试论胆道感染及胆石病的辩证论治思路
成都中医药大学临床医学院中医96级 肖亮
提要 从胆与肝脾(胃)密切相关、疾病病理演变不同的基础思路出发，对胆道感染、胆石病的中医辨证论治思路作了较全面的概述。在辨证论治与攻补兼施等思想指导下，强调胆病从肝论治，尤从肝阴不足论治；发展胆石病静止期与活动期相结合的辨证；提出并发展本病从“瘀”论治思想；提出辅以针刺、耳穴贴敷等法提高疗效。
关键词 胆道感染 胆石病 辨证论治
胆系病为常见病多发病。胆石病的自然发病率约为8～10%。西医采用手术治疗不仅给病人带来痛苦，且术后复发率高。据国内统计〈1〉，术后残余结石约占10～25%，并发症发生率约15%，手术残废率约为0.3～3%。因此，探索中西医结合的非手术治疗具有重要的意义。几十年来，这方面取得了大量成绩，但就作为中医药治疗核心的辨证论治思路仍显杂乱、不系统，在一定程度上阻碍了本病诊治的发展。本文就胆道感染、胆石病辨证论治思路做了一些概括和分析，希望能对本病临床诊断有所裨益。
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一、胆与肝脾(胃)密切相关
从联系的角度阐明本病定位于胆，而肝胆关系极为密切，因而注重“胆病从肝论治”。
(一)定位于胆
胆道感染、胆石病定位于胆。胆为六腑之一，《内经》指出六腑“以通为用，以降为顺”、“泻而不藏”。高度概括了胆系病的治疗大法。近年来，正是在此法的指导下采用通里攻下法治疗急腹症，取得了可喜成果。但在“以通为用”的大法下，我们尚需注意“通”与“变”的辩证关系〈2〉。如分析疾病发展阶段、化热程度以选用不同的清热解毒药。
(二)胆病从肝论治
肝胆关系密切，“胆附于肝”，章学林等〈3〉提出“胆病从肝论治”是中医治疗胆道疾病的基本原则，并分别从中医理论、现代解剖、生理学及广泛的临床基础予以充分论述。从肝论治，我们分析如下：
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1 肝阴不足
临床此型常见，证型表现为：胁痛隐隐，头目眩晕，口干欲饮或伴口苦，食入作胀，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数等。朱培庭教授独辟蹊径提出本病从肝阴论治。经临床证实，基本符合本病的辨证论治规律，并逐渐得到广泛的认同及临床运用。对肝阴不足的认识，文献有所反映。如“肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳”；《内经》云“年至四十阴气自半”；朱丹溪指出“阳常有余而阴常不足”。
朱培庭等〈4〉曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55.74%。而且50岁以上年龄组中所占比例达72.73%，进一步发现胆道术后，合并肝病时所占比例更高。
“肝为刚脏，职司疏泄”，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。故对肝阴不足当治以养阴柔肝。用药以养阴益气为基础，忌劫肝阴。可以用生地黄、枸杞子、何首乌滋养肝阴，黄芪、太子参益气养阴，熟地、山茱萸、山药益肾阴，茯苓、白术、炙甘草益气健脾。上海中医学院附属龙华医院运用具有养肝柔肝、疏肝利胆作用的Ⅰ号合剂(生地、首乌、杞子、茵陈、虎杖、生山楂、木香、陈皮等)治疗360例肝阴不足型慢性胆道感染、胆石病，结果总有效率9211%。张世昌〈5〉运用益气柔肝法治疗气阴不足型胆石症126例，其中阴虚者92例，占730%，总有效率89%。因此，养阴柔肝法为治疗肝阴不足型胆系病的一种较为合理的辨证治疗方法。
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2 主要从湿热论治
传统多从湿热论治。从湿热论治有充分的理论依据，有广泛的临床基础。全国中西医结合防治胆道疾病第二次交流会将胆道感染、胆石病的辨证分为气郁、湿热、脓毒三型。据有人对贵州、青岛、天津、上海等35个单位4359例本病统计，其中大部分为湿热型。《实用中医内科学》肝胆病证，胁痛篇将其分两型：肝胆湿热型、肝郁气滞型。湿热型治以清热利湿。中医与中西医结合对湿热型疗效较好，对以上4359例统计，湿热型近期临床治愈率达90%左右。有人认为湿热型处于发作期，胆道压力较高，中医治疗可发挥因势利导作用。
3 肝脾(胃)同治
肝脾(胃)同治指治肝兼顾脾胃，这体现了中医的整体观。肝脾(胃)同居中焦，生理功能、病理演变密切相关。通过《金匮要略·黄疸病脉证并治篇十五》的学习，我们知道张仲景治黄疸方多胆脾同治。清代著名温病学家叶天士创造性地发展了张仲景“治肝实脾”学说，力倡“肝胃同治”。他认为“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆横，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃……”《金匮要略》指出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，充分体出了“肝脾同治”的必要性及中医一贯治未病思想。此外，李中梓在《医宗必读》中指出的“乙癸同源，肾肝同治”也具有一定指导意义
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肝脾(胃)同治有可靠的临床基础。林穗芳〈6〉根据肝胆脾胃生理功能的整体联
系以及病理演变密切相关的认识，采用既疏肝利胆，又健运脾胃的原则治疗胆石病48例，治愈37例，总有效率97.92%。邱倚玉〈7〉据“肝胃同治”思想，用胆胃宁汤(茵陈、郁金、虎杖、延胡索、白芍、炒鸡内金、佛手、党参、茯苓、白术、柴胡)治疗胆石症并慢性胃炎80例，并与西药对照观察。结果表明，中药胆累宁汤总有效率88.75%，西药组总有效率68.085，据统计学处理有显著性差异。故认为在“肝胃同治”思想指导下的中医药治疗优于西药。
因此，“肝脾(胃)同治”为胆系病治疗的基本思想之一。
二、根据疾病发展不同论治
1 静止期与活动期辨证
据疾病发展缓急、轻重之不同，可分静止期与活动期辨证。上海中医药大学附属龙华医院提出，胆石病静止期分气郁与肝阴不足二型辨证，分别治以疏肝解郁、养阴柔肝。“发作期”总的治则为：清热解毒，利湿退黄，疏肝利胆，可据病邪化热程度不同分蕴热、湿热、热毒三型。
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2、“郁、结、热、瘀、厥”辨证
据疾病病理发展的不同，可分“郁”、“结”、“热”、“瘀”、“厥”等不同阶段，即气郁失宣、气滞→结聚不通→郁结化热→病久、气滞血瘀、热深厥深，可出现神志改变。这种辨证方法体现了本病发展的不同阶段、传变规律，分别归纳其证候类型，反映本病病位深浅，病情轻重，为临床辨证立法提供了大法。
特别从“瘀”论治可行性的提出，必将进一步促进本病中医辨证论治的发展。如陈胜玲〈8〉运用复元活血汤治疗以“瘀”为主的慢性胆囊炎、肝结石60例。痊愈1例，好转23例，总有效率90%.
三、其它
运用针刺、耳穴贴敷、溶石、练功等方法，配合中药制剂，提高临床疗效。有人运用“无痛耳”〈9〉(采用电击耳经络及奇穴)，配合中药取得较好疗效。中药溶石研究也取得了一定进展。
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四、体会与展望
综上，关于本病中医辨证论治思路，一般可分静止期与活动期辨证。静止期多从肝阴不足——肝胜湿热——肝脾(胃)同治等辨证，特别强调肝阴不足；活动期多从湿热、热毒辨证。并可配合“郁、结、热、瘀、厥”辨证以准确辨证。
在本病中医中药治疗原则里，我们尚应注意攻补兼施。在胆石症急性发作时以攻邪排石为本，在静止期以攻邪排石与调理扶正相结合。“补”法主要运用调补气血、健脾和胃等法扶养正气，以便为排石作好准备，并有利于溶石、排石，尤对残石，特别是肝内胆管泥沙状结石及反复发作体质虚弱的患者效佳。
胆道感染、胆石病属中医“黄疸”、“胁痛”等范畴，在长期的诊治中积累了丰富的经验。本病倡导中医药治疗始于五十年代，经过几十的来的不断探索与发展，已经取得了显著的疗效与进展，在本病的非手术治疗中疗效突出，而且在术前准备、术后治疗中同样发挥了积极作用。因此，进一步加强本病的中西医结合的现代研究，进一步整理和提炼古代治疗经验，必将进一步发挥中医药治疗优势，取得更显著的疗效。
值得我们注意的是，本病临床辨证尚显杂乱，欠系统，主要表现在本病辨证是重湿热，还是重肝阴不足以及它们之间关系如何。此在一定程度上限制了中医药疗效的发挥。因此，制定相对统一的标准，进一步归纳证型，观察临床疗效，归纳、提炼出科学合理的证型势在必行。中药防石、溶石已取得了一定进展，进一步深入研究结石形成机理，那么在防石、溶石环节上，中医药必将发挥更大的作用。
(本文承蒙张家礼教授热心的审阅并予以指导，在此特表感谢!), 百拇医药
提要 从胆与肝脾(胃)密切相关、疾病病理演变不同的基础思路出发，对胆道感染、胆石病的中医辨证论治思路作了较全面的概述。在辨证论治与攻补兼施等思想指导下，强调胆病从肝论治，尤从肝阴不足论治；发展胆石病静止期与活动期相结合的辨证；提出并发展本病从“瘀”论治思想；提出辅以针刺、耳穴贴敷等法提高疗效。
关键词 胆道感染 胆石病 辨证论治
胆系病为常见病多发病。胆石病的自然发病率约为8～10%。西医采用手术治疗不仅给病人带来痛苦，且术后复发率高。据国内统计〈1〉，术后残余结石约占10～25%，并发症发生率约15%，手术残废率约为0.3～3%。因此，探索中西医结合的非手术治疗具有重要的意义。几十年来，这方面取得了大量成绩，但就作为中医药治疗核心的辨证论治思路仍显杂乱、不系统，在一定程度上阻碍了本病诊治的发展。本文就胆道感染、胆石病辨证论治思路做了一些概括和分析，希望能对本病临床诊断有所裨益。
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一、胆与肝脾(胃)密切相关
从联系的角度阐明本病定位于胆，而肝胆关系极为密切，因而注重“胆病从肝论治”。
(一)定位于胆
胆道感染、胆石病定位于胆。胆为六腑之一，《内经》指出六腑“以通为用，以降为顺”、“泻而不藏”。高度概括了胆系病的治疗大法。近年来，正是在此法的指导下采用通里攻下法治疗急腹症，取得了可喜成果。但在“以通为用”的大法下，我们尚需注意“通”与“变”的辩证关系〈2〉。如分析疾病发展阶段、化热程度以选用不同的清热解毒药。
(二)胆病从肝论治
肝胆关系密切，“胆附于肝”，章学林等〈3〉提出“胆病从肝论治”是中医治疗胆道疾病的基本原则，并分别从中医理论、现代解剖、生理学及广泛的临床基础予以充分论述。从肝论治，我们分析如下：
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1 肝阴不足
临床此型常见，证型表现为：胁痛隐隐，头目眩晕，口干欲饮或伴口苦，食入作胀，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数等。朱培庭教授独辟蹊径提出本病从肝阴论治。经临床证实，基本符合本病的辨证论治规律，并逐渐得到广泛的认同及临床运用。对肝阴不足的认识，文献有所反映。如“肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳”；《内经》云“年至四十阴气自半”；朱丹溪指出“阳常有余而阴常不足”。
朱培庭等〈4〉曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55.74%。而且50岁以上年龄组中所占比例达72.73%，进一步发现胆道术后，合并肝病时所占比例更高。
“肝为刚脏，职司疏泄”，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。故对肝阴不足当治以养阴柔肝。用药以养阴益气为基础，忌劫肝阴。可以用生地黄、枸杞子、何首乌滋养肝阴，黄芪、太子参益气养阴，熟地、山茱萸、山药益肾阴，茯苓、白术、炙甘草益气健脾。上海中医学院附属龙华医院运用具有养肝柔肝、疏肝利胆作用的Ⅰ号合剂(生地、首乌、杞子、茵陈、虎杖、生山楂、木香、陈皮等)治疗360例肝阴不足型慢性胆道感染、胆石病，结果总有效率9211%。张世昌〈5〉运用益气柔肝法治疗气阴不足型胆石症126例，其中阴虚者92例，占730%，总有效率89%。因此，养阴柔肝法为治疗肝阴不足型胆系病的一种较为合理的辨证治疗方法。
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2 主要从湿热论治
传统多从湿热论治。从湿热论治有充分的理论依据，有广泛的临床基础。全国中西医结合防治胆道疾病第二次交流会将胆道感染、胆石病的辨证分为气郁、湿热、脓毒三型。据有人对贵州、青岛、天津、上海等35个单位4359例本病统计，其中大部分为湿热型。《实用中医内科学》肝胆病证，胁痛篇将其分两型：肝胆湿热型、肝郁气滞型。湿热型治以清热利湿。中医与中西医结合对湿热型疗效较好，对以上4359例统计，湿热型近期临床治愈率达90%左右。有人认为湿热型处于发作期，胆道压力较高，中医治疗可发挥因势利导作用。
3 肝脾(胃)同治
肝脾(胃)同治指治肝兼顾脾胃，这体现了中医的整体观。肝脾(胃)同居中焦，生理功能、病理演变密切相关。通过《金匮要略·黄疸病脉证并治篇十五》的学习，我们知道张仲景治黄疸方多胆脾同治。清代著名温病学家叶天士创造性地发展了张仲景“治肝实脾”学说，力倡“肝胃同治”。他认为“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆横，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃……”《金匮要略》指出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，充分体出了“肝脾同治”的必要性及中医一贯治未病思想。此外，李中梓在《医宗必读》中指出的“乙癸同源，肾肝同治”也具有一定指导意义
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肝脾(胃)同治有可靠的临床基础。林穗芳〈6〉根据肝胆脾胃生理功能的整体联
系以及病理演变密切相关的认识，采用既疏肝利胆，又健运脾胃的原则治疗胆石病48例，治愈37例，总有效率97.92%。邱倚玉〈7〉据“肝胃同治”思想，用胆胃宁汤(茵陈、郁金、虎杖、延胡索、白芍、炒鸡内金、佛手、党参、茯苓、白术、柴胡)治疗胆石症并慢性胃炎80例，并与西药对照观察。结果表明，中药胆累宁汤总有效率88.75%，西药组总有效率68.085，据统计学处理有显著性差异。故认为在“肝胃同治”思想指导下的中医药治疗优于西药。
因此，“肝脾(胃)同治”为胆系病治疗的基本思想之一。
二、根据疾病发展不同论治
1 静止期与活动期辨证
据疾病发展缓急、轻重之不同，可分静止期与活动期辨证。上海中医药大学附属龙华医院提出，胆石病静止期分气郁与肝阴不足二型辨证，分别治以疏肝解郁、养阴柔肝。“发作期”总的治则为：清热解毒，利湿退黄，疏肝利胆，可据病邪化热程度不同分蕴热、湿热、热毒三型。
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2、“郁、结、热、瘀、厥”辨证
据疾病病理发展的不同，可分“郁”、“结”、“热”、“瘀”、“厥”等不同阶段，即气郁失宣、气滞→结聚不通→郁结化热→病久、气滞血瘀、热深厥深，可出现神志改变。这种辨证方法体现了本病发展的不同阶段、传变规律，分别归纳其证候类型，反映本病病位深浅，病情轻重，为临床辨证立法提供了大法。
特别从“瘀”论治可行性的提出，必将进一步促进本病中医辨证论治的发展。如陈胜玲〈8〉运用复元活血汤治疗以“瘀”为主的慢性胆囊炎、肝结石60例。痊愈1例，好转23例，总有效率90%.
三、其它
运用针刺、耳穴贴敷、溶石、练功等方法，配合中药制剂，提高临床疗效。有人运用“无痛耳”〈9〉(采用电击耳经络及奇穴)，配合中药取得较好疗效。中药溶石研究也取得了一定进展。
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四、体会与展望
综上，关于本病中医辨证论治思路，一般可分静止期与活动期辨证。静止期多从肝阴不足——肝胜湿热——肝脾(胃)同治等辨证，特别强调肝阴不足；活动期多从湿热、热毒辨证。并可配合“郁、结、热、瘀、厥”辨证以准确辨证。
在本病中医中药治疗原则里，我们尚应注意攻补兼施。在胆石症急性发作时以攻邪排石为本，在静止期以攻邪排石与调理扶正相结合。“补”法主要运用调补气血、健脾和胃等法扶养正气，以便为排石作好准备，并有利于溶石、排石，尤对残石，特别是肝内胆管泥沙状结石及反复发作体质虚弱的患者效佳。
胆道感染、胆石病属中医“黄疸”、“胁痛”等范畴，在长期的诊治中积累了丰富的经验。本病倡导中医药治疗始于五十年代，经过几十的来的不断探索与发展，已经取得了显著的疗效与进展，在本病的非手术治疗中疗效突出，而且在术前准备、术后治疗中同样发挥了积极作用。因此，进一步加强本病的中西医结合的现代研究，进一步整理和提炼古代治疗经验，必将进一步发挥中医药治疗优势，取得更显著的疗效。
值得我们注意的是，本病临床辨证尚显杂乱，欠系统，主要表现在本病辨证是重湿热，还是重肝阴不足以及它们之间关系如何。此在一定程度上限制了中医药疗效的发挥。因此，制定相对统一的标准，进一步归纳证型，观察临床疗效，归纳、提炼出科学合理的证型势在必行。中药防石、溶石已取得了一定进展，进一步深入研究结石形成机理，那么在防石、溶石环节上，中医药必将发挥更大的作用。
(本文承蒙张家礼教授热心的审阅并予以指导，在此特表感谢!), 百拇医药