电视胸腔镜同期一次切除双侧巨大肺大泡一例
手术切除肺大泡可改善大泡性肺气肿患者的呼吸功能，电视胸腔镜手术(VATS)具有创伤小，对心肺功能影响小以及术后恢复快等优点，已被越来越广泛地应用于大泡性肺气肿的外科治疗〖 1〗。我们 1999年 1月用VATS治疗一例双侧巨大肺大泡,效果良好，现就手术方法及体会报告如下：
临床资料与方法
患者，男，53岁。因慢性咳嗽、咳痰 12年，症状加剧伴气促，卧床吸氧月余收入院。胸部 X线和电子计算机断层扫描(CT)检查诊断为肺气肿合并双侧巨大肺大泡，右侧占胸腔容积 70%，左侧占 60%。术前呼吸困难为 4级。肺功能检查第一秒用力呼吸容积(FEV1) 0.5L，残气量(RV) 4.6L，总肺容量( TLC)7.2L；血气检查(呼吸室内空气)： PaO258mmHg, PaCO2(60mmHg)。诊断：肺气肿、双侧巨大肺大泡、呼吸衰竭 I型。
采用双腔管静脉复合麻醉，术中单肺通气，先夹闭右侧支气管观察30分钟，未见低氧血症，后于右腋中线第 7肋间作1.5cm切口置入胸腔镜。腋前线第 4肋间及腋后线第 5肋间分别作1.0 cm切口当操作孔。肺大泡位于右肺上叶，剪破大泡壁使大泡萎陷，显露其基底部，见大泡已侵及肺上叶，仅前段留有少许无大泡的肺组织。用 30cm EndoGIA沿基底部切割 1次，完整切除肺大泡。肺中下叶有多个小于 1cm的大泡均在内镜下结扎处理。缝合伤口并鼓肺未见肺残面漏气，膨胀良好。置上、下胸引流管接引流瓶，术闭翻转体位，夹闭左侧支气管30分钟，观察血氧饱和度及血气分析良好，用纤维支气管镜检查双腔管位置无移动，重新消毒铺巾。手术方法同右侧，大泡位于左肺上叶，用30cm EndoGIA将肺大泡连同少许正常肺组织切割 1次，完整切除肺大泡。左肺下叶也有多个大小不一肺大泡，分别采用结扎和钛夹钳闭。术后 24小时胸腔引流瓶接负压吸引。 3天后拔除双侧胸引流管， 23天后出院，术后近一年随访，恢复良好，已能从事家务劳动，体重明显增加。
, 百拇医药
结果
术后随访 3个月，症状及肺功能明显改善，呼吸困难转为 I级，肺功能检查：FEV1 0.9L比术前上升 41.4%，RV 3.4L，TLC 5.5L比术前分别下降 27.5%和 22.7%。血气分析也有明显改善， PaO270mmHg、PaCO256mmHg。
讨论
经电视胸腔镜手术电灼或激光封闭漏口及采用 EndoGIA切除肺大泡已被广泛应用。但经VATS同期手术切除双侧巨大肺大泡临床尚无报道。本例手术的成功，说明肺大泡单发、多发或巨大占据整侧胸腔者均可以在内镜下完成手术，没有因为技术上的困难而须改为剖胸术 〖 1〗。
本例手术获得成功，我们的体会是以下几点尤为关键：
一、术中应按病变程度先重后轻的顺序施术，因为病变轻的一侧肺功能相对较好，有可能耐受对侧肺内镜手术时单侧肺通气的需要，故可以在施术前夹闭重的一侧支气管30分钟进行观察，如无出现低氧血症即可手术。
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二、单肺通气存在低氧血症的危险。除术中常规监测血氧饱和度外，应定期对术肺施行间断正压通气，以防发生低氧血症。
三、巨大肺大泡具有很强的膨胀力。虽然术中单肺通气，但仍可影响术野视线，术者可电刀剪破囊壁，使之萎陷获得良好显露。
四、肺组织钳夹易出现肺水肿，在一侧肺手术时，健侧肺有较好的代偿作用，术后较安全。但双侧手术则易出现双肺挫伤和肺水肿，术后肺功能差，危险性较大。故术中应尽可能避免重手操作和反复钳夹肺组织。
五、因为内镜双侧胸腔手术时间较长，故应尽可能使用简单快速的方法，如 EndoGIA楔形切除术等， GIA具有缝合牢固，残面不漏气的优点，少用内镜下缝合等复杂技术，尽可能缩短手术时间。
六、为防止术后因残腔巨大积留过多残液或残气，术后应置 2根以上胸引流管并接上负压引流，尽可能抽出胸腔内残液或残气使肺复张和粘连。
七、术毕应使肺缓慢或分次膨胀，以免产生复张肺水肿。术后应用地塞米松10～20mg连续静滴24小时和给予20～40mg速尿，减少因双肺挫伤可能导致的严重的肺水肿。
参考文献
1. 赵学维，孙耀昌，徐志飞等。电视胸腔镜切 除双侧巨大肺大泡性肺气肿一例。中国胸心 血管外科临床杂志。1998;5(1):49
2. 何建行，杨运有，韦兵等。电视胸腔镜手术 230例。中华外科杂志。1996;34(2):73, 百拇医药
临床资料与方法
患者，男，53岁。因慢性咳嗽、咳痰 12年，症状加剧伴气促，卧床吸氧月余收入院。胸部 X线和电子计算机断层扫描(CT)检查诊断为肺气肿合并双侧巨大肺大泡，右侧占胸腔容积 70%，左侧占 60%。术前呼吸困难为 4级。肺功能检查第一秒用力呼吸容积(FEV1) 0.5L，残气量(RV) 4.6L，总肺容量( TLC)7.2L；血气检查(呼吸室内空气)： PaO258mmHg, PaCO2(60mmHg)。诊断：肺气肿、双侧巨大肺大泡、呼吸衰竭 I型。
采用双腔管静脉复合麻醉，术中单肺通气，先夹闭右侧支气管观察30分钟，未见低氧血症，后于右腋中线第 7肋间作1.5cm切口置入胸腔镜。腋前线第 4肋间及腋后线第 5肋间分别作1.0 cm切口当操作孔。肺大泡位于右肺上叶，剪破大泡壁使大泡萎陷，显露其基底部，见大泡已侵及肺上叶，仅前段留有少许无大泡的肺组织。用 30cm EndoGIA沿基底部切割 1次，完整切除肺大泡。肺中下叶有多个小于 1cm的大泡均在内镜下结扎处理。缝合伤口并鼓肺未见肺残面漏气，膨胀良好。置上、下胸引流管接引流瓶，术闭翻转体位，夹闭左侧支气管30分钟，观察血氧饱和度及血气分析良好，用纤维支气管镜检查双腔管位置无移动，重新消毒铺巾。手术方法同右侧，大泡位于左肺上叶，用30cm EndoGIA将肺大泡连同少许正常肺组织切割 1次，完整切除肺大泡。左肺下叶也有多个大小不一肺大泡，分别采用结扎和钛夹钳闭。术后 24小时胸腔引流瓶接负压吸引。 3天后拔除双侧胸引流管， 23天后出院，术后近一年随访，恢复良好，已能从事家务劳动，体重明显增加。
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结果
术后随访 3个月，症状及肺功能明显改善，呼吸困难转为 I级，肺功能检查：FEV1 0.9L比术前上升 41.4%，RV 3.4L，TLC 5.5L比术前分别下降 27.5%和 22.7%。血气分析也有明显改善， PaO270mmHg、PaCO256mmHg。
讨论
经电视胸腔镜手术电灼或激光封闭漏口及采用 EndoGIA切除肺大泡已被广泛应用。但经VATS同期手术切除双侧巨大肺大泡临床尚无报道。本例手术的成功，说明肺大泡单发、多发或巨大占据整侧胸腔者均可以在内镜下完成手术，没有因为技术上的困难而须改为剖胸术 〖 1〗。
本例手术获得成功，我们的体会是以下几点尤为关键：
一、术中应按病变程度先重后轻的顺序施术，因为病变轻的一侧肺功能相对较好，有可能耐受对侧肺内镜手术时单侧肺通气的需要，故可以在施术前夹闭重的一侧支气管30分钟进行观察，如无出现低氧血症即可手术。
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二、单肺通气存在低氧血症的危险。除术中常规监测血氧饱和度外，应定期对术肺施行间断正压通气，以防发生低氧血症。
三、巨大肺大泡具有很强的膨胀力。虽然术中单肺通气，但仍可影响术野视线，术者可电刀剪破囊壁，使之萎陷获得良好显露。
四、肺组织钳夹易出现肺水肿，在一侧肺手术时，健侧肺有较好的代偿作用，术后较安全。但双侧手术则易出现双肺挫伤和肺水肿，术后肺功能差，危险性较大。故术中应尽可能避免重手操作和反复钳夹肺组织。
五、因为内镜双侧胸腔手术时间较长，故应尽可能使用简单快速的方法，如 EndoGIA楔形切除术等， GIA具有缝合牢固，残面不漏气的优点，少用内镜下缝合等复杂技术，尽可能缩短手术时间。
六、为防止术后因残腔巨大积留过多残液或残气，术后应置 2根以上胸引流管并接上负压引流，尽可能抽出胸腔内残液或残气使肺复张和粘连。
七、术毕应使肺缓慢或分次膨胀，以免产生复张肺水肿。术后应用地塞米松10～20mg连续静滴24小时和给予20～40mg速尿，减少因双肺挫伤可能导致的严重的肺水肿。
参考文献
1. 赵学维，孙耀昌，徐志飞等。电视胸腔镜切 除双侧巨大肺大泡性肺气肿一例。中国胸心 血管外科临床杂志。1998;5(1):49
2. 何建行，杨运有，韦兵等。电视胸腔镜手术 230例。中华外科杂志。1996;34(2):73, 百拇医药