北大教授与京沪穗院长 共话中国医疗改革
中国的医疗卫生行业正在经历着一次根本性的变革，如何推进医疗体制改革、如何提高中国医院的管理水平不但是目前全社会关注的热点话题，而且是涉及千家万户切身利益的重大工程。
讨论者：
马晓伟 卫生部副部长
林毅夫 北京大学中国经济研究中心主任
海 闻 北京大学校长助理、北京大学卫生政策与管理研究中心常务副主任
李 玲 北京大学中国经济研究中心副主任
张 钢 上海市卫生局政策研究室主任、办公室主任
王国民 复旦大学附属中山医院副院长、复旦大学上海医学院常务副院长
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邬惊雷 复旦大学医院管理处处长
丁 强 复旦大学附属华山医院副院长
徐卫国 上海第二医科大学附属新华医院院长
金其林 上海市杨浦区中心医院院长
王吉善 北京人民医院副院长
章友康 北京大学第一临床医学院院长
严 晋 广州中医药大学第一附属医院党委副书记
杨 哲 广州军区广州总医院副院长
日前，来自京、沪、穗三地的医院高层管理人员相聚北大参加“北大-辉瑞中国医院管理高级课程”第四模块学习，该项目是中华人民共和国卫生部医政司主办，北京大学中国经济研究中心北大国际MBA项目(CCER/BiMBA)、北京大学卫生政策与管理研究中心、美国东部最大的医疗集团-美国北岸医疗集团(North Shore - LIJ Health System)以及世界第一大医药企业-辉瑞公司(Pfizer)在国内共同承办的公益性培训项目，并由辉瑞公司在北京大学设立的“辉瑞中国医院管理教育基金”(Pfizer Foundation)鼎力支持。本项目旨在促进中国医院的整体管理水平，推动中国的医疗体制改革。
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记者有幸旁听了由北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授主讲的《世界卫生体制比较》全部课程，并在结业仪式上聆听了卫生部副部长马晓伟、著名经济学家林毅夫教授、海闻教授对中国医疗卫生体制改革的见解。
就中国医疗卫生体制改革话题，这些来自北京、上海、广州等地的国内顶尖医院管理英才在北京大学中国经济研究中心与北大顶尖经济学家展开了热烈的讨论。记者将部分精彩话语记录下来，但愿对中国医疗改革有所启迪……
医疗尴尬——众说纷纭
人才结构不合理
王国民副院长：从我国国情出发，要使农村合作医疗比较健康的进行，人才是关键。现在农村缺少的是医生，我们这几年医学教育越办越大，医学教育的层次也越来越高，三年学制没有了，五年不够办七年，七年不够办八年，最近听说教育部又要出台十年学制，这样的情况不符合经济规律，把培养十年的医生送到农村开展合作医疗工作，不说他不愿意去，就是国家让他去也是浪费人才。前两年虽然卫生部与教育部曾有一个我国医学的教育大纲，但各个医学院仍继续在搞层次较高的学习班，医学院校很多都是集中力量搞研究生培训的专修班教育，五年制学生第五年时应该去医院实习，但很多学生都去考研究生，很多院校不是为了培养学生的临床技能，而是为了培养研究生，这势必造成人才的沉积。现在的局面是一方面农村医疗人才缺少，一方面医学毕业生沉积，应该降低农村医生的门槛，以满足广大农村群众的需要。
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严晋副书记：我是双层角色，既是教育部门又是卫生部门，我们现在很尴尬，我们的教育水平是排在世界前1/3的，而人均卫生资源是排在世界倒数第四的，我们的卫生与教育是密切联系的，我看到一些人力资源材料，到2001年全国具有执业资格的医生中只有27%左右的是大学本科或大专毕业生，而广州市的资料显示，执业医师中本科毕业生还不到50%，这个数字很是奇怪，但到现在为止还有很多学生分不出去。现在很多医学院校都在扩招，而且很严重，我们学校也存在这个现象，五年前每年招600人左右，去年招1600人，今年招2500人，后年招3000人，这个数字包括大学本科和高等职业教育人数。
市场是有需求的，同样教育市场也是，政府目前没有发挥导向性的作用，而只是在喊口号，到祖国最需要的地方去，政府鼓励毕业生去，但这没什么用。现在团中央搞的志愿者服务，这是一个很好的思路，但力度远远不够。在美国，1987年，全国医学院校招生人数大概是24000人左右，但毕业时大概只有一半的人拿到执业医师资格。对于我们来说，随着招生人数的增加，我想以后也有很多人拿不到执业医师资格，所以我跟我们的学生说先执业再择业。
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高端人才流失严重
王吉善副院长：我们面临的很大冲击是高端人才流失，教授兼职、业务骨干辞职，医院人才改革迫在眉睫。
章友康院长：我们现在最大的困惑一是内部机制改革的困惑，医院人事改革讲了那么多年，但没有落到实处。人事改革稍有风吹草动，就被安定团结压倒。第二个困惑是分配机制如何拉开，首先是老百姓在观念上不愿改，更大的问题是现行体制在一定程度上也鼓励吃大锅饭，从1996年到现在，每年不是涨津贴就是涨工资，每月不做事，都有近千元的收入。
医院社会责任太重
邬惊雷处长：中国医院的社会责任太大，表现在以下几个方面：
一是现在其它种种社会矛盾转嫁到医院身上。
二是风险的共担机制有待完善。从上海来讲，虽然实行了保险制度，但保险制度不够完善，很多本是医疗事故却变成非医疗事故，这其中也有规避法律上的医生责任问题。
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三是贫穷人员的急救费用由医院承担。我们医院所面临的是，大部分贫穷的人因意外伤到医院抢救，他们没有钱，但我们也得医治，这部分医疗费用现都由医院来承担。
医院的社会责任太大一定会制约医院的发展，所以医院改革一是医院本身改革，另外政府应帮助医院来改。
认识误区——亟待澄清
海闻教授：当前医疗领域存在一些认识误区需要澄清：
误区一：市场失灵必须由公立医院来解决
即使公共卫生导致市场失灵，即使政府干预，也不一定非要通过政府拥有医院才能做到。政府可以购买服务，私立医院可以承担公共卫生的职能，可以承担社会公平的职能。换句话讲，政府可以通过财政的支持、行政的指导、政策法律的形式要求很多非公立医院承担公共卫生职能，这完全可以做到。我们的医疗改革下一步应明确公立医院的政府职能。
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误区二：医院产权不重要
大多数医院作为非营利性机构，认为产权不很重要。这只看到了产权的一个功能即激励机制，因为非营利性机构不赚钱，所以属于谁不重要。其实这忽略了产权的第二职能即产权明晰体现管理的权威性，医院产权不明晰，造成管理上的混乱。如果医院产权明晰，医院院长受聘为CEO进行医院管理，这样就提高了管理的积极性和权威性。
误区三：过高估计政府的能力
我们现在很多事情都是由政府来管。经济学家特别不相信政府职能，政府管的部分经常是最差的，除非有其它组织的监督。我们在谈到产权、政府职能的时候，有的人会说国外也有公有制，但国外的公有制是在大的自由环境下，在有组织的情况下建立公立机构。对公立机构的管理是政府执政的一个表现，而政府执政表现会影响到换届选举。目前情况下，政府不要认为市场失灵的问题政府就能管好。如我国的新型农村合作医疗，应采用符合市场经济的模式，由保险公司来承担，农村医疗保险应实行政府补贴下的商业保险，政府的职责应是监管保险公司，保护农民的利益。
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误区四：低估市场机制
中国是一个大国，无法控制人员的来来往往，所以必须有一个全国性的大政策，而这个大政策是政府不能做的，只能依靠市场来运做。市场机制的建立比政府管制更加有效。
如收费问题，政府是要管制，但是要明确管哪部分，像医院挂号费、开药方开多少，政府靠检查是管不过来的，这就要靠市场机制，让市场中的一部分人去监督市场中的另外一部分人。举例来讲，美国的医生之所以不敢乱开单子是因为有保险公司的监督，病人、保险公司、医生呈三角关系，病人购买了保险，按保险公司指定的医院就诊，诊疗费用由保险公司支付，保险公司有专门懂医的人员审核医院单子是否合理，这样保险公司就制约了医院。而我国现在是病人先自己支付，之后再去保险公司报销，不能报的只有自己来掏钱。
改革思路——指点迷经
马晓伟副部长：现在全国的医疗体制改革可以说是形式很好、问题很多、困难不小。前不久卫生部刚召开了全国卫生厅、局长会议，下发了《城市医疗体制改革》(讨论稿)，对于医疗体制改革，我想谈几个基本原则：
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第一条：在实践中学习。改革的很多趋势是自下而上的，卫生厅、局长会议结束后，我们去潍坊、无锡听到了很多好的建议，院长有院长的苦衷，政府有政府的做法，群众有群众的要求，如何办好该办的，如何放开该放开的，如何管好该管好的，如何调整不合时宜的政策，政府需要认真地思考，不搞一刀切，必须坚持从实践中总结。
第二条：必须坚持人民群众满意，这是改革的最终目的。
第三条：卫生事业发展有投入问题和机制问题。
第四条：人才战略。目前有效供给不足，改革滞后，需要培养大批合格的、群众放心的医生，同时培养一批懂管理的院长。
林毅夫教授：卫生改革是很重要的，我们现在强调全面发展，以科学的发展观来看，发展不仅要速度而且要质量。质量不仅包括收入的增加，还包括健康状况的改善等等。我们现在走向市场经济，卫生改革总的来讲应该是向市场经济方向改革，医疗与卫生要分开，卫生涉及到公共领域，医疗按照市场模式改革，怎样划分还要具体设计。在目前阶段，就是怎样提供一个既是市场的又是消费者满意的价值体系。
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海闻教授：医疗改革的思路首先是明确政府该管什么，不该管什么，然后考虑改革思路的完全调整。医疗改革主要是两个方面的问题，一是理论问题、认识问题，二是利益调整问题。
理论、认识问题主要是依靠公平和效益的关系，在改革中，政府应明确究竟有多少资源是以社会目标为重，有多少资源是以效益为重，这与整个社会的价值观密切相关。加拿大与美国两国的医疗体制是不一样的，加拿大几乎是公费医疗，美国的医疗基本上是以市场为主，这与各自的价值观有直接关系。中国的价值观中平衡、公平所占比重是不小的，政府要考虑究竟将公平和效益放在什么样的位置，才能满足大多数中国老百姓的需要。另外就是市场与政府的关系，我国既是一个发展中国家又是一个转型的国家，在医疗卫生方面，政府到底应该管哪些事还不十分清楚，这很复杂，没有现成的答案。美国政府管得少一些，加拿大政府管得多些，香港政府管得更多，新加坡政府全管。政府应该做市场管不了的事情，究竟能做多少取决于政府的财力。
改革中牵扯很多利益问题，现在利益已习惯形成，所以改起来很困难。真正要改成市场竞争、产权明晰、政府监督管理的体制，医院肯定会失去一些利益。所以尽可能在存量上巩固已有病人的利益，在增量上不断创造需求。
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医疗改革应从三个方面进行：一是供给方面，医院包括社区医疗服务系统的改革，既要有市场的竞争机制又要有政府的行政规划，分清医院的层次，避免所有人都涌到大医院看病，提高供给效率；二是需求方面，解决支付问题，发展医疗保险事业，政府可通过行政命令进行要求；三是政府功能方面，政府将必须要管的事情管起来，按政府的功能进行财政预算。
医疗改革分为五个具体任务：一是医院产权改革，今后应保留两类公立医院，政府应该保留高科研的医院，保证医疗的外部性和公正性，因为医院的科研具有外部性，另外一类公立医院是保证贫困人口的医疗；对于其它医院，就应该更多地开放所有制产权；二是加强医疗管理的政府职能，公立医院完全由政府出资、政府管理，包括院长的任命等；对于非公立医院，政府进行监督，保护消费者的利益；三是政府增加公共卫生投入，公共卫生应作为政府的重要财政支出，重大传染疾病由中央财政和地方财政来解决，重点关心老人和贫穷人口，政府出钱建造紧急救援系统；四是加强对外开放，引进先进技术、设备及管理；五是加强对政府的监督，人民代表大会可建立相应考核指标进行监督，另外媒体也可进行监督。
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李玲教授：医疗卫生改革的思路：一是要引进竞争、打破垄断；二、政府加大公共卫生投入和监督；三、改革医疗价格管理体制，包括定价方式和支付方式的改革；四、医疗机构的改革可分为三类进行：三级医院可采取公司化、集团化管理模式，企业医院采取政府接管、兼并、股份制、托管的方式，对于一级、二级以及乡镇医院可采取拍卖和股份制的方式，同时降低资本进入的障碍，引入社会资本，允许资本的合理回报；四、医疗保险体系的改革：一方面加强医疗保险监督的职能，加强医疗保障部门与医疗机构的合作，让保险机构直接管理医院，另外引入竞争，发展商业健康保险；五、医生管理体制的改革：改革医院管理层的激励机制，增加医生的流动性，降低农村、社区医生进入门槛。
邬惊雷：从医院产权来讲，大多数都是国有医院，政府投入相对不足，更多的医院都在谋求业务的发展，客观上讲改革开放以来，中国医疗整体发展较快，无论从人才梯队、学科建设、临床医疗服务方面都迈出了很大的步伐，更快地适应国际先进医疗技术水平。但是目前也存在一些问题，中国总体经济体制的改革势必会涉及卫生领域的改革，政府不可能完全将医疗包下来，在三个代表的指导思想下，政府肯定要有所为，要保证最基本、最广泛群众的医疗保障需求，不然政府就会失去调控，造成地区间及人群间的不平等，不能保证医疗的公平、公正及科技性。在这个前提下，中国医疗卫生改革是势在必行的。
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从实践中我们总结改革应从几方面进行：
第一，保持国家整体医学实力，保持前沿的医学科研、教学以及临床，这一部分完全靠市场化运作有一定的难度，但是可以依赖一部分市场的支持，政府有相对的投入保障，尤其是科研教学方面；第二，对大部分的普通服务，可借鉴香港、新加坡等国家和地区的经验，可存在不同产权所有制的医疗服务机构，这些医疗服务机构关键是要方便、可及、价格合理、老百姓能够接受。第三，在这个框架下，开展有序的竞争，竞争目的是要更广泛的群众得到比较好的医疗服务。从这个角度来看，改革是必须要进行的。这需要有不同的资金、投资人、政府、社会参与。现在我们完全靠政府来负担，一方面政府负担不了，另外还可能存在资源浪费，医院经营过程没有完全按照市场化经营理念运作，当然市场化经营理念是在政府适度的法律、法规、政策的调控下的有序的市场化运作。
今后民营医院、营利性医院、私人联合诊所等形式都会出现，据我了解，上海已出现联合的牙科诊所，它提供的服务质量还不错，价格上老百姓也能接受。这个分支的出现应该是有市场的，当然它的出现也有独特的一面，我们以前的公费医疗保险包括了牙科治疗。但至少给我们启发，这样的形式，方便、可及、优质的服务以及舒适的环境老百姓是可接受的，以后这样的形式还会出现得更多。
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徐卫国院长：我谈一下医院的定位，像我们综合性的医院，作为国有医院应该为政府承担一些公益性的任务，公立医院除了做公益性的事以外，确实要考虑经营性的行为。公立医院可与社会资本合作形成一种新的盈利或非盈利形式，这种企业再去管理、收购或兼并或委托代理其它医院，这种方式在上海仁济医院已经开始实施。我们作为综合性的公立医院，除了通过集团化将医院进行合适的重组共享、满足病人的需要以外，还应该提高内在质量。
金其林院长：医生是医院的无形资产，但我们现在没有重视。假如医院的专家、教授因为高薪而离职，但培养的医院却没有回报。我们政府在卫生改革中应该考虑这个问题。在医院改革中要重视无形资产的评估。
医疗体系必须要理顺。我们原来的城市医疗体制分三级：三级医院、二级医院、一级医院。上海有200家一级医院，200家二级医院，30多家三级医院，现在上海的趋势将医院划分为两级：医疗中心、社区卫生服务中心。将二级医院的医疗纳入医疗中心，在上海，区中心医院以上包括三级医院大概有100家左右，其它医院全部划为社区卫生服务中心。这样社区卫生服务增加了，医疗水平肯定会提高。
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丁强副院长：医疗改革应该明确三个问题：一是要不要改，答案是肯定的；二是怎么改？明确优良资产怎么改，不良资产怎么改。三是改革要什么结果？改革应与时俱进，符合三个代表的指导思想：改革代表病人的根本利益，病人是否满意？改革代表医院、医生的根本利益，医院是否得到发展？医生是否满意？改革代表政府的根本利益，优良资产是否得到提升？
杨哲副院长：医疗改革是世界性的难题，我国医疗改革是山雨欲来风满楼，医疗改革势在必行。医疗是计划经济体制剩下的最顽固的堡垒，但实际上有很多经验可借鉴，国有企业20年前的改革经历就是我们医院目前所处的十字路口。
首先应充分发挥医疗市场的作用，医疗市场是一个不完全市场，但它确实又是个市场，现在医院没有真正进入市场，没有发挥医疗市场机制的最大化，人事、资金以及发展都应进入市场。有关资料提到现在有200亿资金蠢蠢欲动想进入医疗市场，但因为行业壁垒、税收壁垒等不敢投入。
另外应充分发挥政府职能，政府管两头，一头是公共卫生，另一头是贫困人员的医疗保障，WHO提出了“人人享有卫生保健”的目标，而我国大多数农村根本享受不到，很多时候都将这些社会救济责任落到医院的头上。救死扶伤是我们部队医院的人道主义责任，我们医院急救出诊在广州市六年来都是排在第一位，但医院背着沉重的包袱，这样下去对医院的长远发展不利。
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我国最大的问题是我们没有真正形成社区卫生体系，社区卫生院的水平很低，大量病人涌到三级医院，大医院吃不了，小医院吃不饱，政府应该很好地发展社区医疗，把社区医疗可放给医院管理，大医院形成多元化投资、多元化形式的尝试也是非常有意义的。
上海医改——现在进行式
张钢主任：我简单介绍一下上海的医疗改革情况：
1.上海医改的基本特征
(1)政府宏观调控下的有序进行
我们当前所做的一项很重要的工作是将四十家公立医疗机构(国有医疗机构)中的一部分界定为提供基本医疗服务的主体框架，对主体框架内的公立医疗机构不进行转制和改革，但要改革运行机制，加强管理；对未纳入提供基本医疗服务主体框架中的医疗机构都可进行多项体制改革。
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(2)加快民办医疗机构改革是上海市当前的重要部分，对未纳入主体框架的公立医院的转制没有保留。
目前已对区县所属的公立医疗机构的主体框架界定完，马上要做的是对三级公立医院的主体框架界定。
(3)改革有各层面的任务，政府有政府的任务、院长有院长的任务、医院员工也应适应市场发展改革的潮流，无论医院是面临体制改革还是运行机制改革，任何公立医院当前加强管理、规范运营、减少成本、改善服务、提高质量都是至关重要的。
医院需要资金，但目前首要缺少的是改革体制、改革氛围、改革条件。医院引进的机制改革总体上是解决两个问题：一是摆脱上层政府的行政干预，改革之后没有那么多行政指令；二是改革之后，关键是对内部人事分配制度改革在理念上的认识，医院转制后，医院的员工马上体会到金饭碗变成泥饭碗，这可能是减少改革阻力的更有效的举措。
2.《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见》(70号文件)的基本情况
上海各种所有制的医疗机构不少，社会办的医疗机构110家，其中医院89家，民办诊所700家，中外合资合作医疗机构30家左右，目前上海已是办院主体的多元化，根本不存在所谓的公有的单一体，但从规模上、学科分布上讲与国有医疗机构很难形成竞争的态势，我们希望70号文件加快这一领域的发展，在这个领域发展中，我们引进了公益性、经营性的概念。说实在的，这不是上海市卫生局提出的，这是两年前国家文化体制改革所提出的事业单位改制，我们是套用这个概念引申到卫生系统，解决卫生分配与管理制度。在这个政策中，我们想试图探讨民办医疗机构的投资回报问题，民办医疗机构的投资回报实际受益于国家民办教育法。希望国务院实施条例中能明确规定回报问题，但目前很难达到这个目标，我们今年下半年会考虑这个问题。, 百拇医药
讨论者：
马晓伟 卫生部副部长
林毅夫 北京大学中国经济研究中心主任
海 闻 北京大学校长助理、北京大学卫生政策与管理研究中心常务副主任
李 玲 北京大学中国经济研究中心副主任
张 钢 上海市卫生局政策研究室主任、办公室主任
王国民 复旦大学附属中山医院副院长、复旦大学上海医学院常务副院长
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邬惊雷 复旦大学医院管理处处长
丁 强 复旦大学附属华山医院副院长
徐卫国 上海第二医科大学附属新华医院院长
金其林 上海市杨浦区中心医院院长
王吉善 北京人民医院副院长
章友康 北京大学第一临床医学院院长
严 晋 广州中医药大学第一附属医院党委副书记
杨 哲 广州军区广州总医院副院长
日前，来自京、沪、穗三地的医院高层管理人员相聚北大参加“北大-辉瑞中国医院管理高级课程”第四模块学习，该项目是中华人民共和国卫生部医政司主办，北京大学中国经济研究中心北大国际MBA项目(CCER/BiMBA)、北京大学卫生政策与管理研究中心、美国东部最大的医疗集团-美国北岸医疗集团(North Shore - LIJ Health System)以及世界第一大医药企业-辉瑞公司(Pfizer)在国内共同承办的公益性培训项目，并由辉瑞公司在北京大学设立的“辉瑞中国医院管理教育基金”(Pfizer Foundation)鼎力支持。本项目旨在促进中国医院的整体管理水平，推动中国的医疗体制改革。
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记者有幸旁听了由北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授主讲的《世界卫生体制比较》全部课程，并在结业仪式上聆听了卫生部副部长马晓伟、著名经济学家林毅夫教授、海闻教授对中国医疗卫生体制改革的见解。
就中国医疗卫生体制改革话题，这些来自北京、上海、广州等地的国内顶尖医院管理英才在北京大学中国经济研究中心与北大顶尖经济学家展开了热烈的讨论。记者将部分精彩话语记录下来，但愿对中国医疗改革有所启迪……
医疗尴尬——众说纷纭
人才结构不合理
王国民副院长：从我国国情出发，要使农村合作医疗比较健康的进行，人才是关键。现在农村缺少的是医生，我们这几年医学教育越办越大，医学教育的层次也越来越高，三年学制没有了，五年不够办七年，七年不够办八年，最近听说教育部又要出台十年学制，这样的情况不符合经济规律，把培养十年的医生送到农村开展合作医疗工作，不说他不愿意去，就是国家让他去也是浪费人才。前两年虽然卫生部与教育部曾有一个我国医学的教育大纲，但各个医学院仍继续在搞层次较高的学习班，医学院校很多都是集中力量搞研究生培训的专修班教育，五年制学生第五年时应该去医院实习，但很多学生都去考研究生，很多院校不是为了培养学生的临床技能，而是为了培养研究生，这势必造成人才的沉积。现在的局面是一方面农村医疗人才缺少，一方面医学毕业生沉积，应该降低农村医生的门槛，以满足广大农村群众的需要。
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严晋副书记：我是双层角色，既是教育部门又是卫生部门，我们现在很尴尬，我们的教育水平是排在世界前1/3的，而人均卫生资源是排在世界倒数第四的，我们的卫生与教育是密切联系的，我看到一些人力资源材料，到2001年全国具有执业资格的医生中只有27%左右的是大学本科或大专毕业生，而广州市的资料显示，执业医师中本科毕业生还不到50%，这个数字很是奇怪，但到现在为止还有很多学生分不出去。现在很多医学院校都在扩招，而且很严重，我们学校也存在这个现象，五年前每年招600人左右，去年招1600人，今年招2500人，后年招3000人，这个数字包括大学本科和高等职业教育人数。
市场是有需求的，同样教育市场也是，政府目前没有发挥导向性的作用，而只是在喊口号，到祖国最需要的地方去，政府鼓励毕业生去，但这没什么用。现在团中央搞的志愿者服务，这是一个很好的思路，但力度远远不够。在美国，1987年，全国医学院校招生人数大概是24000人左右，但毕业时大概只有一半的人拿到执业医师资格。对于我们来说，随着招生人数的增加，我想以后也有很多人拿不到执业医师资格，所以我跟我们的学生说先执业再择业。
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高端人才流失严重
王吉善副院长：我们面临的很大冲击是高端人才流失，教授兼职、业务骨干辞职，医院人才改革迫在眉睫。
章友康院长：我们现在最大的困惑一是内部机制改革的困惑，医院人事改革讲了那么多年，但没有落到实处。人事改革稍有风吹草动，就被安定团结压倒。第二个困惑是分配机制如何拉开，首先是老百姓在观念上不愿改，更大的问题是现行体制在一定程度上也鼓励吃大锅饭，从1996年到现在，每年不是涨津贴就是涨工资，每月不做事，都有近千元的收入。
医院社会责任太重
邬惊雷处长：中国医院的社会责任太大，表现在以下几个方面：
一是现在其它种种社会矛盾转嫁到医院身上。
二是风险的共担机制有待完善。从上海来讲，虽然实行了保险制度，但保险制度不够完善，很多本是医疗事故却变成非医疗事故，这其中也有规避法律上的医生责任问题。
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三是贫穷人员的急救费用由医院承担。我们医院所面临的是，大部分贫穷的人因意外伤到医院抢救，他们没有钱，但我们也得医治，这部分医疗费用现都由医院来承担。
医院的社会责任太大一定会制约医院的发展，所以医院改革一是医院本身改革，另外政府应帮助医院来改。
认识误区——亟待澄清
海闻教授：当前医疗领域存在一些认识误区需要澄清：
误区一：市场失灵必须由公立医院来解决
即使公共卫生导致市场失灵，即使政府干预，也不一定非要通过政府拥有医院才能做到。政府可以购买服务，私立医院可以承担公共卫生的职能，可以承担社会公平的职能。换句话讲，政府可以通过财政的支持、行政的指导、政策法律的形式要求很多非公立医院承担公共卫生职能，这完全可以做到。我们的医疗改革下一步应明确公立医院的政府职能。
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误区二：医院产权不重要
大多数医院作为非营利性机构，认为产权不很重要。这只看到了产权的一个功能即激励机制，因为非营利性机构不赚钱，所以属于谁不重要。其实这忽略了产权的第二职能即产权明晰体现管理的权威性，医院产权不明晰，造成管理上的混乱。如果医院产权明晰，医院院长受聘为CEO进行医院管理，这样就提高了管理的积极性和权威性。
误区三：过高估计政府的能力
我们现在很多事情都是由政府来管。经济学家特别不相信政府职能，政府管的部分经常是最差的，除非有其它组织的监督。我们在谈到产权、政府职能的时候，有的人会说国外也有公有制，但国外的公有制是在大的自由环境下，在有组织的情况下建立公立机构。对公立机构的管理是政府执政的一个表现，而政府执政表现会影响到换届选举。目前情况下，政府不要认为市场失灵的问题政府就能管好。如我国的新型农村合作医疗，应采用符合市场经济的模式，由保险公司来承担，农村医疗保险应实行政府补贴下的商业保险，政府的职责应是监管保险公司，保护农民的利益。
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误区四：低估市场机制
中国是一个大国，无法控制人员的来来往往，所以必须有一个全国性的大政策，而这个大政策是政府不能做的，只能依靠市场来运做。市场机制的建立比政府管制更加有效。
如收费问题，政府是要管制，但是要明确管哪部分，像医院挂号费、开药方开多少，政府靠检查是管不过来的，这就要靠市场机制，让市场中的一部分人去监督市场中的另外一部分人。举例来讲，美国的医生之所以不敢乱开单子是因为有保险公司的监督，病人、保险公司、医生呈三角关系，病人购买了保险，按保险公司指定的医院就诊，诊疗费用由保险公司支付，保险公司有专门懂医的人员审核医院单子是否合理，这样保险公司就制约了医院。而我国现在是病人先自己支付，之后再去保险公司报销，不能报的只有自己来掏钱。
改革思路——指点迷经
马晓伟副部长：现在全国的医疗体制改革可以说是形式很好、问题很多、困难不小。前不久卫生部刚召开了全国卫生厅、局长会议，下发了《城市医疗体制改革》(讨论稿)，对于医疗体制改革，我想谈几个基本原则：
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第一条：在实践中学习。改革的很多趋势是自下而上的，卫生厅、局长会议结束后，我们去潍坊、无锡听到了很多好的建议，院长有院长的苦衷，政府有政府的做法，群众有群众的要求，如何办好该办的，如何放开该放开的，如何管好该管好的，如何调整不合时宜的政策，政府需要认真地思考，不搞一刀切，必须坚持从实践中总结。
第二条：必须坚持人民群众满意，这是改革的最终目的。
第三条：卫生事业发展有投入问题和机制问题。
第四条：人才战略。目前有效供给不足，改革滞后，需要培养大批合格的、群众放心的医生，同时培养一批懂管理的院长。
林毅夫教授：卫生改革是很重要的，我们现在强调全面发展，以科学的发展观来看，发展不仅要速度而且要质量。质量不仅包括收入的增加，还包括健康状况的改善等等。我们现在走向市场经济，卫生改革总的来讲应该是向市场经济方向改革，医疗与卫生要分开，卫生涉及到公共领域，医疗按照市场模式改革，怎样划分还要具体设计。在目前阶段，就是怎样提供一个既是市场的又是消费者满意的价值体系。
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海闻教授：医疗改革的思路首先是明确政府该管什么，不该管什么，然后考虑改革思路的完全调整。医疗改革主要是两个方面的问题，一是理论问题、认识问题，二是利益调整问题。
理论、认识问题主要是依靠公平和效益的关系，在改革中，政府应明确究竟有多少资源是以社会目标为重，有多少资源是以效益为重，这与整个社会的价值观密切相关。加拿大与美国两国的医疗体制是不一样的，加拿大几乎是公费医疗，美国的医疗基本上是以市场为主，这与各自的价值观有直接关系。中国的价值观中平衡、公平所占比重是不小的，政府要考虑究竟将公平和效益放在什么样的位置，才能满足大多数中国老百姓的需要。另外就是市场与政府的关系，我国既是一个发展中国家又是一个转型的国家，在医疗卫生方面，政府到底应该管哪些事还不十分清楚，这很复杂，没有现成的答案。美国政府管得少一些，加拿大政府管得多些，香港政府管得更多，新加坡政府全管。政府应该做市场管不了的事情，究竟能做多少取决于政府的财力。
改革中牵扯很多利益问题，现在利益已习惯形成，所以改起来很困难。真正要改成市场竞争、产权明晰、政府监督管理的体制，医院肯定会失去一些利益。所以尽可能在存量上巩固已有病人的利益，在增量上不断创造需求。
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医疗改革应从三个方面进行：一是供给方面，医院包括社区医疗服务系统的改革，既要有市场的竞争机制又要有政府的行政规划，分清医院的层次，避免所有人都涌到大医院看病，提高供给效率；二是需求方面，解决支付问题，发展医疗保险事业，政府可通过行政命令进行要求；三是政府功能方面，政府将必须要管的事情管起来，按政府的功能进行财政预算。
医疗改革分为五个具体任务：一是医院产权改革，今后应保留两类公立医院，政府应该保留高科研的医院，保证医疗的外部性和公正性，因为医院的科研具有外部性，另外一类公立医院是保证贫困人口的医疗；对于其它医院，就应该更多地开放所有制产权；二是加强医疗管理的政府职能，公立医院完全由政府出资、政府管理，包括院长的任命等；对于非公立医院，政府进行监督，保护消费者的利益；三是政府增加公共卫生投入，公共卫生应作为政府的重要财政支出，重大传染疾病由中央财政和地方财政来解决，重点关心老人和贫穷人口，政府出钱建造紧急救援系统；四是加强对外开放，引进先进技术、设备及管理；五是加强对政府的监督，人民代表大会可建立相应考核指标进行监督，另外媒体也可进行监督。
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李玲教授：医疗卫生改革的思路：一是要引进竞争、打破垄断；二、政府加大公共卫生投入和监督；三、改革医疗价格管理体制，包括定价方式和支付方式的改革；四、医疗机构的改革可分为三类进行：三级医院可采取公司化、集团化管理模式，企业医院采取政府接管、兼并、股份制、托管的方式，对于一级、二级以及乡镇医院可采取拍卖和股份制的方式，同时降低资本进入的障碍，引入社会资本，允许资本的合理回报；四、医疗保险体系的改革：一方面加强医疗保险监督的职能，加强医疗保障部门与医疗机构的合作，让保险机构直接管理医院，另外引入竞争，发展商业健康保险；五、医生管理体制的改革：改革医院管理层的激励机制，增加医生的流动性，降低农村、社区医生进入门槛。
邬惊雷：从医院产权来讲，大多数都是国有医院，政府投入相对不足，更多的医院都在谋求业务的发展，客观上讲改革开放以来，中国医疗整体发展较快，无论从人才梯队、学科建设、临床医疗服务方面都迈出了很大的步伐，更快地适应国际先进医疗技术水平。但是目前也存在一些问题，中国总体经济体制的改革势必会涉及卫生领域的改革，政府不可能完全将医疗包下来，在三个代表的指导思想下，政府肯定要有所为，要保证最基本、最广泛群众的医疗保障需求，不然政府就会失去调控，造成地区间及人群间的不平等，不能保证医疗的公平、公正及科技性。在这个前提下，中国医疗卫生改革是势在必行的。
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从实践中我们总结改革应从几方面进行：
第一，保持国家整体医学实力，保持前沿的医学科研、教学以及临床，这一部分完全靠市场化运作有一定的难度，但是可以依赖一部分市场的支持，政府有相对的投入保障，尤其是科研教学方面；第二，对大部分的普通服务，可借鉴香港、新加坡等国家和地区的经验，可存在不同产权所有制的医疗服务机构，这些医疗服务机构关键是要方便、可及、价格合理、老百姓能够接受。第三，在这个框架下，开展有序的竞争，竞争目的是要更广泛的群众得到比较好的医疗服务。从这个角度来看，改革是必须要进行的。这需要有不同的资金、投资人、政府、社会参与。现在我们完全靠政府来负担，一方面政府负担不了，另外还可能存在资源浪费，医院经营过程没有完全按照市场化经营理念运作，当然市场化经营理念是在政府适度的法律、法规、政策的调控下的有序的市场化运作。
今后民营医院、营利性医院、私人联合诊所等形式都会出现，据我了解，上海已出现联合的牙科诊所，它提供的服务质量还不错，价格上老百姓也能接受。这个分支的出现应该是有市场的，当然它的出现也有独特的一面，我们以前的公费医疗保险包括了牙科治疗。但至少给我们启发，这样的形式，方便、可及、优质的服务以及舒适的环境老百姓是可接受的，以后这样的形式还会出现得更多。
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徐卫国院长：我谈一下医院的定位，像我们综合性的医院，作为国有医院应该为政府承担一些公益性的任务，公立医院除了做公益性的事以外，确实要考虑经营性的行为。公立医院可与社会资本合作形成一种新的盈利或非盈利形式，这种企业再去管理、收购或兼并或委托代理其它医院，这种方式在上海仁济医院已经开始实施。我们作为综合性的公立医院，除了通过集团化将医院进行合适的重组共享、满足病人的需要以外，还应该提高内在质量。
金其林院长：医生是医院的无形资产，但我们现在没有重视。假如医院的专家、教授因为高薪而离职，但培养的医院却没有回报。我们政府在卫生改革中应该考虑这个问题。在医院改革中要重视无形资产的评估。
医疗体系必须要理顺。我们原来的城市医疗体制分三级：三级医院、二级医院、一级医院。上海有200家一级医院，200家二级医院，30多家三级医院，现在上海的趋势将医院划分为两级：医疗中心、社区卫生服务中心。将二级医院的医疗纳入医疗中心，在上海，区中心医院以上包括三级医院大概有100家左右，其它医院全部划为社区卫生服务中心。这样社区卫生服务增加了，医疗水平肯定会提高。
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丁强副院长：医疗改革应该明确三个问题：一是要不要改，答案是肯定的；二是怎么改？明确优良资产怎么改，不良资产怎么改。三是改革要什么结果？改革应与时俱进，符合三个代表的指导思想：改革代表病人的根本利益，病人是否满意？改革代表医院、医生的根本利益，医院是否得到发展？医生是否满意？改革代表政府的根本利益，优良资产是否得到提升？
杨哲副院长：医疗改革是世界性的难题，我国医疗改革是山雨欲来风满楼，医疗改革势在必行。医疗是计划经济体制剩下的最顽固的堡垒，但实际上有很多经验可借鉴，国有企业20年前的改革经历就是我们医院目前所处的十字路口。
首先应充分发挥医疗市场的作用，医疗市场是一个不完全市场，但它确实又是个市场，现在医院没有真正进入市场，没有发挥医疗市场机制的最大化，人事、资金以及发展都应进入市场。有关资料提到现在有200亿资金蠢蠢欲动想进入医疗市场，但因为行业壁垒、税收壁垒等不敢投入。
另外应充分发挥政府职能，政府管两头，一头是公共卫生，另一头是贫困人员的医疗保障，WHO提出了“人人享有卫生保健”的目标，而我国大多数农村根本享受不到，很多时候都将这些社会救济责任落到医院的头上。救死扶伤是我们部队医院的人道主义责任，我们医院急救出诊在广州市六年来都是排在第一位，但医院背着沉重的包袱，这样下去对医院的长远发展不利。
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我国最大的问题是我们没有真正形成社区卫生体系，社区卫生院的水平很低，大量病人涌到三级医院，大医院吃不了，小医院吃不饱，政府应该很好地发展社区医疗，把社区医疗可放给医院管理，大医院形成多元化投资、多元化形式的尝试也是非常有意义的。
上海医改——现在进行式
张钢主任：我简单介绍一下上海的医疗改革情况：
1.上海医改的基本特征
(1)政府宏观调控下的有序进行
我们当前所做的一项很重要的工作是将四十家公立医疗机构(国有医疗机构)中的一部分界定为提供基本医疗服务的主体框架，对主体框架内的公立医疗机构不进行转制和改革，但要改革运行机制，加强管理；对未纳入提供基本医疗服务主体框架中的医疗机构都可进行多项体制改革。
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(2)加快民办医疗机构改革是上海市当前的重要部分，对未纳入主体框架的公立医院的转制没有保留。
目前已对区县所属的公立医疗机构的主体框架界定完，马上要做的是对三级公立医院的主体框架界定。
(3)改革有各层面的任务，政府有政府的任务、院长有院长的任务、医院员工也应适应市场发展改革的潮流，无论医院是面临体制改革还是运行机制改革，任何公立医院当前加强管理、规范运营、减少成本、改善服务、提高质量都是至关重要的。
医院需要资金，但目前首要缺少的是改革体制、改革氛围、改革条件。医院引进的机制改革总体上是解决两个问题：一是摆脱上层政府的行政干预，改革之后没有那么多行政指令；二是改革之后，关键是对内部人事分配制度改革在理念上的认识，医院转制后，医院的员工马上体会到金饭碗变成泥饭碗，这可能是减少改革阻力的更有效的举措。
2.《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见》(70号文件)的基本情况
上海各种所有制的医疗机构不少，社会办的医疗机构110家，其中医院89家，民办诊所700家，中外合资合作医疗机构30家左右，目前上海已是办院主体的多元化，根本不存在所谓的公有的单一体，但从规模上、学科分布上讲与国有医疗机构很难形成竞争的态势，我们希望70号文件加快这一领域的发展，在这个领域发展中，我们引进了公益性、经营性的概念。说实在的，这不是上海市卫生局提出的，这是两年前国家文化体制改革所提出的事业单位改制，我们是套用这个概念引申到卫生系统，解决卫生分配与管理制度。在这个政策中，我们想试图探讨民办医疗机构的投资回报问题，民办医疗机构的投资回报实际受益于国家民办教育法。希望国务院实施条例中能明确规定回报问题，但目前很难达到这个目标，我们今年下半年会考虑这个问题。, 百拇医药