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编号:10465429
寒温沟通论膜原(下)——辩证的统一
http://www.100md.com 2004年9月11日 清阳客栈
     刘英锋 刘新亚(广州中医药大学2001级博士生 广州510405)

    指导:陈瑞春(江西中医学院 南昌330006)

    指导:熊曼琪(广州中医药大学 广州 510405)

    原载于《江西中医药》2003年7月第7期

    摘要:分析和探讨了膜原的生理实质、病理特点与证治规律,提出了:(1)膜原之实质,即三焦焦膜始发之处,其位正当膈下;(2)膜原之地带,具有部位隐曲、气质浑杂的特有属性;(3)膜原之病理,病因多浊邪、病机主郁热、传变并内外、治法贵开达;(4)膜原之病症,乃是各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病变总称,其病位居半表半里——以少阳三焦为主,易于兼涉阳明太阴,伤寒温病皆有其类,然以温病之湿热、暑湿致病最多,伤寒、杂病则间而有之;(5)膜原之证治,依浊邪之寒热兼偏不同,约有七类证型与主方。根据中医证、理、法、方必须一贯到底的原则,系统论证了膜原学说在寒温辨证论治中的内在统一性,为全面沟通中医寒温内外辨证论治体系,作了一点有益的尝试。
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    膜原证治固为温病学家所注重与擅长,但纵览其学术形成、发展和衍变的源流脉络,不难发现:膜原证治与伤寒、杂病有着共同的理论基点和相通的诊治原则。笔者以为,温病之邪发膜原,与伤寒之少阳病证、杂病之疟痞伏疾,乃共同交汇于三焦病变的证治之中,我们从膜原与少阳、三焦的实际关系中,可以找到它们寒温统一的膜原证治体系。1 膜原界说的统一

    1.1 膜原的实质——三焦之部分 何为膜原?三焦焦膜之原也。何为三焦?三焦乃“藏腑(内脏)之外,躯体(躯壳)之内,包罗诸藏,一腔之大府也”(张景岳),其“胸中肓膜之上,回上焦;肓膜之下,脐之上,曰中焦;脐之下,曰下焦,总名曰三焦”(虞抟),即三焦焦膜包括胸膈腹膜,由此而能连接闭合成一腔器,故有三焦腔腑之称。焦膜之原则是胸腹腔膜之原,所谓“胸膈腹膜之原,故谓之膜原”。(《重订通俗伤寒论》)膜原原居何处?膈下是也,即膈膜之始也。所谓“膜,谓鬲间之膜,原,谓鬲肓之原”,“募原,谓鬲募之原系”,(《内经》王冰注)“盖膈募之系,附著脊第七椎,即是膜原也”(丹波元简注)。足见,膜原乃三焦之一部分,即三焦腔膜居中近膈之起始地带是也。
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    膜原既属三焦,而三焦又属少阳,膜原亦为少阳所主,正如《重订通俗伤寒论》所言:“手少阳经,外主腠理,内主三焦膜原”,故其处“外通肌腠,内近胃腑,即三焦之关键,为内外交界之地,实一身之半表半里也”。

    1.2 膜原的独特——特殊之地带 膜原即为三焦之一部分,虽不是一个独立的脏器,却是一个具有特殊意义的地带。因为膜原即焦膜始发之原,其位正当膈下,故其一与脾胃交接,借脾胃纳运之力而成中焦转输水湿之源头;其二与肝胆毗邻,得肝胆疏泄之力而为中焦敷布相火之关口;其三与膈膜相连,藉膈膜分隔胸腹内脏清浊之气、司中焦气机升降之枢机。即三焦作为人身水火气机升降敷布之道路,其转机之枢纽在于中焦,而中焦机枢转运之源头则在膜原,三焦从膜原秉承脾胃肝胆之气以行使转运上下水火气机之职能,故此处堪称“焦膜之原”。总之,因其地主之特殊(已非三焦所独主)、作用之特别(水火气机升降出入交关之处),故需另立其名。

    1.3 膜原的属性——交杂与隐曲 膜原因其位处特殊之地带,造就了其特有的性质:气质交杂而部位隐曲。
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    (1)交错地带,已非一经一脏所独主,而与多经多脏相通。膜原乃焦膜之原,虽属三焦而与少阳关系最大,但其始端又接续脾胃,与脾胃关系也很密切,如《伤寒指掌》云:“膜原者,脾与胃以膜相联,乃脾胃之半表半里,附近于胃”。可以说三焦之枢在中焦,中焦枢机始膜原,而膜原动力则发源于脾胃,故膜原实为复跨三经三脏的交关地带。再者,膜原其位居膈下,紧连膈膜,膈膜作为胸腹内脏清浊之气升降的重要分界,有许多脏腑所系的经脉贯连其间,故而膜原也藉此与众多经脏发生联系。

    (2)部位隐曲,气质浑杂。膜原居于膈下脘上、腹皮之里脏膜之外、脾胃肝胆缝隙之间,部位隐蔽曲折,营卫不能直达其中,其膜性组织多脂多油,气血不易流通,同时,又与三焦、脾胃多脏衔接,少阳水火、阳明太阴燥湿之气俱渗其间,致使其气质浑杂。因此,邪入膜原不仅易于留著、藏伏其中,而且易于蕴生混浊之气。正如张景岳所曰,“肠胃之外,膜原之间,谓皮里膜外也,是皆隐蔽曲折之所,气血不易流通。若邪气留着于中,则止息成积,如疟痞之属也”。

, 百拇医药     总之,膜原的上述特点,乃是导致膜原病变部位含混、病机复杂、现症特殊以及传变奇异的内在基础。

    2 膜原病理的会通

    由上述的膜原界说出发,便不难设想,伤寒、温病乃至杂病,在膜原病变上,并没有不可逾越的鸿沟,彼此完全可以站在病位同一、病因各异而病机相通的立场上,达到辨证论治的统一分类。下面试从病因、病机、传变以及相关的治则等方面,对膜原病变的寒温关系汇通如下:

    2.1 病因共主浊邪,温多寒少 膜原作为一个特定地带,也同人体的其他部位一样,不仅会受到邪气的侵袭,而且邪气的性质也不拘一种,即六淫之气,皆可潜入膜原而伺机发作,不过,其中以湿痰浊邪最易伏着其间,风、寒、暑、热也多因与湿浊、痰积相合而能滞留膜中,成为伏邪。其所以然者,以膜原组织本为多脂之膜,其两端又各与脾胃仓库之官、三焦决渎之腑紧密交接,致使其处气质混浊,易与湿、痰浊邪同气相求,而成为它们盘踞滋生之巢穴,因而,邪伏膜原,多有舌苔厚浊、热势胶着难除的现症特点。至于为何温多寒少,则也不外乎寒性清澈而热性熏蒸,浊气之蕴生也难易有别。
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    2.2 病机皆主郁热,阳为阴伏 膜原病变,虽多见于温病,但风火暑热阳性急迫,不易单独留滞膜原,故未有不兼湿痰阴浊而伏郁成势者。而伤寒、杂病所以会成膜原病变者,又是因为阴寒湿浊之邪,滞留膜原,也会怫郁而生热。因此,膜原病变无论其来自温病或始于伤寒,发病之初总以寒热夹杂、进退相争之象显示,进而寒从热化、转属热证。所以然者,以膜原连属少阳,而少阳之上火气治之,阴寒、湿浊之邪伏着膜原,必然阻滞少阳三焦相火之游行、胆火之宣泄,初起则寒、湿郁闭,火气遏伏,则呈“阴进阳退”之象,故先必恶寒而战栗,继而火气蓄积,急起抗争而发泄于外,又转“阳进阴退”之势,故后必发热而壮厉。若阴邪之郁闭与火气之勃发,反复争斗、互为进退,则现寒热往来、发作如疟之状;若阴邪较重,或阳气素弱,则症现寒多热少;若阴邪不重,或阳气素亢,则症现热多寒少;若阴邪、阳气两者俱强,则现症寒热俱重;若阴邪、阳气两者俱弱,则现症寒热俱轻。若邪郁相火持续不解,尤其是湿遏热伏不得外达,则可蓄积增热,而使邪从热化,热气伸张而纯温之势渐成。因此,邪发膜原,成疫、成疟其理相似,湿疫、湿疟成温也一。所以“邪伏膜原”终究较多在温病中论述,也尤在湿温、湿火或暑湿中多见。
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    2.3 传变易始于中,内外并传 膜原连三焦而属少阳,故膜原伏邪之始发,也在表里之间——腔隙之中,有似少阳伤寒,但彼为外邪传入,病势由表向里,此乃伏邪中发,病势分指内外,即其可藉三焦膜腠而表里分传、并延内外,也可藉贯膈之经脉而外连三阳、内及三阴,不过总以中焦膈膜兼涉阳明、太阴为其病变之核心,故其于各种传变不定之中,常有胸脘痞闷、脘腹胀满等不移之症。其中,湿重则多偏兼太阴脾肺,热重则多偏兼阳明胃肠。

    2.4 治则首重开达,开郁透热 膜原病变的机制是浊阴郁闭、伏火中发、内外并传,治疗的关键便在于开泄郁闭,透热外达,引病势尽从外出而不内攻。温病学家于众多寒凉清热之外,专为湿热、暑湿伏发膜原,特立开达膜原一法,其实质乃以宣开阴湿痰浊、以令火热透达外泄,防其内传脏腑、变生凶险为宗旨。正如叶氏所强调:“若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣”;“若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃府,急急透解,莫待传入而为险恶之症”。
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    开达膜原之法与后世所谓“湿遏热伏贵在透湿以达热”实同出一义,然其与一般湿温之治的不同则在其针对阴湿重浊之伏闭,用药必须辛窜雄烈,以使药性能透达膜原隐曲之地。另外,其具体配药还有专攻与协作之分别。

    比较方剂则不难看出,诸开达膜原之剂,必备草果、槟榔、厚朴三味,以草果,香燥之性更胜于苍术之类,燥湿之中尤强于化浊,故归经虽曰太阴,实能透脾脏而达膜原,乃开膜原“浊秽郁伏”之专药,吴氏所谓“草果辛烈气雄,除伏邪盘踞”也;槟榔,辛散苦泄兼备、性温质重而降,通便虽不如大黄之峻急,但导滞则尤能渗透胃肠之膜下,缓消脂中之宿积,故归经虽曰阳明,实能透胃肠而搜膜原,乃消膜原“宿滞巢穴”之专药,吴氏所谓“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药”;厚朴虽非膜原之专药,但其行腑气、破固结之用,能承前两位膜原主药逐浊导滞之效,引腐秽之邪借胃肠之道而下出,吴氏所谓“厚朴破戾气所结”,“三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也”,此即所谓专攻之制。

    在协作方面,则须根据邪伏膜原的湿热侧重与脏腑兼夹之多少,施与不同的配伍,以调理膜原周边脏器的机能,帮助膜原的和解。如涉及外寒引动、以少阳为主而寒热往来,或寒热如疟者,可仿柴胡达原,重配柴胡、枳壳、青皮之类,宣畅三焦枢机,助气达邪;若重兼阳明、火热偏重而先寒后热,热后不寒者,可仿吴氏达原,重配黄芩、知母、白芍之类,兼清火热,润燥护阴;若重兼太阴、湿浊偏重而寒重热微,或但寒不热者,可仿雷氏宣透膜原法,重配苍术、藿香、菖蒲之类,振奋中阳,助脾化湿。
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    3 膜原证治的分类

    膜原作为一个特定地带,也同人体的其他部位一样,不仅会受到内外邪气的侵袭,而且邪气的性质也不拘一种,邪气的传入也未必一途。通常所说的邪伏膜原或邪阻膜原,只是因最为多发、为人熟知,而约定成俗的一些温病类型,其实膜原之处,不仅温邪之类可至,寒邪之类也可至,从口鼻传入者固然有之,从腠理毛窍传入也复不少,既有邪伏而发为疫病的,也有邪伏而发为疟疾者,下面试从统一的膜原学说立论,就伤寒、温病以及杂病中的实际相关病证,作一系统分析与比较,以便对膜原病证及其诊治,树立一个较为完整的认识。

    3.1 伏暑晚发于膜原——《内经》间日疟 《素问》疟论篇曰:“其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连募原也。”“皆得之夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此荣气之所舍也。”《重订通俗伤寒论》则认为“此《内经》所谓夏伤于暑,秋必痎疟者是也。实则有正疟类疟之殊。皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也”,并补充治法道:此“邪伏膜原而在气分,先以新加木贼煎,辛凉微散以解外。外邪从微汗而解,暂觉病退。而半日一日之间,寒虽轻而热忽转重,此蕴伏膜原之暑湿,从中而作。固当辨其所传而药之”。
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    3.2 寒痰伏火于膜原——《金匮要略》少阳正疟 《金匮》疟病篇曰:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”此病证乃属于风寒挟痰,循少阳腠膜,留伏于膜原所致。《医宗金鉴》则释道:“疟之为病,寒热也,三阴三阳皆有之,因其邪伏藏于半表半里之间,故属少阳,脉自弦也。”《外台秘要》则从《伤寒论》中借取两个柴胡类方:一为“柴胡去半夏加栝蒌(根)汤:治疟病发渴者”;一为“柴胡桂枝干姜汤:治疟寒多微有热”。《金匮玉函要略述义》则进一步明示:“弦数者多热……柴胡去半募予檩涮乐ひ玻幌页僬呖晌轮窈鹬Ω山朗且病薄?br />

    3.3 湿遏热伏于膜原——《温疫论》温疫初起 吴又可《温疫论》虽然强调温疫非一般的寒热六淫之气,而是天地间别有一种戾气所致,但从后世的近一步应用来看,实为一湿性温疫,即湿遏热伏于膜原之半,故其证治特点既不同于经典伤寒,也不同于典型温病,甚至与一般湿温——湿热郁蒸之类,也较有不同。正如《重订通俗伤寒论》所注:“若舌苔粗如积粉,扪之糙涩,刮之不尽。湿热已结于胸膈腹膜之原,故谓之膜原。原指膜中空隙处言,外通肌肉,内近胃腑,为内外交界之地,实一身之半表半里也。故在外之邪,必由膜原入内,在内之邪,必由膜原达外。吴又可创制达原饮,具有卓识。”章虚谷也释到:“此五疫中之湿疫,吴又可主以达原饮”。
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    3.4 暑湿阻遏于膜原——《湿热病篇》湿热类疟 薛生白云:“湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”此乃脾湿胃热,合阻膜原所致,故实属太阴阳明兼涉少阳者,即膜原为受病之所,而脾胃为发病之源。其与伏暑正疟的区别则正如其自注所言:“疟由暑热内伏,秋凉外束而成。……如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,热湿阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故(仅)仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。”

    3.5 湿热上干及膜原——《温病条辨》湿热上受,道趋膜原 吴鞠通曰:“湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵,三香汤主之。”此病证即是由于新感湿热,受自口鼻,直走中道,而初涉募原者。其既不同于疫疟之伏邪内发之类,也不同于新感湿温之邪聚中焦而使膜原阻滞之势已成者,其乃新邪初受于上焦,经食道喉管之中道,而初初兼涉膜原,故病以上焦为主,中焦膜原初受干扰,其阻滞之势尚未铸成,因此立法选药,全在宣上以开中,以图使初入膜原而立足未稳之湿热,还从上焦拔出。
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    3.6 湿秽挟寒入膜原——《时病论》脾寒湿疟 雷少逸言:“湿疟之证,因于久受阴湿,湿气伏于太阴,偶有所触而发。发则恶寒而不甚热,脉象缓钝而不弦,一身尽痛而有汗,手足沉重,呕逆胀满者是也。俗谓脾寒,大概指是证耳。此宜宣透膜原法,使其邪化疟除。”“宣透膜原法:治湿疟寒甚热微,身痛有汗,肢重脘懑……,此师又可达原饮之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸敛,仍用朴、槟、草果,达其膜原,祛其盘踞之邪,黄芩清燥热之余,甘草为和中之用,拟加藿、夏畅气调脾,生姜破阴化湿,湿秽乘入膜原而作疟者,此法必奏效耳。”(《时病论》)

    此乃脾寒湿浊溢于膜原,即太阴兼涉少阳是也。其与达原饮证,膜原浊邪湿遏热伏,偏涉阳明胃肠者有偏阴偏阳之对待。

    3.7 寒动湿热于膜原——《重订通俗伤寒论》湿温时疫初起 俞根初谓:“寒邪已传手少阳经,正半表半里之部分也。……舌苔粗如积粉、扪之糙涩、刮之不尽,湿热已结于胸膈腹膜之原。故谓之膜原。”此病证乃属湿温时疫初起,因寒滞少阳,引动湿热,阻滞膜原所致,即似俞氏所说“所伏之邪,在膜原则水与火互结,病多湿温,……凡外邪每由膜原入内,内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原,所以有达原饮之作也。……吴又可创制达原饮,具有卓识,惟知母直清阳明之热,白芍疏泄厥阴之火与少阳经(夹有外寒)殊未惬合。俞氏去知母白芍二味,加枳桔柴青四味,较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛,轻宣上焦;厚朴草果,温通中焦;青皮槟榔,直达下焦;柴胡达膜以疏解半表(之寒湿),黄芩泻火以清泄半里(之湿热),使一味甘草以和诸药也,为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟,用之亦有殊功。”
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    总而言之,膜原病证,应是泛指各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病症总称,具体则有寒温之分。然临床以温病之湿热、暑湿致病最多,但伤寒、杂病之中也间而有之。膜原病变其病位属半表半里,六经分类则以少阳三焦为主,但多兼涉阳明太阴。邪伏膜原其最核心的病机特点是浊阴闭火——湿遏热伏,其病症初起以寒热先后、发如疟状,舌苔白厚满布,胸膈脘腹满闷痞胀为主要特点;其独特治法——“开达膜原”,旨在疏利气机、开浊闭以透伏热。选方用药,主用辛燥雄烈之品,佐以芳化苦降、凉而不腻之味,再随所合之寒热,略参温散与清泄。若复有寒风外引或热势内结等兼夹,又不可拘泥禁汗禁下之例,理应仿吴又可三消饮之加减:“有三阳现证,用达原饮三阳加法(如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加柴胡一钱;如腰背项痛,此邪热溢于太阳经也,本方加羌活一钱;如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠,此邪热溢于阳明经也,本方加干葛一钱)。因有里证,复加大黄”。这才是辨证论治——“但当于六经中求根本,不在病名上寻枝节”的至大至公之境界!, http://www.100md.com
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