禁用铁剂的低色素性贫血
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病历摘要
患儿男性，11岁，北方人。因“面色苍白2年余”入院，在 外院多次查血红蛋白(Hb) 50～90 g/L；院外曾间断予铁剂、叶酸、VitB12治疗1年余，但效果均不理想，患儿面色苍白无明显改善。发病以来患儿精神、食欲好，无偏食，否认黑便史。
本患儿为G2P1，孕产史及生长发育史无异常。否认毒物、药物接触史，平素营养好。其胞妹为G2P2，6岁，体健。否认家族遗传病史，患儿父母非近亲结婚，其父母血常规无异常。
入院查体 发育良好，营养中等，体重27 kg，精神好，全身皮肤无皮疹、黄染，中度贫血貌，黏膜、甲床苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；心肺查体未见明显异常，腹软，肝脾未及；神经系统查体阴性。
实验室检查 血常规 Hb86～106 g/L，红细胞平均体积(MCV) 72～75 fk(正常值80～94fk)，红细胞平均血红蛋白量(MCHC) 292～306 g/L(290～340 g/L)；WBC、PLT正常。
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骨髓象增生活跃，红系各阶段细胞比值大致正常，部分晚幼红胞浆量少、嗜碱性强；成熟红细胞大小不等，中空明显，可见变形，粒红比1.661；其余二系大致正常。
多次查粪便潜血阴性；X线胸片：心影略丰满，肺纹理略多，未见间质改变。 血清叶酸24 ng/mk(正常值3～17 ng/mk)；VitB12 532 ng/mk(140～960 ng/mk)。
铁代谢：血清铁168 μg/dk 50～120 μg/dk，总铁结合力259 μg/dk， 250～400 μg/dk，血清铁蛋白>500 ng/mk 3.3～75.3 ng/mk，骨髓铁染色84%(正常10%～35%)，环形铁粒幼细胞20%(见附图1)。
病例讨论
本病例特点：(1)男性，学龄儿童；(2)起病缓，表现为面色苍白；(3)曾予铁剂、叶酸、VitB12治疗，效果均不理想；(4)北方人，孕产史无异常，其胞妹体健； (5)查体见中度贫血貌， 肝脾、浅表淋巴结不大，皮肤无皮疹、黄染；(6)血常规提示小细胞低色素轻到中度贫血；骨髓象提示小细胞低色素贫血；多次查便潜血阴性，不支持消化道失血。X线胸片未见肺出血及间质改变，不支持肺含铁血黄素沉着症；血清叶酸水平略高，VitB12正常。(7)铁代谢：血清铁增高，总铁结合力正常低限，血清铁蛋白明显增高；骨髓铁染色84%，环形铁粒幼细胞20%。
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根据患儿表现为面色苍白，曾予铁剂治疗无效，血象及骨髓象提示小细胞低色素性贫血，铁代谢示血清铁增高，总铁结合力正常，铁蛋白明显增高，且除外营养及铁丢失等因素造成的缺铁性贫血，骨髓铁染色见大量环形铁粒幼细胞，故铁粒幼细胞性贫血诊断明确。
铁粒幼细胞贫血(SA)是多种原因引起机体不能利用铁和血红素合成障碍的低色素性贫血，以在骨髓内出现较多的“铁粒环”幼红细胞为特征。
铁粒幼细胞贫血发生的机制是铁利用障碍，即为血红蛋白合成障碍和红细胞无效性生成。电镜检查证明铁粒幼细胞核周围环状分布的铁小粒是充满非血红蛋白铁的线粒体。由于血红蛋的合成过程的第一步和最后一步都发生在线粒体内，当血红蛋的的合成发生障碍时，线粒体中的铁没有很好地被利用，因此便积聚在线粒体内。过多的铁又可以损坏线粒体或细胞内其他微细结构的功能。其血液学的共同特点是：①骨髓内至少部分铁粒幼细胞的铁小粒在核周围呈环状分布，即为“环形铁粒幼红细胞”；②红细胞中血红蛋白含量减少，表现为低色素型贫血；③血清铁浓度和血清铁饱和度均增高，在单核-巨噬细胞系统和许多器官的主质细胞内有过多的铁积聚；④骨髓内红系细胞增生过多，但血液中网织红细胞计数不增高，铁动力学检查显示有红细胞无效性生成。
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大多数铁粒幼细胞贫血患者的临床表现为血红蛋白减低较严重，低色素非常明显，红细胞平均体积MCV大多降低，但少数可以正常或增高。红细胞异形和大小不匀很明显，可见较多椭圆形细胞，少数破细胞和靶形细胞等。网织红细胞一般不增多。可见到正常和异常两种类型的红细胞。白细胞和血小板正常。骨髓中红系细胞显著增生，少数可出现巨幼细胞改变。血清铁浓度及血清铁饱和度大多显著增高。
铁代谢动态检查示血清铁清除率加速，铁利用率减低。红细胞内游离原卟啉FEP含量大多减少，游离粪卟啉FEC大多正常。骨髓普鲁兰染色铁粒幼细胞显著增多、增大，其中铁小粒在很多晚幼红细胞的核周围呈环状分布。
本病主要应与常见的小细胞低色素贫血相鉴别：
缺铁性贫血 临床最常见的贫血，女性多于男性，有缺铁病因，如营养不良、偏食、月经过多、慢性失血等；铁蛋白及骨髓铁减低，铁剂治疗有效。
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血黄素沉着症 有慢性咳嗽、咯血痰病史和缺铁性贫血的临床表现；痰、胃液或纤维支气管镜灌洗液涂片中可见多量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞；X线检查：肺部有斑点状、粟粒状或网状阴影；肺通气、弥散功能异常。
地中海贫血 有家族史、特殊面容，血涂片见靶形红细胞，Hb电泳异常。
慢性疾病性贫血 有慢性感染及慢性炎症，如SLE、风湿热、烧伤及肿瘤等病史，总铁结合力通常低于正常，血清铁蛋白及骨髓铁正常或增多；严重者可伴发铁粒幼细胞贫血。
铁粒幼细胞贫血可分为遗传性和获得性两类，两者还可分为数种亚型。
遗传性铁粒幼细胞贫血分为：①X染色体伴性的；②常染色体隐性遗传的。
获得性铁粒幼细胞性贫血分为：①原发性；②继发性；③药品或毒物伴发的；④恶性病或其他疾病伴发的。
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上述各种铁粒幼细胞贫血均少见，特别是遗传性、原发性病例更为罕见，继发性者相对多见。原发性铁粒细胞贫血又称 “原发性难治性铁粒幼细胞贫血”，较少见。研究表明，该病与遗传无关。
遗传性铁粒幼细胞贫血的遗传形式不尽相同。最多见的主要为X连锁铁粒幼细胞贫血(XLSA)。最近认识到XLSA是由于红细胞系统特异性δ氨基γ酮戊酸合成酶2(ALAS 2)基因突变所致，目前ALAS2基因已精确定位在Xp11.21亚区。ALAS 2基因突变导致(ALAS 2)酶缺乏，最终导致红细胞系统生成障碍。通常家族中1/2男性后代可能发病，1/2女性后代为携带者，部分女性基因携带者也可有轻度的贫血。贫血大多出现于青少年时期。少数出现于出生时或婴儿期。早期主要的症状为面色苍白，疲乏无力。由于铁负荷过重，部分病人有肝脾肿大。晚期少数病人可出现色素沉着、糖尿病等血色病的表现。
本例患儿血及骨髓象无病态造血，可除外红白血病和白血病前期(MDS-RAS)无毒物、药物等接触史，考虑为遗传性SA。家庭中男孩发病，女孩正常，遗传方式支持XLSA。
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SA贫血轻者，不一定需要治疗。应用铁剂治疗无效的低色素性贫血应注意与本病鉴别。SA应用铁剂可导致铁的大量堆积而影响各器官功能，故禁忌铁剂治疗。较严重病例用大剂量吡哆醇治疗，每日口服50～200mg，在大约不到半数病人中贫血和临床症状能减轻，各种生化改变也能减轻或得到纠正。达到理想疗效时，应以小剂量吡哆醇维持治疗。贫血严重者原则上最好不输血或尽量少输血，以免加重铁负荷，必要时需多次施用静脉放血疗法，防止血色病的发生。铁螯合剂如去铁草酰胺等亦可应用，以促进铁的排泄。合并巨幼样改变时可应用叶酸、VitB12治疗。
ALAS 2基因精确定位并已获得克隆，为采用基因治疗提供了可能性，尽管目前尚无成功经验，但前景还是十分诱人的。
本病的预后不尽相同。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者晚期导致血色病常因严重贫血、心律不齐、肝功能衰竭或继发感染而死亡。, http://www.100md.com