急诊中对肺血栓栓塞症的诊断及误诊病例分析
刘双 朱小玲 周奕 张京岚 徐晓峰 李志忠
【摘要】 目的 探讨急诊肺血栓栓塞症(PTE)的鉴别诊断问题，以提高PTE的正确诊断率。方法 对安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000年1月-2003年8月底收治的PTE病例进行分析。对将PTE诊断为肺炎、心脏病、脑供血不足的病例和其他疾病误诊为PTE的病例进行举例分析。结果外院将PTE误诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供血不足或神经系统疾患3例。肺或纵隔肿瘤被疑似为PTE 4例，细菌性肺炎疑似为PTE 2例，支气管扩张症被误诊为PTE 1例。结论 PTE的鉴别诊断至关重要，应引起高度重视，特别是急诊一线的医务人员更应掌握PTE的基本诊断方法，减少误诊和漏诊。
关键词: 肺栓塞； 鉴别； 诊断
Analysis of diagnosis and misdiagnosis of pulmonary thromboembolism in emergency
, 百拇医药
LIU Shuang, ZHU Xiao-ling, ZHOU Yi, ZHANG Jing-lan, XU Xiao-feng, LI Zhi-zhong. Anzhen Hospital, Capital University of Medical Science, BeiJing 100029, China
【Abstract】 ObJective To investigate the differential diagnosis of pulmonary thromboembolism in emergency in order to increase the correct diagnosis rate of pulmonary thromboembolism. Methods The data of patients who were diagnosed pulmonary thromboembolism in Emergency Intensive Care Center of Anzhen Hospital from January 2000 to the end of August 2003 were analyzed. Patients were divided into two groups. One group of patients with pulmonary thromboembolism were diagnosed pneumonia, heart disease and cerebrovascular disease. The other group of patients were not pulmonary thromboembolism and were misdiagnosed. Results Five patients with pulmonary thromboembolism were diagnosed pneumonia, 7 and 3 patients were diagnosed heart disease and cerebrovascular disease, respectively. In the other group, 4 patients with lung or mediastinal tumors, 2 with pneumonia and 1 with bronchiectasis were diagnosed pulmonary thromboembolism. Conclusion It is essential to correctly diagnose pulmonary thromboembolism, especially emergency physicians should master diagnosis method of pulmonary thromboembolism and reduce the rate missed of diagnosis.
, 百拇医药
Key words: pulmonary thromboembolism; differentiation； diagnosis
尽管近年来对肺血栓栓塞症(PTE)的认识有了很大提高，但是在不少医院仍存在误诊、漏诊情况，特别是患者在急诊过程中，往往以胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血及头晕或晕厥为主诉时，除应考虑肺炎、冠心病和脑供血不足等疾病外，还应想到PTE的诊断。为了重视对PTE的鉴别诊断，现对我院抢救中心近3年来的病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：2000年1月-2003年8月30日我院抢救中心临床诊断PTE 76例，PTE的诊断依据中华医学会呼吸病学会制订的PTE指南(1)。
1.2 PTE误诊为其他疾病：在外院首诊诊断为细菌性肺炎、肺部感染者5例，心脏病7例，脑供血不足3例；其中男8例，女7例；年龄19~81岁，平均(39.4±18.2)岁。
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部分病例举例见表1。
1.3 其他疾病疑似为PTE：肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支气管扩张症1例；其中男4例，女3例；年龄21~56岁，平均(36.0±21.9)岁。部分特殊病例见表2。
2 结 果
2.1 PTE被诊断为其他疾病
典型病例举例：PTE被误诊为晕厥，先天性心脏病(先心病) ？癫痫病例？1.患者男性，21岁，于2003年8月14日出现右下肢疼痛，呈持续性，伴行走困难，当地医院诊断为关节炎并配拐杖辅助行走。8月27日患者在上班途中突然晕厥，被送至医院后因症状缓解而给予对症药物治疗。在其返家途中再次晕厥，此后共出现5次，无咳嗽、咳血丝痰。X线胸片报告大致正常(图1)；心电图(ECG)提示V1~V5导联T波倒置；超声心动图(UCG)提示右心扩大，肺动脉高压。初步诊断为晕厥待查：先心病？癫痫？给予参脉注射液2 d。患者出现胸闷，呼吸困难，血象略升高；颅脑CT未发现异常；脑电图正常；胸部增强CT示：肺主动脉骑跨血栓，左肺动脉完全堵塞，右下肺动脉阻塞(图2)。9月9日转我院后行放射性核素发射计算机体层摄影(ECT)，如图3示13个肺段灌注缺损。
, 百拇医药
图1 例1患者X线胸片Figure 1 X-ray chest of No.1 patient
体格检查：血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体温37.5 ℃,脉搏48次/min，呼吸22次/min,体质量115 kg。口唇轻度紫绀,双肺未闻及湿性口罗音,心率48次/min,律齐。动脉血气：pH 7.522，二氧化碳分压(PaCO2)33.7 mm Hg，氧分压(PaO2)85.0 mm Hg，血氧饱和度(SaO2)0 90，血小板计数126×109/L,白细胞10.1×109/L，淋巴细胞0.163，中性粒细胞0.688。
治疗：入院后给予鼻导管吸氧(5 L/min),重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)100 mg溶栓治疗；肝素1 000 U/h，3 d后改用低分子肝素0.8 ml(80 mg)，每12 h皮下注射1次；因肝功能异常7 d后加用华法林6 mg/d；两药重叠使用4 d。病情明显缓解，复查放射性核素仍有6个肺段灌注稀疏。继续抗凝治疗，9月19日和9月28日复查显示肺灌注完全恢复正常。见图4和图5。
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2.2 其他疾病被疑似为PTE典型病例举例：纵隔肿瘤与PTE的鉴别。
病例2.患者男性，45岁。因胸闷3个月，于2000年1月20日入院。患者自诉平日体健，近3个月来感疲乏无力、胸闷，活动后胸闷、气短加剧，偶有咳嗽，无痰，不咯血。入院查体：体温36.5 ℃,脉搏82次/min,呼吸18次/min,血压120/80 mm Hg。意识清楚,精神好,双肺未闻及干、湿性口罗音,呼吸音减低；心率82次/min,律齐,无杂音；腹软无压痛,余正常；血白细胞 8.4×10.9/L，中性粒细胞0.688,淋巴细胞0.288，血小板计数156×10.9/L；X线胸片示：左侧肺血管纹理普遍变细、稀疏，左侧肺野透过度增强，左肺门结构紊乱，右侧肺门结构及肺纹理分布、粗细未见异常，左侧膈面抬高，胃底至左肺膈面距离增宽，双侧肋膈角变钝(图6)。印象：左侧肺动脉血流受阻性病变，双侧胸腔积液，不排除左侧肺底积液。胸部CT见左肺动脉管腔无造影剂充盈，右肺动脉干近中段及肺主动脉远段管腔狭窄，管壁不规则(图7)。ECG呈Ⅰ导S波，Ⅲ导Q波和T波倒置(SⅠQⅢTⅢ)改变；UCG提示少量心包积液，右心大，肺动脉高压。临床诊断：PTE。磁共振成像(MRI)及肺动脉造影提示纵隔内有软组织影，与肺动脉关系密切(图8，图9)。于2000年2月4日行开胸探查术，术中见灰白色肿物在后纵隔并侵犯心包、腔静脉和肺动脉。术后病理诊断:神经内分泌癌。
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3 讨 论
PTE是一种常见的心肺血管疾病,病死率高达20%~30%,正确的诊断和及时有效的治疗可使其病死率减至2%~8%(2)。PTE的鉴别诊断至关重要。综合医院面临的突出问题是,在当前以及今后一段时间内如何正确认识和诊断PTE，特别是急诊科、心内科、呼吸科和神经科医生，应引起高度重视。
3.1 鉴别诊断：对以胸闷、胸痛为主的患者，对其进行鉴别诊断十分重要。其中之一就是应详细询问下肢深静脉血栓史，据报道70%的PTE血栓来源是下肢，这是重要的条件(3)。在排除了肺炎、心脏病、脑血管病等疾病所导致的胸闷、胸痛、晕厥的同时，应考虑PTE的诊断。应当注意的是，尽管目前国内外已经有了PTE的确诊或疑似诊断的指南，而且研究也相当活跃，但一些医院对于PTE的诊断仍存在误诊和漏诊。本组患者中15例PTE的病例最初首诊时被诊断为肺炎、冠心病和脑血管病等，而且从首诊到确诊时间为4~33 d，延误了患者的及时治疗，导致患者出现肺动脉高压、肺心病。肺动脉压升高、右心衰竭及肺缺血可使肺微血管通透性增加，出现肺水肿、肺组织坏死、出血、肺泡表面活性物质丧失，进而肺内出现右向左分流，PaO2下降，而浅快的呼吸造成PaCO2下降(4)。
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3.2 发生误诊的原因
3.2.1 医护人员不认识PTE。患者在患病过程中都曾在不同的医院反复就诊，有的因咯血、血象高被诊为普通肺炎。
3.2.2 患者病史不典型、临床表现不具有特异性，因而给诊断带来一定困难。
3.2.3 该病患者的患病年龄跨度很大。我院PTE患病年龄为4～86岁，有些年轻患者的主诉容易被忽视。举例中提到的21岁男性，有典型的下肢深静脉血栓症状半个月，1 d内又连续晕厥5次，而且在脑电图和CT结果阴性而UCG提示肺动脉高压和右心扩大时，仍被该院医生们认为是先心病或癫痫。直到半个月后才被确诊。确诊后医生说，没想到这么年轻也得PTE。但应想到该患者肥胖(115 kg)，不喜欢活动，长期坐在办公室工作，喜欢长时间玩电脑，这些都是下肢深静脉血栓的易患因素。
3.2.4 应当指出，对于有基础疾病的患者，特别是危重病和手术后的患者，诊断起来应慎重。我院有急性心肌梗死及术后肺水肿的病例，也有既往患慢性支气管炎、结核后支气管扩张症等病例被疑似为PTE，经过在严密监护下排查，终于除外PTE。
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3.2.5 对于临床已疑似PTE的病例，不能盲目溶栓，应仔细观察和询问患者的病史、实验室检查，阅读影像学资料。举例的患者中有4例被当地医院诊断为PTE欲溶栓的患者，最终证实是肺癌、纵隔肿瘤和肺动脉肉瘤等。
3.2.6 值得注意的是，少数医院由于对PTE的足够重视，也出现了对PTE的过度诊断问题，即患者出现了呼吸困难、低氧血症，甚至肺部X线胸片已出现问题，仅仅依靠某项实验室检查，如血气分析或D-二聚体增高，就盲目下结论认为是PTE。据报道，D-二聚体阳性对于PTE的诊断无特异性，而阴性对于除外急性PTE具有临床意义(5)。总之，在临床实践中应重视PTE的鉴别诊断，跳出PTE具有“典型症状”的概念，提高诊断意识，避免误诊、漏诊，减少致残率和病死率。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(J).中华结核和呼吸杂志，2001，5:259.
, http://www.100md.com
2 Thompson B T.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis.In:Hurford W E,ed.
Critical care handbook of the Massachusetts General Hospital(M).
3 rd.Philadelphia,P A:Lippincott Williams & Wilkins,2000.245.
3 Anand S S,Wells P S,Hunt D,et al.Does this patient have deep vein thrombosis(J) JAMA,1998,279:1094.
4 耿毓汕，崔华雷，王家泰.大鼠肺栓塞-再灌注模型的制备(J).中国危重病急救医学，2004，16：111.5 Quinn D A,Fogel R B,Smith C D,et al.D-Dimers in the diagnosis of pulmonary embolism(J).Am J Respir Crit Care Med,1999,159:1445-1449.
作者单位：100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心肺血管医疗抢救中心
作者简介：刘双(1959-)，女(汉族)，北京市人，硕士研究生导师，副教授，主任医师，中华医学会北京分会呼吸系病学术委员会委员，2002年5-11月在美国匹兹堡大学医学中心作访问学者，主要从事急诊重症监护和呼吸专业的工作。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨急诊肺血栓栓塞症(PTE)的鉴别诊断问题，以提高PTE的正确诊断率。方法 对安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000年1月-2003年8月底收治的PTE病例进行分析。对将PTE诊断为肺炎、心脏病、脑供血不足的病例和其他疾病误诊为PTE的病例进行举例分析。结果外院将PTE误诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供血不足或神经系统疾患3例。肺或纵隔肿瘤被疑似为PTE 4例，细菌性肺炎疑似为PTE 2例，支气管扩张症被误诊为PTE 1例。结论 PTE的鉴别诊断至关重要，应引起高度重视，特别是急诊一线的医务人员更应掌握PTE的基本诊断方法，减少误诊和漏诊。
关键词: 肺栓塞； 鉴别； 诊断
Analysis of diagnosis and misdiagnosis of pulmonary thromboembolism in emergency
, 百拇医药
LIU Shuang, ZHU Xiao-ling, ZHOU Yi, ZHANG Jing-lan, XU Xiao-feng, LI Zhi-zhong. Anzhen Hospital, Capital University of Medical Science, BeiJing 100029, China
【Abstract】 ObJective To investigate the differential diagnosis of pulmonary thromboembolism in emergency in order to increase the correct diagnosis rate of pulmonary thromboembolism. Methods The data of patients who were diagnosed pulmonary thromboembolism in Emergency Intensive Care Center of Anzhen Hospital from January 2000 to the end of August 2003 were analyzed. Patients were divided into two groups. One group of patients with pulmonary thromboembolism were diagnosed pneumonia, heart disease and cerebrovascular disease. The other group of patients were not pulmonary thromboembolism and were misdiagnosed. Results Five patients with pulmonary thromboembolism were diagnosed pneumonia, 7 and 3 patients were diagnosed heart disease and cerebrovascular disease, respectively. In the other group, 4 patients with lung or mediastinal tumors, 2 with pneumonia and 1 with bronchiectasis were diagnosed pulmonary thromboembolism. Conclusion It is essential to correctly diagnose pulmonary thromboembolism, especially emergency physicians should master diagnosis method of pulmonary thromboembolism and reduce the rate missed of diagnosis.
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Key words: pulmonary thromboembolism; differentiation； diagnosis
尽管近年来对肺血栓栓塞症(PTE)的认识有了很大提高，但是在不少医院仍存在误诊、漏诊情况，特别是患者在急诊过程中，往往以胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血及头晕或晕厥为主诉时，除应考虑肺炎、冠心病和脑供血不足等疾病外，还应想到PTE的诊断。为了重视对PTE的鉴别诊断，现对我院抢救中心近3年来的病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：2000年1月-2003年8月30日我院抢救中心临床诊断PTE 76例，PTE的诊断依据中华医学会呼吸病学会制订的PTE指南(1)。
1.2 PTE误诊为其他疾病：在外院首诊诊断为细菌性肺炎、肺部感染者5例，心脏病7例，脑供血不足3例；其中男8例，女7例；年龄19~81岁，平均(39.4±18.2)岁。
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部分病例举例见表1。
1.3 其他疾病疑似为PTE：肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支气管扩张症1例；其中男4例，女3例；年龄21~56岁，平均(36.0±21.9)岁。部分特殊病例见表2。
2 结 果
2.1 PTE被诊断为其他疾病
典型病例举例：PTE被误诊为晕厥，先天性心脏病(先心病) ？癫痫病例？1.患者男性，21岁，于2003年8月14日出现右下肢疼痛，呈持续性，伴行走困难，当地医院诊断为关节炎并配拐杖辅助行走。8月27日患者在上班途中突然晕厥，被送至医院后因症状缓解而给予对症药物治疗。在其返家途中再次晕厥，此后共出现5次，无咳嗽、咳血丝痰。X线胸片报告大致正常(图1)；心电图(ECG)提示V1~V5导联T波倒置；超声心动图(UCG)提示右心扩大，肺动脉高压。初步诊断为晕厥待查：先心病？癫痫？给予参脉注射液2 d。患者出现胸闷，呼吸困难，血象略升高；颅脑CT未发现异常；脑电图正常；胸部增强CT示：肺主动脉骑跨血栓，左肺动脉完全堵塞，右下肺动脉阻塞(图2)。9月9日转我院后行放射性核素发射计算机体层摄影(ECT)，如图3示13个肺段灌注缺损。
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图1 例1患者X线胸片Figure 1 X-ray chest of No.1 patient
体格检查：血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体温37.5 ℃,脉搏48次/min，呼吸22次/min,体质量115 kg。口唇轻度紫绀,双肺未闻及湿性口罗音,心率48次/min,律齐。动脉血气：pH 7.522，二氧化碳分压(PaCO2)33.7 mm Hg，氧分压(PaO2)85.0 mm Hg，血氧饱和度(SaO2)0 90，血小板计数126×109/L,白细胞10.1×109/L，淋巴细胞0.163，中性粒细胞0.688。
治疗：入院后给予鼻导管吸氧(5 L/min),重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)100 mg溶栓治疗；肝素1 000 U/h，3 d后改用低分子肝素0.8 ml(80 mg)，每12 h皮下注射1次；因肝功能异常7 d后加用华法林6 mg/d；两药重叠使用4 d。病情明显缓解，复查放射性核素仍有6个肺段灌注稀疏。继续抗凝治疗，9月19日和9月28日复查显示肺灌注完全恢复正常。见图4和图5。
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2.2 其他疾病被疑似为PTE典型病例举例：纵隔肿瘤与PTE的鉴别。
病例2.患者男性，45岁。因胸闷3个月，于2000年1月20日入院。患者自诉平日体健，近3个月来感疲乏无力、胸闷，活动后胸闷、气短加剧，偶有咳嗽，无痰，不咯血。入院查体：体温36.5 ℃,脉搏82次/min,呼吸18次/min,血压120/80 mm Hg。意识清楚,精神好,双肺未闻及干、湿性口罗音,呼吸音减低；心率82次/min,律齐,无杂音；腹软无压痛,余正常；血白细胞 8.4×10.9/L，中性粒细胞0.688,淋巴细胞0.288，血小板计数156×10.9/L；X线胸片示：左侧肺血管纹理普遍变细、稀疏，左侧肺野透过度增强，左肺门结构紊乱，右侧肺门结构及肺纹理分布、粗细未见异常，左侧膈面抬高，胃底至左肺膈面距离增宽，双侧肋膈角变钝(图6)。印象：左侧肺动脉血流受阻性病变，双侧胸腔积液，不排除左侧肺底积液。胸部CT见左肺动脉管腔无造影剂充盈，右肺动脉干近中段及肺主动脉远段管腔狭窄，管壁不规则(图7)。ECG呈Ⅰ导S波，Ⅲ导Q波和T波倒置(SⅠQⅢTⅢ)改变；UCG提示少量心包积液，右心大，肺动脉高压。临床诊断：PTE。磁共振成像(MRI)及肺动脉造影提示纵隔内有软组织影，与肺动脉关系密切(图8，图9)。于2000年2月4日行开胸探查术，术中见灰白色肿物在后纵隔并侵犯心包、腔静脉和肺动脉。术后病理诊断:神经内分泌癌。
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3 讨 论
PTE是一种常见的心肺血管疾病,病死率高达20%~30%,正确的诊断和及时有效的治疗可使其病死率减至2%~8%(2)。PTE的鉴别诊断至关重要。综合医院面临的突出问题是,在当前以及今后一段时间内如何正确认识和诊断PTE，特别是急诊科、心内科、呼吸科和神经科医生，应引起高度重视。
3.1 鉴别诊断：对以胸闷、胸痛为主的患者，对其进行鉴别诊断十分重要。其中之一就是应详细询问下肢深静脉血栓史，据报道70%的PTE血栓来源是下肢，这是重要的条件(3)。在排除了肺炎、心脏病、脑血管病等疾病所导致的胸闷、胸痛、晕厥的同时，应考虑PTE的诊断。应当注意的是，尽管目前国内外已经有了PTE的确诊或疑似诊断的指南，而且研究也相当活跃，但一些医院对于PTE的诊断仍存在误诊和漏诊。本组患者中15例PTE的病例最初首诊时被诊断为肺炎、冠心病和脑血管病等，而且从首诊到确诊时间为4~33 d，延误了患者的及时治疗，导致患者出现肺动脉高压、肺心病。肺动脉压升高、右心衰竭及肺缺血可使肺微血管通透性增加，出现肺水肿、肺组织坏死、出血、肺泡表面活性物质丧失，进而肺内出现右向左分流，PaO2下降，而浅快的呼吸造成PaCO2下降(4)。
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3.2 发生误诊的原因
3.2.1 医护人员不认识PTE。患者在患病过程中都曾在不同的医院反复就诊，有的因咯血、血象高被诊为普通肺炎。
3.2.2 患者病史不典型、临床表现不具有特异性，因而给诊断带来一定困难。
3.2.3 该病患者的患病年龄跨度很大。我院PTE患病年龄为4～86岁，有些年轻患者的主诉容易被忽视。举例中提到的21岁男性，有典型的下肢深静脉血栓症状半个月，1 d内又连续晕厥5次，而且在脑电图和CT结果阴性而UCG提示肺动脉高压和右心扩大时，仍被该院医生们认为是先心病或癫痫。直到半个月后才被确诊。确诊后医生说，没想到这么年轻也得PTE。但应想到该患者肥胖(115 kg)，不喜欢活动，长期坐在办公室工作，喜欢长时间玩电脑，这些都是下肢深静脉血栓的易患因素。
3.2.4 应当指出，对于有基础疾病的患者，特别是危重病和手术后的患者，诊断起来应慎重。我院有急性心肌梗死及术后肺水肿的病例，也有既往患慢性支气管炎、结核后支气管扩张症等病例被疑似为PTE，经过在严密监护下排查，终于除外PTE。
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3.2.5 对于临床已疑似PTE的病例，不能盲目溶栓，应仔细观察和询问患者的病史、实验室检查，阅读影像学资料。举例的患者中有4例被当地医院诊断为PTE欲溶栓的患者，最终证实是肺癌、纵隔肿瘤和肺动脉肉瘤等。
3.2.6 值得注意的是，少数医院由于对PTE的足够重视，也出现了对PTE的过度诊断问题，即患者出现了呼吸困难、低氧血症，甚至肺部X线胸片已出现问题，仅仅依靠某项实验室检查，如血气分析或D-二聚体增高，就盲目下结论认为是PTE。据报道，D-二聚体阳性对于PTE的诊断无特异性，而阴性对于除外急性PTE具有临床意义(5)。总之，在临床实践中应重视PTE的鉴别诊断，跳出PTE具有“典型症状”的概念，提高诊断意识，避免误诊、漏诊，减少致残率和病死率。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(J).中华结核和呼吸杂志，2001，5:259.
, http://www.100md.com
2 Thompson B T.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis.In:Hurford W E,ed.
Critical care handbook of the Massachusetts General Hospital(M).
3 rd.Philadelphia,P A:Lippincott Williams & Wilkins,2000.245.
3 Anand S S,Wells P S,Hunt D,et al.Does this patient have deep vein thrombosis(J) JAMA,1998,279:1094.
4 耿毓汕，崔华雷，王家泰.大鼠肺栓塞-再灌注模型的制备(J).中国危重病急救医学，2004，16：111.5 Quinn D A,Fogel R B,Smith C D,et al.D-Dimers in the diagnosis of pulmonary embolism(J).Am J Respir Crit Care Med,1999,159:1445-1449.
作者单位：100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心肺血管医疗抢救中心
作者简介：刘双(1959-)，女(汉族)，北京市人，硕士研究生导师，副教授，主任医师，中华医学会北京分会呼吸系病学术委员会委员，2002年5-11月在美国匹兹堡大学医学中心作访问学者，主要从事急诊重症监护和呼吸专业的工作。, 百拇医药