肝移植术后患者免疫抑制剂使用的护理
环孢霉素A(CsA)做为免疫抑制剂的问世，使得肝移植的生存率明显提高，他克莫司(FK506)的问世使得肝移植的成功率达92.7%。我院东方器官移植中心自2002年6月至2003年4月共实施了同种异体原位肝脏移植手术150余例，术后均接受系统免疫抑制综合治疗。对其中20例肝移植术后早期肾功能不良的患者使用赛尼哌、FK506、MMF(霉酚酸酯)、泼尼松联合治疗，密切观察用药后的不良反应，经多次、耐心、细致地讲解服用免疫抑制剂的重要性及相关的注意事项，取得了患者及家属的积极配合。对服药时间及剂量等给予高度重视。合理应用免疫抑制剂是提高肝移植成功率的关键之一，而护理人员在整个治疗护理过程中起着非常重要的作用。高质量的护理工作可直接或间接控制排斥反应的发生，降低药物的毒副作用，减少相关并发症的发生，对提高肝移植存活率的作用不可低估。
1临床资料及方法
在20例肝移植术后早期肾功能不良患者中，男性18例，女性2例，年龄37～69岁。20例患者肝移植术前血肌酐、血尿素氮(BUN)、尿量、肾B超均正常。一般肾功能不良的发生多在肝移植术后2周内，其中19例(95%)发生在术后1周内，2例发生在使用FK506之前。肾功能受损的主要表现为血肌酐升高(20例，占100%)，最高达570mmol/L，尿量减少(3例，占15%)，血BUN升高(18例，占90%)。20例患者均立即停用肾毒性较大的药物，其中11例患者使用了利尿剂，2例患者进行了透析治疗。发生肾功能不良时，采用免疫抑制剂治疗方案即赛尼哌、FK506、MMF及泼尼松四联用药。赛尼哌(1mg/kg)，在手术当天及术后第2周应用。FK506(0.05mg～0.1mg·kg-1·d-1)，血中药物浓度谷值(微粒子酶免疫分析法)控制在5～10ng/ml，3个月后降为4～8ng/ml。MMF的用量为1.0～1.5g/d，根据白细胞和血小板调整剂量，通常白细胞应大于4.0×109/L，血小板计数大于100×109/L，3～6个月后停药。术中泼尼松用量为10mg/kg，一次静脉给药，此后初始量为80mg/d，逐日减量，术后2周时为10mg/d，3个月停用。
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2结果
20例患者中2例因白细胞下降分别于术后一个半月及二个月时停用MMF，其余均使用免疫抑制剂方案。18例在2周内肝功能恢复正常，另2例2周时总胆红素(TBTT)仍有轻度增高，术后1个月内肝功能全部恢复正常。肾功能恢复情况：血肌酐在第1周恢复了13例，约为65%；第二周内恢复4例，约为20%；第三周内恢复2例，约为10%；第四周内恢复1例，约为5%。18例血BUN升高中在第一周内恢复7例，约为38.9%；第二周内恢复6例，约为33.3%；第三周内恢复3例，约为16.7%；第四周内恢复2例，约为11.1%。3例伴尿量减少，分别于手术后1～3周内恢复，其中2例患者使用透析治疗。20例患者均未发生急性排斥反应。在对患者实施整体护理的过程中，由于护理人员能熟练掌握常用免疫抑制剂的药理作用，特别注意对此类患者及家属进行反复多次的用药指导，讲明免疫抑制剂在肝移植术后的重要作用，使每个患者及家属对服用免疫抑制剂的时间及剂量的准确性有了高度的重视。所有患者未因用药失误而发生意外，对提高肝移植的成功率起到了重要的作用。
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3护理
3.1免疫抑制剂的监测
肝移植术后出于对排斥反应的恐惧，往往采用超大剂量、超长时间、多种类免疫抑制剂联合应用。但随之带来了一个问题，即免疫抑制剂的毒副作用：(1)免疫抑制作用；(2)免疫致残毒性(如免疫低下所致的感染、肿瘤)；(3)非免疫毒性(如肾毒性、肝毒性和诱发糖尿病等)。而此类药物采用浓度越接近于最低作用浓度对患者越有利，尤其是具有协同作用的联合用药可将相互的最低作用浓度下调，从而远离最低毒性浓度值，因此护理人员必须掌握各类血药浓度的监测指标，除了了解患者是否按时服药外，准确的监测时间也是十分重要的，以指导临床用药，无论患者何时取血测定血药浓度，都要让患者等抽完血后再服用免疫抑制剂，如果患者在抽血前服用了药物，则浓度值就不准确。
3.2免疫抑制剂的使用指导
肝移植术后将终生服用一至三种免疫抑制剂，以防止移植肝的排斥。在服药过程中不得擅自增减药量或停服药物，因免疫抑制剂的用量过大会引起一系列毒副作用，而用量过少或停药会引起排斥反应。因此护理人员要正确指导患者服药。
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3.2.1免疫抑制剂在小肠吸收，任何原因造成的免疫抑制剂吸收的降低，如持续的呕吐、腹泻都会增加排斥的危险。如果服用免疫抑制剂一小时内呕吐出胃内容物，嘱患者必须按照该剂量再次服用。如果患者持续呕吐不能服下药物，应立即通知主管医师，而且如果患者有腹泻(24小时之内4～5次水样便)也需立即通知主管医师，腹泻可能是一些药物的副作用，也可能是患者有需要治疗的肠道感染。
3.2.2患者即使忘服用了一次免疫抑制剂都有可能发生排斥，所以，如果患者忘记服用任何一种免疫抑制剂护士都应及时通知主管医师，主管医师会要求患者检测血药浓度，以确保肝脏的正常功能。千万不要试图用双倍的剂量以弥补忘记服用的剂量，因为双倍剂量可能会导致威胁生命的毒副作用增加。如果患者晚服了药物，一定要保证此次服药与下一次服药之间至少要间隔8小时以上，以尽量减少副作用。
3.2.3服药方式。每日服药两次(早晨和晚上)，最好用水送服。FK506与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率，因此，为达到最大口服吸收率，需空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。如有必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻导管给药。
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3.2.4在服药过程中，应常规监测血压、心电图、视力、血糖浓度、血钾及其他电解质浓度，血肌酐、尿素氮、血液学参数、凝血值及肝功能，应经常进行肾功能检测。在肝移植后的前几天内，应特别监测尿量，如有必要，需遵医嘱调整剂量。
3.2.5不主张CsA与FK506联合应用。当两种药物同时应用时，FK506可增加CsA的半衰期。另外，出现协同/累加的肾毒性，因此在由CsA转换为FK506时应特别注意。
3.2.6在使用免疫抑制剂时，应避免使用减毒疫苗。在应用FK506时可导致血钾升高或加重原有的高钾血症，应嘱患者避免摄入大量的钾或服用保钾利尿剂。如氨苯喋啶、安体舒通等。
4小结
我器官移植中心，对肝移植术后早期肾功能不良的患者减少了FK506的使用剂量或从CrA转换为FK506，并维持相对较低的血浓度，同时联合应用无肾毒性免疫抑制剂赛尼哌、MMF，此方案在治疗过程中取得满意效果。正是因为有了护理人员在用药上的正确指导、准确的监测时间，患者情况的及时反馈等，为临床医师在治疗过程中充分评估患者免疫情况，及时增减免疫抑制剂的剂量，尽可能做到免疫抑制剂使用的个性化给药，提供了准确的参考资料。(天津第一中心医院刘燕英), 百拇医药
1临床资料及方法
在20例肝移植术后早期肾功能不良患者中，男性18例，女性2例，年龄37～69岁。20例患者肝移植术前血肌酐、血尿素氮(BUN)、尿量、肾B超均正常。一般肾功能不良的发生多在肝移植术后2周内，其中19例(95%)发生在术后1周内，2例发生在使用FK506之前。肾功能受损的主要表现为血肌酐升高(20例，占100%)，最高达570mmol/L，尿量减少(3例，占15%)，血BUN升高(18例，占90%)。20例患者均立即停用肾毒性较大的药物，其中11例患者使用了利尿剂，2例患者进行了透析治疗。发生肾功能不良时，采用免疫抑制剂治疗方案即赛尼哌、FK506、MMF及泼尼松四联用药。赛尼哌(1mg/kg)，在手术当天及术后第2周应用。FK506(0.05mg～0.1mg·kg-1·d-1)，血中药物浓度谷值(微粒子酶免疫分析法)控制在5～10ng/ml，3个月后降为4～8ng/ml。MMF的用量为1.0～1.5g/d，根据白细胞和血小板调整剂量，通常白细胞应大于4.0×109/L，血小板计数大于100×109/L，3～6个月后停药。术中泼尼松用量为10mg/kg，一次静脉给药，此后初始量为80mg/d，逐日减量，术后2周时为10mg/d，3个月停用。
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2结果
20例患者中2例因白细胞下降分别于术后一个半月及二个月时停用MMF，其余均使用免疫抑制剂方案。18例在2周内肝功能恢复正常，另2例2周时总胆红素(TBTT)仍有轻度增高，术后1个月内肝功能全部恢复正常。肾功能恢复情况：血肌酐在第1周恢复了13例，约为65%；第二周内恢复4例，约为20%；第三周内恢复2例，约为10%；第四周内恢复1例，约为5%。18例血BUN升高中在第一周内恢复7例，约为38.9%；第二周内恢复6例，约为33.3%；第三周内恢复3例，约为16.7%；第四周内恢复2例，约为11.1%。3例伴尿量减少，分别于手术后1～3周内恢复，其中2例患者使用透析治疗。20例患者均未发生急性排斥反应。在对患者实施整体护理的过程中，由于护理人员能熟练掌握常用免疫抑制剂的药理作用，特别注意对此类患者及家属进行反复多次的用药指导，讲明免疫抑制剂在肝移植术后的重要作用，使每个患者及家属对服用免疫抑制剂的时间及剂量的准确性有了高度的重视。所有患者未因用药失误而发生意外，对提高肝移植的成功率起到了重要的作用。
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3护理
3.1免疫抑制剂的监测
肝移植术后出于对排斥反应的恐惧，往往采用超大剂量、超长时间、多种类免疫抑制剂联合应用。但随之带来了一个问题，即免疫抑制剂的毒副作用：(1)免疫抑制作用；(2)免疫致残毒性(如免疫低下所致的感染、肿瘤)；(3)非免疫毒性(如肾毒性、肝毒性和诱发糖尿病等)。而此类药物采用浓度越接近于最低作用浓度对患者越有利，尤其是具有协同作用的联合用药可将相互的最低作用浓度下调，从而远离最低毒性浓度值，因此护理人员必须掌握各类血药浓度的监测指标，除了了解患者是否按时服药外，准确的监测时间也是十分重要的，以指导临床用药，无论患者何时取血测定血药浓度，都要让患者等抽完血后再服用免疫抑制剂，如果患者在抽血前服用了药物，则浓度值就不准确。
3.2免疫抑制剂的使用指导
肝移植术后将终生服用一至三种免疫抑制剂，以防止移植肝的排斥。在服药过程中不得擅自增减药量或停服药物，因免疫抑制剂的用量过大会引起一系列毒副作用，而用量过少或停药会引起排斥反应。因此护理人员要正确指导患者服药。
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3.2.1免疫抑制剂在小肠吸收，任何原因造成的免疫抑制剂吸收的降低，如持续的呕吐、腹泻都会增加排斥的危险。如果服用免疫抑制剂一小时内呕吐出胃内容物，嘱患者必须按照该剂量再次服用。如果患者持续呕吐不能服下药物，应立即通知主管医师，而且如果患者有腹泻(24小时之内4～5次水样便)也需立即通知主管医师，腹泻可能是一些药物的副作用，也可能是患者有需要治疗的肠道感染。
3.2.2患者即使忘服用了一次免疫抑制剂都有可能发生排斥，所以，如果患者忘记服用任何一种免疫抑制剂护士都应及时通知主管医师，主管医师会要求患者检测血药浓度，以确保肝脏的正常功能。千万不要试图用双倍的剂量以弥补忘记服用的剂量，因为双倍剂量可能会导致威胁生命的毒副作用增加。如果患者晚服了药物，一定要保证此次服药与下一次服药之间至少要间隔8小时以上，以尽量减少副作用。
3.2.3服药方式。每日服药两次(早晨和晚上)，最好用水送服。FK506与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率，因此，为达到最大口服吸收率，需空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。如有必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻导管给药。
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3.2.4在服药过程中，应常规监测血压、心电图、视力、血糖浓度、血钾及其他电解质浓度，血肌酐、尿素氮、血液学参数、凝血值及肝功能，应经常进行肾功能检测。在肝移植后的前几天内，应特别监测尿量，如有必要，需遵医嘱调整剂量。
3.2.5不主张CsA与FK506联合应用。当两种药物同时应用时，FK506可增加CsA的半衰期。另外，出现协同/累加的肾毒性，因此在由CsA转换为FK506时应特别注意。
3.2.6在使用免疫抑制剂时，应避免使用减毒疫苗。在应用FK506时可导致血钾升高或加重原有的高钾血症，应嘱患者避免摄入大量的钾或服用保钾利尿剂。如氨苯喋啶、安体舒通等。
4小结
我器官移植中心，对肝移植术后早期肾功能不良的患者减少了FK506的使用剂量或从CrA转换为FK506，并维持相对较低的血浓度，同时联合应用无肾毒性免疫抑制剂赛尼哌、MMF，此方案在治疗过程中取得满意效果。正是因为有了护理人员在用药上的正确指导、准确的监测时间，患者情况的及时反馈等，为临床医师在治疗过程中充分评估患者免疫情况，及时增减免疫抑制剂的剂量，尽可能做到免疫抑制剂使用的个性化给药，提供了准确的参考资料。(天津第一中心医院刘燕英), 百拇医药