“见血休止血”浅析
成都中医药大学临床医学院中医97级 曾 石
提 要 中医的辨证思维和方法在临床上对血证的治疗有极其重要的指导作用。而往往临床医生为求速效，急用苦寒收涩之品来止血，却适得其反。本文兹以一例用温胆汤治愈的支扩咯血的病案为证，鲜明地突出了“见血休止血”这一精辟理论在临床上的积极意义，并浅析止血与不止血的辩证关系和条件、范围，充分体现中医理论和思维方法的优势所在。
关键词 支扩咯血 温胆汤 辨证思维
“存得一分血，便保得一份性命。”唐宗海在《血证论》中第一次把止血法列入治疗血证的四大法，实深得血证之治要，这对医家的临床治疗影响很大。“血报者，为生命之根本，人无气不能生，无血也不能生”，但对于血证的正确辨证论治却不是一件容易的事，正如张石顽所尖锐指出的那样：“但世之名于医者，一见血证，每以寒凉济阴为务，其始非不应手取效于一时，屡发屡折，而病之虚阳愈衰……尚以药力未逮，猛进苦寒，在阴不济阳而上者，尚为戈戟，沉阳不统阴而之脱者，尤为砒鸩。”
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血证的治法，唐宗海分为止血，宁血，消瘀，补血四大法则，实针对血证的不同时期的相应治疗措施，而明人盛启东也早有“见血休止血”的告诫。此论甚是精辟，为血证的治疗开辟了新的思路。但在临证时，怎样把握住其关键以求得临床较好疗效，的确是医家孜孜以求的目标。我通过学习理论和跟师临床，对此有一些粗浅的认识和体会。
我认为，对于血证治疗，无论寒热虚实，都不应盲目止血，而重在求其出血的原因。不用苦寒收涩的止血药，同样可以达到止血的效果，而且疗效更为巩固，更能体现中医对血证治疗的优越性。临床所见的血证中不仅有出血量小，来势缓的，也有出血量大，来势急的。由于血对人体至关重要的作用，无论病人还是医生都非常紧张，而根本不去辨证属阴属阳，属寒属热。故张石顽早有所叹：“盖因阳药性暴，稍有不顺，下咽立见其害，不若阴柔之性至死不知其误，而免旁人讥谤也。噫!医之弊，仅为知己者道，难为世俗言矣。”
张石顽所论正切中古往今来医生的要害，但这也可从另一个角度说是在临床上属气不摄血，阴虚血溢之类证候较属营血热盛，迫血妄行的证候少一些。所以在治疗前应有准确的辨证，分清寒热虚实，寻求病因，然后给以合理的治疗，方能奏效，否则将事与愿违。在此举一例反复治疗不愈的支扩咯血病案，以供评析。(侍诊于宋兴教授处)。病案：
, 百拇医药
高××，男，57岁，1999年8月21日初诊。大咯血一周，经当地人民医院确诊为“支气管扩张咯血”，且曾有肺结核病史。立即收入医院治疗，给予补液，止血，抗痨治疗(中西药：VCVK，仙鹤草，云南白药，脑垂体后叶素等)。但咯血不减，仍旧每日咯血30ml左右，有时一日数次，总量超过200ml。
后转请当地中医师为其治病。中医师辨其证为肺肾阴虚。阴虚阳亢而引起的咯血。由于见其人咯血量大，故重用许多滋阴止血之品，以求快速止血。处方：
百合30g 熟地15g 乌梅15g
蒲黄25g 三七10g 黄芩15g
血余碳10g 仙鹤草30g
白茅根60g 龙胆草30g
浙贝15g 3剂
, 百拇医药
病人服药后，病情加重，咯血大作。一次咯血量高达250ml。家属骇然，赶紧将其空运来蓉，求治于某医科大学附院。西医仍旧采用前法：抗痨，止血，补液。病情并没有所遏制，病因仍旧不很明确，治疗方向也不明确。故又求治于中医药大学宋兴教授处。
病人主述咯血数周，自觉头身困重，四肢无力，恶心欲呕。观其人，面色?白，两目瞪圆，眼眶凹陷，身形消瘦；察其言，气短声哑，欲言不言；望其舌，苔黄厚腻，舌体瘦；诊其脉，弦滑，沉取有根。老师辨其证仍属肺肾阴虚为本，但目前还有痰湿阻遏，气机壅滞不畅，这是出血的重要原因。故治法不应急于止血，滋阴补肺，否则欲速则不达。唐宗海有论：“血家属虚痨门，未有不议补者，即病家也喜言补，而不知血证之治法亦有忌。如邪气不去而补之，是关门逐贼；瘀血不去而补之，是助贼为殃!”故先用调理上焦气机，祛湿化痰之品，先祛邪外出，方用温胆汤治疗。
处方：法夏15g 茯苓20g 陈皮10g
竹茹15g 黄芩15g 枳壳10g
, 百拇医药
砂仁10g 乳香5g 柴胡10g
藿梗10g 甘草3g 3付
二诊，服药数剂后，苔退大半，但苔仍薄黄、略腻，脉弦滑。自述咯血症状有所遏制，甚喜，信心倍增。老师仍用前法，以清宣上焦，除湿化痰为纲，佐以养阴补气之品治之。
处方案 ：
银花10g 连翘15g 杏仁15g
白蔻15g 夏朴15g 通草5g
滑石20g 法夏15g 竹叶5g
苡仁10g 红参5g 五味子3g
麦冬5g 3剂
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三诊，病人精神状态明显好转，咯血基本控制住，故守方继续观察。后因老师出差，病人服另一中医师的咳血方，结果反而咯血复发，不得不停用中药。
处方：
青蒿15g 黄芩10g 山栀9g
陈皮10g 茯苓15g 竹茹10g
诃子9g 海浮石9g 瓜蒌仁9g
青黛9g 3剂
两月后，又来宋老师处就诊。诊其舌脉，问其病发展和其中的反复。老师辨证仍旧不变，治法仍以降气化痰为纲，而不用收涩之品止血。老师谓上次因服咳血方而引发的咯血正好反证了以前的思路是正确的，不祛邪而用收涩之品只会加重病情!故仍用温胆汤加减。
处方：
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法夏15g 茯苓20g 陈皮10g
竹茹15g 黄芩15g 枳壳10g
乳香5g 桔梗5g 柴胡10g
藿香10g 苏叶10g
5剂
病人服数剂之后，随腻苔消退而血渐止，老师谓扶正时机已到：以培土生金为法，给予砂半理中汤加减治疗，衔其邪去瘀除，脾土生化有源之时，再以调养肺肾之品收功。
处方：
法夏15g 砂仁10g 红参10g
白术12g 干姜5g 黄芩12g
藿香15g 厚朴15g 茯苓20g
, 百拇医药
炙甘草5g 鱼腥草15g
冬瓜仁20g 苡仁20g
后随访数月至今，疗效较好，病情明显好转，未出现咯血症状。
小结： 笔者认为上述病案正恰如其分地体现了“见血休止血”的真谛所在。纵观整个治疗过程，一反一复，有成有败。老师处理得当，疗效显著，关键在于把握住了血证病机，找准了出血的原因。一见出血，便用止血者，反而弄巧成拙；虽有出血，但不急于止血，先祛邪者，不止血而血自止。这其中有许多精妙之处值得我们深思。
前医的诊治不能说完全不对，关键没有把握住当前的病机，盲目用大剂滋阴、止血之品，反而更加重了气机壅滞，脉络不通，血液最终冲破脉络即为出血之害。而温胆汤之所以能出奇制胜，正是针对痰湿阻遏，气机不畅这一病机。两法大相径庭，但后者效果颇佳，正是“见血休止血”的最好诠释。既然血已止住，为何还要培土生金，滋阴补肺呢?经曰：“治病必求于本。”此病的病根还在于其本虚，如果不从本治疗，恐其疗效也难于巩固，所以最后以补收功，这才是治疗的最终目标。
当然，血证是如此治疗，推而广之，疾病千变万化，只要抓住病情的本质，不拘于成方定论，有是证用是药，胆大心细，自然问题会迎刃而解。望此粗拙之文能抛砖引玉，对临床思维有所启发。, 百拇医药
提 要 中医的辨证思维和方法在临床上对血证的治疗有极其重要的指导作用。而往往临床医生为求速效，急用苦寒收涩之品来止血，却适得其反。本文兹以一例用温胆汤治愈的支扩咯血的病案为证，鲜明地突出了“见血休止血”这一精辟理论在临床上的积极意义，并浅析止血与不止血的辩证关系和条件、范围，充分体现中医理论和思维方法的优势所在。
关键词 支扩咯血 温胆汤 辨证思维
“存得一分血，便保得一份性命。”唐宗海在《血证论》中第一次把止血法列入治疗血证的四大法，实深得血证之治要，这对医家的临床治疗影响很大。“血报者，为生命之根本，人无气不能生，无血也不能生”，但对于血证的正确辨证论治却不是一件容易的事，正如张石顽所尖锐指出的那样：“但世之名于医者，一见血证，每以寒凉济阴为务，其始非不应手取效于一时，屡发屡折，而病之虚阳愈衰……尚以药力未逮，猛进苦寒，在阴不济阳而上者，尚为戈戟，沉阳不统阴而之脱者，尤为砒鸩。”
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血证的治法，唐宗海分为止血，宁血，消瘀，补血四大法则，实针对血证的不同时期的相应治疗措施，而明人盛启东也早有“见血休止血”的告诫。此论甚是精辟，为血证的治疗开辟了新的思路。但在临证时，怎样把握住其关键以求得临床较好疗效，的确是医家孜孜以求的目标。我通过学习理论和跟师临床，对此有一些粗浅的认识和体会。
我认为，对于血证治疗，无论寒热虚实，都不应盲目止血，而重在求其出血的原因。不用苦寒收涩的止血药，同样可以达到止血的效果，而且疗效更为巩固，更能体现中医对血证治疗的优越性。临床所见的血证中不仅有出血量小，来势缓的，也有出血量大，来势急的。由于血对人体至关重要的作用，无论病人还是医生都非常紧张，而根本不去辨证属阴属阳，属寒属热。故张石顽早有所叹：“盖因阳药性暴，稍有不顺，下咽立见其害，不若阴柔之性至死不知其误，而免旁人讥谤也。噫!医之弊，仅为知己者道，难为世俗言矣。”
张石顽所论正切中古往今来医生的要害，但这也可从另一个角度说是在临床上属气不摄血，阴虚血溢之类证候较属营血热盛，迫血妄行的证候少一些。所以在治疗前应有准确的辨证，分清寒热虚实，寻求病因，然后给以合理的治疗，方能奏效，否则将事与愿违。在此举一例反复治疗不愈的支扩咯血病案，以供评析。(侍诊于宋兴教授处)。病案：
, 百拇医药
高××，男，57岁，1999年8月21日初诊。大咯血一周，经当地人民医院确诊为“支气管扩张咯血”，且曾有肺结核病史。立即收入医院治疗，给予补液，止血，抗痨治疗(中西药：VCVK，仙鹤草，云南白药，脑垂体后叶素等)。但咯血不减，仍旧每日咯血30ml左右，有时一日数次，总量超过200ml。
后转请当地中医师为其治病。中医师辨其证为肺肾阴虚。阴虚阳亢而引起的咯血。由于见其人咯血量大，故重用许多滋阴止血之品，以求快速止血。处方：
百合30g 熟地15g 乌梅15g
蒲黄25g 三七10g 黄芩15g
血余碳10g 仙鹤草30g
白茅根60g 龙胆草30g
浙贝15g 3剂
, 百拇医药
病人服药后，病情加重，咯血大作。一次咯血量高达250ml。家属骇然，赶紧将其空运来蓉，求治于某医科大学附院。西医仍旧采用前法：抗痨，止血，补液。病情并没有所遏制，病因仍旧不很明确，治疗方向也不明确。故又求治于中医药大学宋兴教授处。
病人主述咯血数周，自觉头身困重，四肢无力，恶心欲呕。观其人，面色?白，两目瞪圆，眼眶凹陷，身形消瘦；察其言，气短声哑，欲言不言；望其舌，苔黄厚腻，舌体瘦；诊其脉，弦滑，沉取有根。老师辨其证仍属肺肾阴虚为本，但目前还有痰湿阻遏，气机壅滞不畅，这是出血的重要原因。故治法不应急于止血，滋阴补肺，否则欲速则不达。唐宗海有论：“血家属虚痨门，未有不议补者，即病家也喜言补，而不知血证之治法亦有忌。如邪气不去而补之，是关门逐贼；瘀血不去而补之，是助贼为殃!”故先用调理上焦气机，祛湿化痰之品，先祛邪外出，方用温胆汤治疗。
处方：法夏15g 茯苓20g 陈皮10g
竹茹15g 黄芩15g 枳壳10g
, 百拇医药
砂仁10g 乳香5g 柴胡10g
藿梗10g 甘草3g 3付
二诊，服药数剂后，苔退大半，但苔仍薄黄、略腻，脉弦滑。自述咯血症状有所遏制，甚喜，信心倍增。老师仍用前法，以清宣上焦，除湿化痰为纲，佐以养阴补气之品治之。
处方案 ：
银花10g 连翘15g 杏仁15g
白蔻15g 夏朴15g 通草5g
滑石20g 法夏15g 竹叶5g
苡仁10g 红参5g 五味子3g
麦冬5g 3剂
, http://www.100md.com
三诊，病人精神状态明显好转，咯血基本控制住，故守方继续观察。后因老师出差，病人服另一中医师的咳血方，结果反而咯血复发，不得不停用中药。
处方：
青蒿15g 黄芩10g 山栀9g
陈皮10g 茯苓15g 竹茹10g
诃子9g 海浮石9g 瓜蒌仁9g
青黛9g 3剂
两月后，又来宋老师处就诊。诊其舌脉，问其病发展和其中的反复。老师辨证仍旧不变，治法仍以降气化痰为纲，而不用收涩之品止血。老师谓上次因服咳血方而引发的咯血正好反证了以前的思路是正确的，不祛邪而用收涩之品只会加重病情!故仍用温胆汤加减。
处方：
, http://www.100md.com
法夏15g 茯苓20g 陈皮10g
竹茹15g 黄芩15g 枳壳10g
乳香5g 桔梗5g 柴胡10g
藿香10g 苏叶10g
5剂
病人服数剂之后，随腻苔消退而血渐止，老师谓扶正时机已到：以培土生金为法，给予砂半理中汤加减治疗，衔其邪去瘀除，脾土生化有源之时，再以调养肺肾之品收功。
处方：
法夏15g 砂仁10g 红参10g
白术12g 干姜5g 黄芩12g
藿香15g 厚朴15g 茯苓20g
, 百拇医药
炙甘草5g 鱼腥草15g
冬瓜仁20g 苡仁20g
后随访数月至今，疗效较好，病情明显好转，未出现咯血症状。
小结： 笔者认为上述病案正恰如其分地体现了“见血休止血”的真谛所在。纵观整个治疗过程，一反一复，有成有败。老师处理得当，疗效显著，关键在于把握住了血证病机，找准了出血的原因。一见出血，便用止血者，反而弄巧成拙；虽有出血，但不急于止血，先祛邪者，不止血而血自止。这其中有许多精妙之处值得我们深思。
前医的诊治不能说完全不对，关键没有把握住当前的病机，盲目用大剂滋阴、止血之品，反而更加重了气机壅滞，脉络不通，血液最终冲破脉络即为出血之害。而温胆汤之所以能出奇制胜，正是针对痰湿阻遏，气机不畅这一病机。两法大相径庭，但后者效果颇佳，正是“见血休止血”的最好诠释。既然血已止住，为何还要培土生金，滋阴补肺呢?经曰：“治病必求于本。”此病的病根还在于其本虚，如果不从本治疗，恐其疗效也难于巩固，所以最后以补收功，这才是治疗的最终目标。
当然，血证是如此治疗，推而广之，疾病千变万化，只要抓住病情的本质，不拘于成方定论，有是证用是药，胆大心细，自然问题会迎刃而解。望此粗拙之文能抛砖引玉，对临床思维有所启发。, 百拇医药