hong-tao, GUO Li-min, LIU Quan-mei, WU Min, BAI Hong-lian, LUO Yue-hua, ZHANG Pei-hua, LUO Zuan-di, WANG Min-min.
Department of Infectious Diseases, the First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, Guangdong, China
【Abstract】 ObJective To assess the effectiveness of molecular adsorbent recirculation system (MARS) to remove nitric oxide(NO) and cytokines in multiple organ dysfunction syndrome(MODS) in patients with severe liver failure. Methods Single MARS treatment were performed for 198 times with duration ranging from 6 to 24 hours on 61 MODS patients (42M/19F). The efficacy was evaluated by sequential organ failure assessment, biochemical parameters and the levels of pro-inflammatory cytokines. Results The MARS therapy resulted in a significant removal of NO and certain cytokines such as tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-2(IL-2), IL-6, IL-8, and lipopolysaccharide-binding protein(LBP), together with marked reduction of other non-water soluble albumin bound toxins and water soluble toxins. These were associated with an improvement of the patients' clinical conditions, including deranged hemodynamics, respiratory function, cardiovascular and renal functions, hepatic encephalopathy, thus resulting in a marked decrease of sequential organ failure assessment(SOFA) score and improved outcome. Twenty-five patients were able to be discharged from the hospital, and successful liver transplantation could be performed in 6 patients. The overall survival rate of 61 patients was 41.0%. Conclusion MARS could be used for the treatment of MODS patients associated with elevated levels of NO and cytokines with satisfactory results.
, 百拇医药
Key words: molecular adsorbent recirculation system； multiple organ dysfunction syndrome；systemic inflammatory response syndrome； nitric oxide； inflammatory cytokine
目前，严重感染、创伤、休克等危重症引发的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)被认为是ICU中除冠心病事件外最常见的死因，已证明MODS是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)连续发展过程中的最严重阶段，它的病理生理变化涉及体内多个器官和组织( 1，2)。分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculation system,MARS)是一种新型血液净化技术，可同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，它的支持治疗机制除了能替代复杂的肝脏代谢功能以外，尚有助于逆转导致死亡的MODS，有报道它成功地应用于危重肝衰竭MODS患者的治疗( 3-5)。我院与北京地坛医院联合应用MARS人工肝对61例各种原因导致的MODS患者进行了198次治疗，以连续序惯性脏器衰竭评分(SOFA)标准观察临床MODS病情变化(6)，并检测治疗前后炎性介质及部分血清细胞因子水平的变化，旨在评价MARS对各种原因导致MODS的治疗作用和机制。
, http://www.100md.com
1 资料和方法
1.1 研究对象：61例患者系2001年5月-2004年2月入院治疗者，其中男42例，女19例；年龄17~80岁，平均51岁。原发病：重型肝炎30例，败血症8例，严重肺部感染6例，化脓性胆管炎5例，急性胰腺炎4例，产后感染3例，严重烧伤2例，外伤2例，严重急性呼吸综合征(SARS)1例。MODS诊断参照文献( 7)方法。患者均为2个或2个以上器官或系统功能障碍者，其中肝功能严重损害61例次，肝性脑病36例次，肾功能衰竭和肝肾综合征58例次，心功能衰竭31例次，呼吸衰竭29例次，弥散性血管内凝血(DIC)12例次，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)15例次，脑水肿13例次，29例需要机械通气支持。
1.2 治疗方法：所有患者均在治疗前签署知情同意协议，两院采用统一的研究治疗方案，根据病情采取常规的标准治疗方法，在病因、对症、脏器支持等综合治疗基础上加用MARS支持治疗。MARS治疗方法：MARS人工肝为德国生产，恒温室内治疗。股静脉单针双腔导管引血，肝素抗凝。治疗中采用质量分数为20%的人白蛋白600 ml透析液，流速保持与血流速度一致，标准透析液流量500 ml/min，治疗4 h后根据血流动力学情况血流速调整为120～200 ml/min。以生理盐水300 ml/2 h冲洗动静脉管路，并把冲进体内的液体以超滤方法脱出体外，适当予静脉补钾。一般患者治疗时间6~8 h，有心、肾功能衰竭及脑水肿者连续治疗24 h。
, 百拇医药
1.3 评价指标与检测：
患者均接受标准ICU监护，观察生命体征，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度(SaO2)；血流动力学指标，如动脉压、中心静脉压；以及意识和尿量变化。每次治疗前后进行临床病情SOFA评分，并检测血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(ChE)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)、血肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血气分析、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-2、IL-6、IL-8)和内毒素脂多糖结合蛋白(LBP)水平。NO采用硝酸酶还原法检测(晶美生物工程有限公司试剂盒)；TNF-α、IL-2、、IL-6等细胞因子应用美国BD公司生产FACSCalibur流式细胞仪系统进行分析(Cytokine CBAⅡ试剂盒)；IL-8含量采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测(美国Bilsource公司试剂)；LBP采用晶美生物工程有限公司试剂盒。
, 百拇医药
1.4 统计学分析：
采用SPSS 10.0统计学分析软件。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，各项指标均采用配对t检验(paired t-test)进行治疗前后自身比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
61例患者共进行198次治疗，每例平均3.2次(1~9次)。所有患者均能正常完成治疗，无明显不良反应。
2.1 MARS治疗对临床状况的影响(表1)：31例心功能不全患者治疗后心率(HR)明显减低，平均动脉压(MAP)明显增高。19例低血压患者治疗初始需微量泵入多巴胺维持血压，治疗中血管活性药物逐渐减量至全部撤除，血压保持正常，治疗结束后血压可进一步改善。29例呼吸衰竭患者治疗后动脉氧分压(PaO2)和SaO2均明显改善；15例合并ARDS者经46次MARS治疗，通气模式由呼气末正压通气(PEEP)转为辅助通气，吸氧浓度(FiO2)逐渐调低，氧合指数(PaO2/FiO2)逐渐改善，X线胸片亦提示两肺渗出明显减轻或消失，其中1例SARS患者经4次MARS治疗顺利脱机直至最终康复。54例无尿或少尿肾功能衰竭和肝肾综合征患者尿量明显增加。28例肝性脑病患者级别降低，合并脑水肿者球结膜水肿明显减退。12例DIC治疗后凝血功能明显改善。所有这些临床症状的改善使总体MODS的SOFA评分明显下降，显示MODS得到有效改善。
, http://www.100md.com
2.2 MARS治疗对血液生化指标的影响(表2)：MARS治疗后TBIL和DBIL明显降低，TBA和D-二聚体也显著下降，ChE明显升高，TP、Alb、PTA和INR无明显变化。在伴高氨血症的肝性脑病患者，MARS可使血氨水平明显降低。在肝肾综合征和肾功能衰竭患者，MARS可显著降低Cr水平。
2.3 MARS治疗前后细胞因子变化(表3)：MARS治疗可显著降低血清NO、TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8以及LBP水平。
2.4 临床转归：本组MODS患者中27例死亡，25例痊愈出院(6例顺利接受肝移植)，9例最后放弃治疗，治愈率达41.0%。
3 讨 论
SIRS的基本病理变化是机体内促炎-抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应( 1)。经过多年的研究，人们已知LBP是SIRS的触发剂，其后有多种细胞因子参与SIRS的最初启动，其中TNF-α起核心作用，它可诱发IL-1、IL-6、IL-8以及继发性炎症介质的产生，并由此进一步激发炎症连锁反应( 8)；炎症启动后激发机体产生众多继发性炎症介质，加重SIRS的瀑布效应，这种持续高水平的细胞因子造成全身多脏器损伤，引起低血压、肺损伤、脑水肿等，进一步发展为MODS( 9)。有效地阻止早期SIRS是控制病情恶性发展的关键环节之一，故应及时阻断细胞因子和炎症介质的瀑布效应，在临床综合治疗基础上加用有效的血液净化治疗可部分清除细胞因子，对改善SIRS和MODS大有益处(10)。MARS是基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析处理，中、小分子水溶性毒素能跨膜弥散，膜上白蛋白的游离位点与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素，蛋白结合毒素被膜吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋白透析液中的白蛋白重新配位结合而被转运。白蛋白透析液先经低通量透析透析器，按照普通透析原理清除水溶性毒素，然后再经活性碳罐和阴离子树脂罐，吸附清除蛋白结合毒素，净化后白蛋白透析液又重复下一个循环。因此MARS可以全面清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，大量临床试验已证实其对肝衰竭的良好疗效以及对多脏器功能的保护作用( 4,11)。MODS肝衰竭时毒素和代谢产物的大量积聚，是引起肝性脑病、脑水肿、肾功能衰竭和导致死亡的最重要的独立因素(4)。本组结果显示，MARS对以TBIL、DBIL、TBA等蛋白结合毒素以及NH3、Cr等水溶性毒素均有强大的清除能力，其中尤以对TBA的清除率最高。清除胆红素和胆汁酸盐可减轻高浓度毒素所致的肝肾损害；此外，MARS尚能清除色氨酸、中短链脂肪酸、芳香族氨基酸等本研究中未测定的诱致肝性脑病物质，这些均有助于改善器官功能(4)。本组心功能衰竭患者经MARS治疗后，MAP上升，需用血管活性药物维持循环的低血压恢复正常。Schemidt等(12)证实，MARS治疗可明显改善体、脑循环和脑血流灌注，降低颅内压、缓解脑水肿。推测这一作用可能与MARS治疗能显著降低MODS患者血浆中NO水平有关。Awad等( 13)在动物实验中证实，MARS较传统血液滤过更能有效地清除TNF-α和IL-6。本组资料显示，MARS能显著降低患者TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8和LBP水平。同时，MARS治疗可提高危重肝衰竭合并低氧血症患者的SaO2和PaO2，改善氧合功能，缓解ARDS患者的肺损伤，并为脱机提供了条件；特别是1例严重的SARS患者，在病情最危急的时刻，由于MARS治疗而逆转了病情，最后痊愈出院( 14)。这些与MARS清除细胞因子、阻断SIRS造成的器官损伤有关；而改善氧合状态、提高器官氧供对防治MODS亦具有积极意义。
, http://www.100md.com
参考文献
1 景炳文.多器官功能障碍综合征(J).中国急救医学,1997,17:54.
2 盛志勇.努力提高脓毒症的认识水平(J).中国危重病急救医学，2003，15：131.
3 张军，陶立坚，宁建平，等.高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征患者肿瘤坏死因子及其受体的影响(J).中国危重病急救医学，2004，16：81-84.
4 Mitzner S R,Stange J,Klammt S,et al.Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbents recirculating system for critically ill patients with liver failure(J).J Am Soc Nephrol,2001,12(Suppl 17):S75-S82.
, http://www.100md.com
5 Jalan R,Williams R.Acute-on-chronic liver failure:patho physiological basis of therapeutic options(J).Blood Pruif,2002,20:252-261.
6 Vincent J L,Moreno R,Takala J S,et al.The SOFA score to describe organ dysfunction/failure(J).Intensive Care Med，1996，22:707-710.
7 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准( J).中国危重病急救医学，1995，7：346-347.
8 Rangel-Frausto M S,Pittet D,Costigan M,et al.The natural history of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS):a prospective study( J).JAMA,1995，273:117-123.
, http://www.100md.com
9 Simpson K J. Cytokines, for better or worse(J) Eur J Gastroenterol Hepatol,1999,11:957-966.
10 Hirasawa H,Sugai T,Ohtake Y,et al.Blood purification for prevention and treatment of multiple organ failure(J).World J Surg，1996，20:482-486.
11 Hirasawa H,Sugai T,Oda S,et al.Efficacy and limitation of apheresis therapy in critical care(J).Ther Apher，1999，3:4-7.
12 Schemidt L E,Sorensen V R,Svendsen L B,et al.Hemodynamic changes during a single treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute-on-chronic liver(J).Liver Transpl,2001,7:1034-1039.
, 百拇医药
13 Awad S S,Sawada S,Soldes O S,et al.Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin dialysate hemodiafiltration system(J) ASAIO J,1999,45:47-49.
14 Luo Hongtao,Wu Min,Wang Minmin.Case report of the first severe acute respiratory syndrome patient in China:successful application of extracorporeal liver support MARS therapy in multiorgan failure possibly induced by severe acute respiratory syndrome(J).Artificial Organs,2003,27:845-854.
作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院(罗红涛，刘全妹，吴敏，白红莲，罗月华，张沛华，罗钻弟)；100011 北京地坛医院ICU人工肝治疗中心(郭利民)；德国罗斯托克大学血液净化研究中心(王敏敏)
作者简介：罗红涛(1957-)，女(汉族)，广东省人，副主任医师，从事重型肝炎综合治疗、人工肝支持治疗的研究。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 评价分子吸附再循环系统(MARS)对各种原因导致的多器官功能障碍患者的临床治疗效果。方法对61例因各种原因导致的多器官功能障碍患者进行了198次6~24 h的MARS治疗。用序惯性脏器衰竭评分(SOFA)方法、生化指标及炎症细胞因子水平等评价疗效。结果 用MARS治疗后可使患者一氧化氮、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2、6、8及脂多糖结合蛋白水平均明显下降，同时大量水溶性和非水溶性毒素被明显清除，患者血流动力学、肝性脑病及呼吸、心、肾功能等临床症状明显改善，总体SOFA评分明显下降，总体预后改善(25例痊愈出院，其中6例成功接受肝移植，总体生存率41.0%)。结论 MARS可安全有效地用于各种原因导致的多器官功能障碍患者，有效清除一氧化氮和炎症细胞因子，改善临床预后。
关键词: 分子吸附再循环系统； 多器官功能障碍综合征； 全身炎症反应综合征； 一氧化氮；炎症细胞因子
, 百拇医药
Therapeutic application of molecular adsorbent recirculation system in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome patients
LUO Hong-tao, GUO Li-min, LIU Quan-mei, WU Min, BAI Hong-lian, LUO Yue-hua, ZHANG Pei-hua, LUO Zuan-di, WANG Min-min.
Department of Infectious Diseases, the First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, Guangdong, China
【Abstract】 ObJective To assess the effectiveness of molecular adsorbent recirculation system (MARS) to remove nitric oxide(NO) and cytokines in multiple organ dysfunction syndrome(MODS) in patients with severe liver failure. Methods Single MARS treatment were performed for 198 times with duration ranging from 6 to 24 hours on 61 MODS patients (42M/19F). The efficacy was evaluated by sequential organ failure assessment, biochemical parameters and the levels of pro-inflammatory cytokines. Results The MARS therapy resulted in a significant removal of NO and certain cytokines such as tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-2(IL-2), IL-6, IL-8, and lipopolysaccharide-binding protein(LBP), together with marked reduction of other non-water soluble albumin bound toxins and water soluble toxins. These were associated with an improvement of the patients' clinical conditions, including deranged hemodynamics, respiratory function, cardiovascular and renal functions, hepatic encephalopathy, thus resulting in a marked decrease of sequential organ failure assessment(SOFA) score and improved outcome. Twenty-five patients were able to be discharged from the hospital, and successful liver transplantation could be performed in 6 patients. The overall survival rate of 61 patients was 41.0%. Conclusion MARS could be used for the treatment of MODS patients associated with elevated levels of NO and cytokines with satisfactory results.
, 百拇医药
Key words: molecular adsorbent recirculation system； multiple organ dysfunction syndrome；systemic inflammatory response syndrome； nitric oxide； inflammatory cytokine
目前，严重感染、创伤、休克等危重症引发的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)被认为是ICU中除冠心病事件外最常见的死因，已证明MODS是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)连续发展过程中的最严重阶段，它的病理生理变化涉及体内多个器官和组织( 1，2)。分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculation system,MARS)是一种新型血液净化技术，可同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，它的支持治疗机制除了能替代复杂的肝脏代谢功能以外，尚有助于逆转导致死亡的MODS，有报道它成功地应用于危重肝衰竭MODS患者的治疗( 3-5)。我院与北京地坛医院联合应用MARS人工肝对61例各种原因导致的MODS患者进行了198次治疗，以连续序惯性脏器衰竭评分(SOFA)标准观察临床MODS病情变化(6)，并检测治疗前后炎性介质及部分血清细胞因子水平的变化，旨在评价MARS对各种原因导致MODS的治疗作用和机制。
, http://www.100md.com
1 资料和方法
1.1 研究对象：61例患者系2001年5月-2004年2月入院治疗者，其中男42例，女19例；年龄17~80岁，平均51岁。原发病：重型肝炎30例，败血症8例，严重肺部感染6例，化脓性胆管炎5例，急性胰腺炎4例，产后感染3例，严重烧伤2例，外伤2例，严重急性呼吸综合征(SARS)1例。MODS诊断参照文献( 7)方法。患者均为2个或2个以上器官或系统功能障碍者，其中肝功能严重损害61例次，肝性脑病36例次，肾功能衰竭和肝肾综合征58例次，心功能衰竭31例次，呼吸衰竭29例次，弥散性血管内凝血(DIC)12例次，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)15例次，脑水肿13例次，29例需要机械通气支持。
1.2 治疗方法：所有患者均在治疗前签署知情同意协议，两院采用统一的研究治疗方案，根据病情采取常规的标准治疗方法，在病因、对症、脏器支持等综合治疗基础上加用MARS支持治疗。MARS治疗方法：MARS人工肝为德国生产，恒温室内治疗。股静脉单针双腔导管引血，肝素抗凝。治疗中采用质量分数为20%的人白蛋白600 ml透析液，流速保持与血流速度一致，标准透析液流量500 ml/min，治疗4 h后根据血流动力学情况血流速调整为120～200 ml/min。以生理盐水300 ml/2 h冲洗动静脉管路，并把冲进体内的液体以超滤方法脱出体外，适当予静脉补钾。一般患者治疗时间6~8 h，有心、肾功能衰竭及脑水肿者连续治疗24 h。
, 百拇医药
1.3 评价指标与检测：
患者均接受标准ICU监护，观察生命体征，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度(SaO2)；血流动力学指标，如动脉压、中心静脉压；以及意识和尿量变化。每次治疗前后进行临床病情SOFA评分，并检测血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(ChE)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)、血肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血气分析、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-2、IL-6、IL-8)和内毒素脂多糖结合蛋白(LBP)水平。NO采用硝酸酶还原法检测(晶美生物工程有限公司试剂盒)；TNF-α、IL-2、、IL-6等细胞因子应用美国BD公司生产FACSCalibur流式细胞仪系统进行分析(Cytokine CBAⅡ试剂盒)；IL-8含量采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测(美国Bilsource公司试剂)；LBP采用晶美生物工程有限公司试剂盒。
, 百拇医药
1.4 统计学分析：
采用SPSS 10.0统计学分析软件。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，各项指标均采用配对t检验(paired t-test)进行治疗前后自身比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
61例患者共进行198次治疗，每例平均3.2次(1~9次)。所有患者均能正常完成治疗，无明显不良反应。
2.1 MARS治疗对临床状况的影响(表1)：31例心功能不全患者治疗后心率(HR)明显减低，平均动脉压(MAP)明显增高。19例低血压患者治疗初始需微量泵入多巴胺维持血压，治疗中血管活性药物逐渐减量至全部撤除，血压保持正常，治疗结束后血压可进一步改善。29例呼吸衰竭患者治疗后动脉氧分压(PaO2)和SaO2均明显改善；15例合并ARDS者经46次MARS治疗，通气模式由呼气末正压通气(PEEP)转为辅助通气，吸氧浓度(FiO2)逐渐调低，氧合指数(PaO2/FiO2)逐渐改善，X线胸片亦提示两肺渗出明显减轻或消失，其中1例SARS患者经4次MARS治疗顺利脱机直至最终康复。54例无尿或少尿肾功能衰竭和肝肾综合征患者尿量明显增加。28例肝性脑病患者级别降低，合并脑水肿者球结膜水肿明显减退。12例DIC治疗后凝血功能明显改善。所有这些临床症状的改善使总体MODS的SOFA评分明显下降，显示MODS得到有效改善。
, http://www.100md.com
2.2 MARS治疗对血液生化指标的影响(表2)：MARS治疗后TBIL和DBIL明显降低，TBA和D-二聚体也显著下降，ChE明显升高，TP、Alb、PTA和INR无明显变化。在伴高氨血症的肝性脑病患者，MARS可使血氨水平明显降低。在肝肾综合征和肾功能衰竭患者，MARS可显著降低Cr水平。
2.3 MARS治疗前后细胞因子变化(表3)：MARS治疗可显著降低血清NO、TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8以及LBP水平。
2.4 临床转归：本组MODS患者中27例死亡，25例痊愈出院(6例顺利接受肝移植)，9例最后放弃治疗，治愈率达41.0%。
3 讨 论
SIRS的基本病理变化是机体内促炎-抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应( 1)。经过多年的研究，人们已知LBP是SIRS的触发剂，其后有多种细胞因子参与SIRS的最初启动，其中TNF-α起核心作用，它可诱发IL-1、IL-6、IL-8以及继发性炎症介质的产生，并由此进一步激发炎症连锁反应( 8)；炎症启动后激发机体产生众多继发性炎症介质，加重SIRS的瀑布效应，这种持续高水平的细胞因子造成全身多脏器损伤，引起低血压、肺损伤、脑水肿等，进一步发展为MODS( 9)。有效地阻止早期SIRS是控制病情恶性发展的关键环节之一，故应及时阻断细胞因子和炎症介质的瀑布效应，在临床综合治疗基础上加用有效的血液净化治疗可部分清除细胞因子，对改善SIRS和MODS大有益处(10)。MARS是基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析处理，中、小分子水溶性毒素能跨膜弥散，膜上白蛋白的游离位点与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素，蛋白结合毒素被膜吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋白透析液中的白蛋白重新配位结合而被转运。白蛋白透析液先经低通量透析透析器，按照普通透析原理清除水溶性毒素，然后再经活性碳罐和阴离子树脂罐，吸附清除蛋白结合毒素，净化后白蛋白透析液又重复下一个循环。因此MARS可以全面清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，大量临床试验已证实其对肝衰竭的良好疗效以及对多脏器功能的保护作用( 4,11)。MODS肝衰竭时毒素和代谢产物的大量积聚，是引起肝性脑病、脑水肿、肾功能衰竭和导致死亡的最重要的独立因素(4)。本组结果显示，MARS对以TBIL、DBIL、TBA等蛋白结合毒素以及NH3、Cr等水溶性毒素均有强大的清除能力，其中尤以对TBA的清除率最高。清除胆红素和胆汁酸盐可减轻高浓度毒素所致的肝肾损害；此外，MARS尚能清除色氨酸、中短链脂肪酸、芳香族氨基酸等本研究中未测定的诱致肝性脑病物质，这些均有助于改善器官功能(4)。本组心功能衰竭患者经MARS治疗后，MAP上升，需用血管活性药物维持循环的低血压恢复正常。Schemidt等(12)证实，MARS治疗可明显改善体、脑循环和脑血流灌注，降低颅内压、缓解脑水肿。推测这一作用可能与MARS治疗能显著降低MODS患者血浆中NO水平有关。Awad等( 13)在动物实验中证实，MARS较传统血液滤过更能有效地清除TNF-α和IL-6。本组资料显示，MARS能显著降低患者TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8和LBP水平。同时，MARS治疗可提高危重肝衰竭合并低氧血症患者的SaO2和PaO2，改善氧合功能，缓解ARDS患者的肺损伤，并为脱机提供了条件；特别是1例严重的SARS患者，在病情最危急的时刻，由于MARS治疗而逆转了病情，最后痊愈出院( 14)。这些与MARS清除细胞因子、阻断SIRS造成的器官损伤有关；而改善氧合状态、提高器官氧供对防治MODS亦具有积极意义。
, http://www.100md.com
参考文献
1 景炳文.多器官功能障碍综合征(J).中国急救医学,1997,17:54.
2 盛志勇.努力提高脓毒症的认识水平(J).中国危重病急救医学，2003，15：131.
3 张军，陶立坚，宁建平，等.高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征患者肿瘤坏死因子及其受体的影响(J).中国危重病急救医学，2004，16：81-84.
4 Mitzner S R,Stange J,Klammt S,et al.Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbents recirculating system for critically ill patients with liver failure(J).J Am Soc Nephrol,2001,12(Suppl 17):S75-S82.
, http://www.100md.com
5 Jalan R,Williams R.Acute-on-chronic liver failure:patho physiological basis of therapeutic options(J).Blood Pruif,2002,20:252-261.
6 Vincent J L,Moreno R,Takala J S,et al.The SOFA score to describe organ dysfunction/failure(J).Intensive Care Med，1996，22:707-710.
7 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准( J).中国危重病急救医学，1995，7：346-347.
8 Rangel-Frausto M S,Pittet D,Costigan M,et al.The natural history of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS):a prospective study( J).JAMA,1995，273:117-123.
, http://www.100md.com
9 Simpson K J. Cytokines, for better or worse(J) Eur J Gastroenterol Hepatol,1999,11:957-966.
10 Hirasawa H,Sugai T,Ohtake Y,et al.Blood purification for prevention and treatment of multiple organ failure(J).World J Surg，1996，20:482-486.
11 Hirasawa H,Sugai T,Oda S,et al.Efficacy and limitation of apheresis therapy in critical care(J).Ther Apher，1999，3:4-7.
12 Schemidt L E,Sorensen V R,Svendsen L B,et al.Hemodynamic changes during a single treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute-on-chronic liver(J).Liver Transpl,2001,7:1034-1039.
, 百拇医药
13 Awad S S,Sawada S,Soldes O S,et al.Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin dialysate hemodiafiltration system(J) ASAIO J,1999,45:47-49.
14 Luo Hongtao,Wu Min,Wang Minmin.Case report of the first severe acute respiratory syndrome patient in China:successful application of extracorporeal liver support MARS therapy in multiorgan failure possibly induced by severe acute respiratory syndrome(J).Artificial Organs,2003,27:845-854.
作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院(罗红涛，刘全妹，吴敏，白红莲，罗月华，张沛华，罗钻弟)；100011 北京地坛医院ICU人工肝治疗中心(郭利民)；德国罗斯托克大学血液净化研究中心(王敏敏)
作者简介：罗红涛(1957-)，女(汉族)，广东省人，副主任医师，从事重型肝炎综合治疗、人工肝支持治疗的研究。, http://www.100md.com