小青龙汤加减法第五条之本意论
成都中医药大学针灸推拿学院医二类98级
廖宇
提〓要 通过从正反两方面对《伤寒论》小青龙汤第五条加减法 进行分析，得其本意。
关键词 小青龙汤加减法第五条〓正反论证〓本意
读仲景书，无论从《伤寒论》还是从《金匮要略》中，均可知小青龙汤 是主治外寒内饮和水寒射肺所致咳喘的名方。
《伤寒论》第40条小青龙汤证原文云“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳、或渴 、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略》痰饮咳嗽病 脉证治第十二篇云“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”此二条的病因病机都是外有表寒 ，内有伏饮，痰饮为外寒所激发，水寒射肺，而造成了咳喘或更重的哮喘——咳逆倚息不得 卧。成无己概括为“两寒相感，中外皆伤。”《素问·咳论》对这种“外寒内饮，水寒射肺 ”之机理论述颇详。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃 ，从肺脉上致肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”因此，解决此咳喘的关 键在于内外兼顾，既要解表散寒——消除诱因，又要温肺化饮——解决内患，才能做到标本 同治、让病患霍然而解。
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仲景又在小青龙汤下列出五个加减法，以补其不足。然第五条“若喘者，去麻黄，加杏 仁半升，去皮尖。”此条历来在医家中颇有争议，解说不一。现已形成三种观点：一是以尤 在 泾为代表的医家认为“喘者，水气在肺，故加杏仁下气泄肺，麻黄亦能治喘，而不用者，恶 其发气也。”二者以柯琴为代表的医家认为“若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏向于里 ，故去麻黄之发表加附子以除噎……杏仁以定喘耳。”还有些医家干脆就认为麻黄在《本经 》中的功用有“治咳逆上气”，而此条却去之不用，疑非仲景本意，乃后人增注耳。
笔者最初也对此大惑不解，也认为这条非仲景本意，似乎有不妥当之处，理由如下：
众所周知，小青龙汤之功用是散寒解表，温肺化饮，本方又是从桂枝汤加入细辛、半夏 、干姜、五味子等治里之剂衍化而来。桂枝汤乃治太阳中风之剂，能发汗解肌调和营卫，其 发汗解表散寒之力远逊于麻黄汤。本方只有麻黄一味药具散寒解表之功，同时本条已明确指 出本证是由“伤寒表不解”所致，因此若遇外寒内饮之咳喘而去麻黄加杏仁，小青龙汤解表 散寒力顿减，尤如青龙失去“布雨”之能，外寒诱因未除，仍可再次诱发本病。
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纵观 仲景治喘名方，喜用麻黄，故有“仲景治喘，必用麻黄”之说。如著名的“麻杏石甘汤”、 “厚朴麻黄汤”、“越婢加半夏汤”等等。而与小青龙汤证病因病机最相似的射干麻黄汤证 —肺中寒饮，由外寒所诱发，上入喉间，与呼吸之气相激，则造成“咳而上气，喉中水鸣 声。”其方中重用麻黄达四两之多，并未“恶其发气”而不用也。再观小青龙汤方药，里有 麻桂之辛散，但也有芍味之敛收，使全方散中有收，正是制方精妙之在。 种种迹象表明，似乎这条加减法确实有识，疑是后人有增注。但笔者却不敢妄下结论， 在反复细读《伤寒论》和《金匮要略》名家注解和查阅伤寒大家刘渡舟的见解后，冥思苦想 终霍然而悟，故将仲景此加减法的本章所悟叙之。
小青龙汤中，麻、桂并用作辛温发散之峻剂，又加干姜，发散力强，虽有芍、味约制， 仍能“上耗肺气，下拔肾根。”若虚人服之，就会产生一系列副作用，如《金匮要略》痰饮 咳嗽病脉证治篇中就记载了小青龙汤禁忌证：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺 脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难， 时复冒者，与苓桂五味甘草汤治其气冲。”尤在泾对此条也作了很好的说明，他说“服青龙 汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪 ， 亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸 咽，面热如醉，皆冲气上入之候也，寸沉尺微，手足厥厥而痹者，厥气上行，而阻气不治也 。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”万氏认为下虚之人误服了小青 龙汤才出现拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的。可见小青龙汤对虚人属 禁忌之列，从这里不难看出：小青龙汤只能适用于外寒内饮咳喘实证中，人处于邪实正不虚 的急需之时，而对年老体弱以及肾虚衰患者，则不可猛浪投用，以防其噩变。
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《伤寒论》自太医令王叔和撰次整理、历经魏晋明清等朝代，迄今已有一千七百年的历 史，不愧为辨证论治之巨著。其文以言简义深寓意奥妙见称，严器之曰：“其方精而奥，其 法简而详”；所以，我们应细心学习研究《伤寒论》文法之特点，这是打开仲景宝藏秘密之 钥匙，具有很重要的现实意义。正如伤寒大家刘渡舟教授就提出有“实主假借”、“虚实反 正”、“对比发明”三种文法。因此我们不能对某一些条文感到疑惑不解，有争议时，就认 为不是仲景本意而否认它。相反，我们更应该不断去研究它，揣摩出其本质含义。笔者认为 此条加减法正体现了“虚实反正”的文法，“虚”不是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体 ；“实”是对虚而言，是脉因证治，一目了然，毫无隐晦的一种写法。例如，第23条在“一 日二三度发”前提下，连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法，第一个转归是：“脉微缓 者，为欲愈。”第二个转归是：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第三个转归是：“面色仅 有微色者，……身必痒。”在此仲景写证而略脉，不与上四段等同，这并非仲景疏漏， 乃是在“实写”之后，改用 了“虚写”文笔，必然会引起人们的注意与猜想。此是无声胜有声。从发热身痒太阳之未解 ，则其必见脉，亦呼之欲出，跃于纸上。所以“虚写”比“实写”更能引起人联想翩翩。同 样，仲景在此条中就运用了“虚写”。其真正含义是：虚人喘，而有小青龙汤之外寒内饮证 时，为了防止小青龙汤峻猛发散之力使病人产生一系列不适，就去麻黄之发汗辛散峻剂，而 用杏仁，“杏仁味辛能散，味苦能发，力虽不及，与证适宜也。”此意在《金匮要略》痰饮 咳嗽病脉证治第十二条中得以体现，误服小青龙汤所发各种变证及相互治疗方法中有 水 去呕止。“其人形肿，加杏仁主之。其证应用麻黄，以其人遂痹，故不用之，若逆而用之者 ，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。因此可见，尤怡之说最近仲景本意， 但尤怡虽明仲景之意，却太过含蓄，使后世学者易陷入误解之中。其中还有一点是值得注意 的：虚人喘不等同于虚喘。本文虚人喘乃是指正虚邪实，上实下虚之喘，所以所用之药仍以 祛邪为主，而虚喘在治疗上则是以扶正为主，二者切不可混淆。若是病人体虚，而又犯了外 寒内饮之证，小青龙汤对证但又不能用，那么该怎办?笔者认为：这时就应遵循《金匮要略 》中“病痰饮者、以温药和之”的要旨，以苓桂剂化解。据刘渡舟教授经验，常在苓桂剂中 加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味等，此方在某种 程度上讲能治疗小青龙汤之不及 ，并且即使能服用小青龙汤，在其冲峰陷阵、使病情得以缓解后仍应用苓桂剂剿抚相兼、善 后调理，方能有始有终，使治疗井然有序。
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总而言之，仲景用了虚实反正法，暗示后人，在治疗虚人犯外寒内饮之咳喘应变发散峻 剂为苓桂温和之剂，正符合小青龙变化多端之本意，并在《金匮要略》中得以完善。
参考文献
1尤在泾伤寒贯珠集北京：中医古籍出版社，1998
2陈明，等刘渡舟伤寒临证指要，北京：学苑出版社，1998
3尤在泾金匮要略心典北京：中国中医药出版社，1998
4柯琴伤寒来苏集北京：中国中医药出版社，1998
(编辑/钱敏娟), 百拇医药
廖宇
提〓要 通过从正反两方面对《伤寒论》小青龙汤第五条加减法 进行分析，得其本意。
关键词 小青龙汤加减法第五条〓正反论证〓本意
读仲景书，无论从《伤寒论》还是从《金匮要略》中，均可知小青龙汤 是主治外寒内饮和水寒射肺所致咳喘的名方。
《伤寒论》第40条小青龙汤证原文云“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳、或渴 、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略》痰饮咳嗽病 脉证治第十二篇云“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”此二条的病因病机都是外有表寒 ，内有伏饮，痰饮为外寒所激发，水寒射肺，而造成了咳喘或更重的哮喘——咳逆倚息不得 卧。成无己概括为“两寒相感，中外皆伤。”《素问·咳论》对这种“外寒内饮，水寒射肺 ”之机理论述颇详。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃 ，从肺脉上致肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”因此，解决此咳喘的关 键在于内外兼顾，既要解表散寒——消除诱因，又要温肺化饮——解决内患，才能做到标本 同治、让病患霍然而解。
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仲景又在小青龙汤下列出五个加减法，以补其不足。然第五条“若喘者，去麻黄，加杏 仁半升，去皮尖。”此条历来在医家中颇有争议，解说不一。现已形成三种观点：一是以尤 在 泾为代表的医家认为“喘者，水气在肺，故加杏仁下气泄肺，麻黄亦能治喘，而不用者，恶 其发气也。”二者以柯琴为代表的医家认为“若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏向于里 ，故去麻黄之发表加附子以除噎……杏仁以定喘耳。”还有些医家干脆就认为麻黄在《本经 》中的功用有“治咳逆上气”，而此条却去之不用，疑非仲景本意，乃后人增注耳。
笔者最初也对此大惑不解，也认为这条非仲景本意，似乎有不妥当之处，理由如下：
众所周知，小青龙汤之功用是散寒解表，温肺化饮，本方又是从桂枝汤加入细辛、半夏 、干姜、五味子等治里之剂衍化而来。桂枝汤乃治太阳中风之剂，能发汗解肌调和营卫，其 发汗解表散寒之力远逊于麻黄汤。本方只有麻黄一味药具散寒解表之功，同时本条已明确指 出本证是由“伤寒表不解”所致，因此若遇外寒内饮之咳喘而去麻黄加杏仁，小青龙汤解表 散寒力顿减，尤如青龙失去“布雨”之能，外寒诱因未除，仍可再次诱发本病。
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纵观 仲景治喘名方，喜用麻黄，故有“仲景治喘，必用麻黄”之说。如著名的“麻杏石甘汤”、 “厚朴麻黄汤”、“越婢加半夏汤”等等。而与小青龙汤证病因病机最相似的射干麻黄汤证 —肺中寒饮，由外寒所诱发，上入喉间，与呼吸之气相激，则造成“咳而上气，喉中水鸣 声。”其方中重用麻黄达四两之多，并未“恶其发气”而不用也。再观小青龙汤方药，里有 麻桂之辛散，但也有芍味之敛收，使全方散中有收，正是制方精妙之在。 种种迹象表明，似乎这条加减法确实有识，疑是后人有增注。但笔者却不敢妄下结论， 在反复细读《伤寒论》和《金匮要略》名家注解和查阅伤寒大家刘渡舟的见解后，冥思苦想 终霍然而悟，故将仲景此加减法的本章所悟叙之。
小青龙汤中，麻、桂并用作辛温发散之峻剂，又加干姜，发散力强，虽有芍、味约制， 仍能“上耗肺气，下拔肾根。”若虚人服之，就会产生一系列副作用，如《金匮要略》痰饮 咳嗽病脉证治篇中就记载了小青龙汤禁忌证：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺 脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难， 时复冒者，与苓桂五味甘草汤治其气冲。”尤在泾对此条也作了很好的说明，他说“服青龙 汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪 ， 亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸 咽，面热如醉，皆冲气上入之候也，寸沉尺微，手足厥厥而痹者，厥气上行，而阻气不治也 。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”万氏认为下虚之人误服了小青 龙汤才出现拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的。可见小青龙汤对虚人属 禁忌之列，从这里不难看出：小青龙汤只能适用于外寒内饮咳喘实证中，人处于邪实正不虚 的急需之时，而对年老体弱以及肾虚衰患者，则不可猛浪投用，以防其噩变。
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《伤寒论》自太医令王叔和撰次整理、历经魏晋明清等朝代，迄今已有一千七百年的历 史，不愧为辨证论治之巨著。其文以言简义深寓意奥妙见称，严器之曰：“其方精而奥，其 法简而详”；所以，我们应细心学习研究《伤寒论》文法之特点，这是打开仲景宝藏秘密之 钥匙，具有很重要的现实意义。正如伤寒大家刘渡舟教授就提出有“实主假借”、“虚实反 正”、“对比发明”三种文法。因此我们不能对某一些条文感到疑惑不解，有争议时，就认 为不是仲景本意而否认它。相反，我们更应该不断去研究它，揣摩出其本质含义。笔者认为 此条加减法正体现了“虚实反正”的文法，“虚”不是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体 ；“实”是对虚而言，是脉因证治，一目了然，毫无隐晦的一种写法。例如，第23条在“一 日二三度发”前提下，连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法，第一个转归是：“脉微缓 者，为欲愈。”第二个转归是：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第三个转归是：“面色仅 有微色者，……身必痒。”在此仲景写证而略脉，不与上四段等同，这并非仲景疏漏， 乃是在“实写”之后，改用 了“虚写”文笔，必然会引起人们的注意与猜想。此是无声胜有声。从发热身痒太阳之未解 ，则其必见脉，亦呼之欲出，跃于纸上。所以“虚写”比“实写”更能引起人联想翩翩。同 样，仲景在此条中就运用了“虚写”。其真正含义是：虚人喘，而有小青龙汤之外寒内饮证 时，为了防止小青龙汤峻猛发散之力使病人产生一系列不适，就去麻黄之发汗辛散峻剂，而 用杏仁，“杏仁味辛能散，味苦能发，力虽不及，与证适宜也。”此意在《金匮要略》痰饮 咳嗽病脉证治第十二条中得以体现，误服小青龙汤所发各种变证及相互治疗方法中有 水 去呕止。“其人形肿，加杏仁主之。其证应用麻黄，以其人遂痹，故不用之，若逆而用之者 ，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。因此可见，尤怡之说最近仲景本意， 但尤怡虽明仲景之意，却太过含蓄，使后世学者易陷入误解之中。其中还有一点是值得注意 的：虚人喘不等同于虚喘。本文虚人喘乃是指正虚邪实，上实下虚之喘，所以所用之药仍以 祛邪为主，而虚喘在治疗上则是以扶正为主，二者切不可混淆。若是病人体虚，而又犯了外 寒内饮之证，小青龙汤对证但又不能用，那么该怎办?笔者认为：这时就应遵循《金匮要略 》中“病痰饮者、以温药和之”的要旨，以苓桂剂化解。据刘渡舟教授经验，常在苓桂剂中 加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味等，此方在某种 程度上讲能治疗小青龙汤之不及 ，并且即使能服用小青龙汤，在其冲峰陷阵、使病情得以缓解后仍应用苓桂剂剿抚相兼、善 后调理，方能有始有终，使治疗井然有序。
, 百拇医药
总而言之，仲景用了虚实反正法，暗示后人，在治疗虚人犯外寒内饮之咳喘应变发散峻 剂为苓桂温和之剂，正符合小青龙变化多端之本意，并在《金匮要略》中得以完善。
参考文献
1尤在泾伤寒贯珠集北京：中医古籍出版社，1998
2陈明，等刘渡舟伤寒临证指要，北京：学苑出版社，1998
3尤在泾金匮要略心典北京：中国中医药出版社，1998
4柯琴伤寒来苏集北京：中国中医药出版社，1998
(编辑/钱敏娟), 百拇医药