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《伤寒论》中枳实与厚朴使用特点
http://www.100md.com 2004年9月12日 成都中医药大学
     成都中医药大学临床医学院中医94级 赵 端

    提 要:从《伤寒论》中总结枳实、厚朴的使用特点。二药常配伍使用,但各有其作用的不同部位。提示临床用药要准确区分性能功效相近的药,才能达到药少力专的目的。

    关键词:枳实 厚朴 《伤寒论》 功效应用

    枳实、厚朴是临床治消化系统胸腹痞满胀痛常配伍使用的两味中药。许多初涉临床者由于对其性能功效区分不清,且忽略病人的症状特点而两药齐上,常常因药证不符而影响疗效,并造成了药材和金钱的浪费。《伤寒论》是中医四大经典著作之一,对方药学贡献很大。仲景用药增一味、减一味、增一两、减一两都极其讲究,倍受后世医家推崇,如曹颖甫著《经方实验录》用仲景方不动一味。(1)后世医家对《伤寒论》进行了深入研究,各自做出了一定的贡献。所以从《伤寒论》及其注家专著评述中总结含有枳实、厚朴二药的方剂,以达到鉴别区分之目的。《伤寒论》中配有枳实、厚朴的方剂共有八首,仅配厚朴一味者只有一首,如:第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”明确提出病位在“腹”。成无己《注解伤寒论》注曰:“厚朴之苦,以泻腹满。”(2)钱天来《伤寒溯源集》载:“厚朴味苦辛而性温,下气开滞,豁饮泄实,故能平胃气而除腹满。”(3)由膈下为腹,包括心下、胃脘、大腹、小腹和少腹,暂不能确定其“腹”具体所指部位是全腹或别有所指。在《伤寒论》中单独使用枳实的有三方,如:第393条:“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之。”汪苓友《伤寒论辨证广注》:“劳复者,以劳则气上,热气浮越于胸中,故用枳实为君,以宽中下气。”〔4〕以方测证,枳实所治病位偏“上”,其治在引气下行。《素问·至真要大论篇》在治则治法中主张“上之下之”,〔5〕“上之”,指病位在上者,使之上越,用涌吐法之类。《素问·阴阳应象大论篇》:“其高者,因而越之”,〔6〕吴穨注:“高,胸之上也。越之,吐之也。”〔7〕枳实栀子汤方中,枳实、栀子、豉三药皆苦寒,苦以涌吐,故有成无己“枳实栀子汤,则应吐剂……,以其热聚于上,苦则吐之”之论,可见此方中枳实主治之病,位偏于上,即“胸中”、“胸之上”。第103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤下之则愈。”大柴胡汤证是小柴胡证兼有实热积滞,大黄与枳实有轻下实热之功效,与大、小承气汤中枳实、厚朴同用相区别。原文指明病位在“心下”,而仅用枳实未用厚朴。此应为二药用药部位区别之一例证。四逆散临床应用甚广,其疏肝和胃,透达郁阳,为调理气机之祖方。张令韶《伤寒论直解》:“枳实形圆臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃络。”《伤寒论译释》按语:“枳实和胃泻热。”〔8〕与柴胡共奏疏肝和胃之效。在《伤寒论》中广泛应用枳实、厚朴配伍的有大、小承气汤,麻子仁丸,主治食热积结便秘、气滞不通的胸腹胀满,以大承气汤方为代表试作分析。四药针对痞、满、燥、实之病机而各有所主。吴谦《医宗金鉴》:“诸积热结而成满痞燥实者,均以大承气汤下之。满者,腹肋满急胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞寒硬坚,故用枳实以破气结。”《伤寒论》中后痞之主证为“心下痞,按之濡”。二药各主其症:枳实消心下痞,厚朴除腹满。“心下”与“腹”分症而治,可见厚朴主治病位应取大腹、小腹、少腹。枳实厚朴同用在第19条栀子厚朴汤及后世运用中较为多见,故有人误认为用枳实必用厚朴,用厚朴必用枳实。张隐庵《伤寒论集注》:“夫热留于胸则心烦,留于腹则腹满,留于胃则卧起不安,栀子之苦寒,能泄心下之热烦,厚朴之苦温,有消脾家之腹满,枳实之苦,能解胃中之热结。”明确提出厚朴消腹满,枳实解胃中热结气结。综上所述:枳实主治病位在胸、心下、胃脘,属中、上焦;厚朴主大腹、小腹、少腹,属中、下焦。枳实行气破结,散胸胃中热结;厚朴宽中理气,消胸腹内胀满。历代著名医籍对这两味药的归经有这样的记载。枳实,《雷公炮制药性解》:“入心脾二经”,《本草经疏》:“入足阳明、太阴经”,所属脏腑为心、脾、肺、胃,归属中、上焦。厚朴,《雷公炮制药性解》:“入脾、胃二经”,《本草经疏》:“入足太阴、手足阳明经”,〔9〕所属脏腑为脾、胃、大肠,归为中、下焦,与由《伤寒论》得出结论大体一致。厚朴治疗肺系疾病的咳嗽、气喘、痰多引起的胸部痞满则不在本文讨论范围中。临床胸腹部痞满胀痛,病位在胃脘及以上部位可单用枳实,以下可单用厚朴。又由《本经》枳实“味苦、寒”,厚朴“味苦、温”,〔10〕二药并用,寒热之证皆可,扩大了使用范围,并加强行气散结之功,此即枳实、厚朴二药功效应用之特点。

    参考文献1 柯雪帆,等伤寒论选读上海:上海科学技术出版社,1996;32 成无己注解伤寒论北京:人民卫生出版社,1963;783 铁天来伤寒溯源集上海:上海卫生出版社,1957;704 汪苓友伤寒论辨证广注上海:上海科学技术出版社,1959;1845、6、7 程士德内经讲义上海:上海科学技术出版社,1984;1661698 南京中医学院伤寒论译释上海:上海科学技术出版社,1992;10049、10 江苏新医学院中药大辞典上海:上海人民出版社,1997;1510、1629, 百拇医药


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