肾阳虚型高血压中西医结合初探
成都中医药大学临床医学院中医96级郭琴
提要 高血压是临床常见病种之一，属于中医“眩晕”、“头痛”范畴，历代 医家一般都遵循阳亢—阴虚阳亢—阴阳两虚的病理转化规律。而结合中西医理论来看，该病 多为虚中夹实，其中肾阳虚水湿为患，气滞血瘀痰凝，为其主要病机之一，而温阳化气行水 ，活血化瘀则为其治法。
关键词 高血压 肾阳虚 温阳 化气行水 活血化瘀
理论探析 肾阳虚，水湿为患，气滞血瘀
1.1.1肾阳虚与高血压
高血压的产生是由于阴阳平衡失调，其病变在肝，如《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉 眩，皆属于肝”。但高血压病根源于肾，如《医学从众录·眩晕篇》云：“肾为肝母，肾主 藏精，精虚则髓海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根。 ”所以临床上虽以肝肾阴虚，肝阳上亢较为多见，但由于阴阳互根，病变日久必然导致阴损 及阳，因而肾阳虚型高血压也不少见。阳虚则清阳不升，浊阴不降，《临证指南》邹时乘按 ：“头痛一证，皆由清阳不升……”，而高血压病的明显遗传倾向及随年龄增长而患病率增 高的现象，也从一个侧面反映了肾阳虚在本病中的影响。近年来关于高血压病的许多病理生 理改变的临床研究也从微观领域进一步确定了肾阳虚在本病发病中的地位。如田海明等发现内分泌功能降低和调节失常可能是高血压发病的因素之一。何敏等发现高血压病时过氧化脂质显著增高。余一平等发现原发性高血压患者免疫 功能调节紊乱。这些病理改变与近年来有关肾虚的研究结合起来，无一不是肾虚的微观表现 。而高血压病许多临床表现如腰膝酸软、畏寒肢冷、阳痿、性功能低下，舌淡胖有齿痕，脉 沉细等从宏观上反映了高血压病肾阳虚的客观存在。
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肾阳虚，水湿为患，水钠潴留
五脏六腑之阳皆根于肾中之阳，有赖于肾阳的温煦气化才能保持其正常的生理功能。水液能 在全身运行不息，全赖肾阳将水津蒸化为气，才能水津四布，五经并行。若阳不化气，则水 液停滞，水湿每循少阳三焦侵犯机体各部，犯于某部，某部即呈病态。水湿上犯清窍则眩晕 头痛、头昏，滞留血脉，则血容量增加，而水停气阻，气滞血瘀，气血运行受阻，则可使外 周阻力增加，引起高血压。因肾阳虚气血运行受阻，也可能使肾缺血缺氧，肾小球滤过率降 低，肾小管重吸收增强，水钠潴留。同时，肾缺血缺氧也可能产生肾素，从而激活肾素—— 血管紧张素——醛固酮系统，水钠潴留，引起血压上升。从临床观察来看，肾性高血压患者 往往鲜见阳亢的表现，多有面色青暗，唇舌紫暗，舌苔黄或腻，尿少色黄，或有浮肿等“湿 ”、“瘀”互结的症状。这是因为肾性高血压往往由急慢性肾炎导致肾实质的损害，而逐渐 发展起来的。在肾受损后，首先是其排泄水、钠的能力受损，使肾灌注压及水盐排泄之间的 关系被搅乱，机体通过升降血压以调节盐的排量，保持水电解质出入平等的平衡点所需要的 血压水平就随之上升。同时，由于肾灌注量降低，也能通过激活肾素—血管紧张素—醛固酮 系统，使血压上升。唐树德通过研究发现阴虚阳亢型高血压患者昼夜尿量均明 显比气阴两虚型多，经统计学处理有显著差异P<001，且气阴两虚型高血压患者血 压严重程度比阴虚阳亢型明显，并指出气阴两虚型高血压由于肾气不足，温化失司，肾的温 化开合不利，影响水液排泄，而阴虚阳亢型患者肾气尚未虚弱，三焦气化功能尚好，所以阴 虚阳亢者昼夜尿量显著大于气阴两虚者。另外，费海琪认为舌边齿痕的产生可 能与细胞水肿有关。由此，我们可以反证肾阳虚型高血压由于肾温煦气化功能降低，水钠潴 留更为明显，且血压上升程度比阴虚阳亢者更为明显。
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肾阳虚，经隧收引，气血液涩。
1.2.1 肾阳虚，经隧收引，外周阻力上升
阳虚表现为“经隧收引，气血凝涩” 。专供气血津液运行的管道，古人称“经 隧”，所有经隧都有寒则收引，热则松驰的特点。故《素问·痹论篇》言：“凡痹之类，逢 寒则虫，逢热则纵。”李震生等认为淡白舌阳虚，气虚型高血压患者舌象主 要反映高阻力型，而红肿舌阴虚火旺型高血压患者舌象主要反映高心输出量型。而《实用 内科学》认为全身细、小动脉痉挛，引起外周阻力升高而心排出量并无显著改变，从而导致 血压上升为本病的主要病理生理改变。寒则收引，血脉收引，其在高血压的形成机理中表现 为全身细小动脉痉挛，缺血缺氧，外周阻力可能增加而引起血压上升。同时，血管壁受压力 和缺氧的影响引起内皮细胞脱落，血浆蛋白包括纤维蛋白、血脂渗入内皮组织间隙凝固为玻 璃样变，细小动脉壁增厚变硬，管腔变窄，外周阻力升高，血压持续上升。持久的高血压易 使脂质在大中动脉内膜沉积，使其粥样硬化，心、脑、肾等脏器可继发病变。
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肾阳虚，气血凝涩，瘀血为患
运行于经隧的气血津液遇寒则凝涩，温则流通的生理特性，故《素问·调经气论篇》说：“ 人之所有者，血与气耳”，“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”《素 问·离合真邪论篇》也说：“天寒地冻，则经水凝泣，天暑地湿，则经水沸溢。”肾阳虚， 水湿为患，水停气阻，气滞血瘀。或阳虚寒凝直接导致气血凝涩，气血运行不畅则可能使外 周阻力增高，血压上升。而高血压患者在整个病程中，尤其是靶器官受损时，常常出现明显 的宏观瘀血表现，冠状动脉粥样硬化，脑动脉硬化、中风等并发症无不与血瘀相关，临床上 采用活血化瘀法治疗这类疾病的大量报道和良好效果也反证了高血压中血瘀的客观存在。如钱来森等发现临界高血压患者存在血液流变学改变，其中，低中切率、全血化 粘度、红细胞聚集指数、血浆比粘度高于正常组，说明高血压早期即有瘀血存在。世界卫生 组织的研究结果也表明血压与血浆粘滞度之间有显著相关性。由此可见，肾阳 虚、气血凝涩，瘀血为患可使血压上升。
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SZ13SBZ体质因素与高血压.
从临床报道来看，肥胖型高血压人数占高血压人数1/3，且肥胖者常表现以下病理改变：1高胰岛素血症。胰岛素能促进肾小管重吸收水份，导致水钠潴留，高亮等认为阳虚时胰岛合成和胰岛素分泌增多。可见，肾阳虚时，由于胰岛素分泌增加，也可使 水钠潴留，血压上升。2脂代谢紊乱。肥胖者可见HDL降低，TG升高，LDL升高，HDL-c 降低。而血浆HDL浓度高时有利于预防动脉粥样硬化发生，HDL-c水平降低，已认为是脑 与冠状动脉粥样硬化的共同基础。现代研究认为，HDL或HDL-c含量与肾密切相关，叶曾 茂[11]明确指出：肾虚导致HDL-c水平降低。现代医学研究把肾归属于下丘 脑—垂体—靶腺轴，已知某些下丘脑和垂体激素具有直接或间接地联合调控血脂内环境动态 平衡的自稳功能。董汉良[12]认为“高血脂为血中之痰浊”，李锐[13] 的研究认为，高脂血症和高凝状态可能反映冠心病的“痰浊”，痰浊滞留血脉之中是引起 高脂血症的重要因素。对于形成高脂血症的痰浊，古人多责之脾肾。正如张景岳所说：“痰 之化无不在脾，痰之本无不在肾。”二者之中尤以肾阳为要，阳不化气，则水液代谢紊乱， 从而水湿，痰浊为患，这与西医认为由于肾虚导致HDL-c水平降低使其廓清TG和输送TG 的功能下降，从而导致高脂血症无疑是相吻合的。因此，肾阳虚可致脂代谢紊乱，从而决定 高血压发生的易感性。从临床观察来看，肥胖体质者多为气虚、阳虚，而五脏六腑之阳皆根 于肾中之阳，有赖于肾阳的温煦气化，才能保持其正常生理功能。另外，肥胖体质的明显遗 传倾向也证明了肾阳虚在高血压发病中的客观存在。
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B2+1SZ2温阳化气行水，活血化瘀法治疗高血压病SB ZB
针对肾阳虚型高血压，宜温阳化气行水，活血化瘀。其辨证要点为舌淡胖边尖有齿痕，或兼 见畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉细等肾阳虚见证。肝肾同源，肾阳虚，母病及子，则肝阳也虚 。全身气血津液运行的管道——经隧是由肝系的筋膜所构成的，阳虚寒凝，寒主收引，寒邪 伤筋，筋脉挛急可见肢体懈怠，不耐疲劳，郁郁胆怯，四肢不温。气血运行阻滞则见疼痛转 筋、干呕、眩晕等肝阳虚见证。临床上可采用真武汤合当归四逆汤加减化裁。真武汤为温肾 化气行水的基础方。方中附子温肾壮阳，虞抟《医学正传》言：“附子禀雄壮之质，有斩关 夺将之气，能引补气药通行十二经，以追复耗失之元阳；能引补血药入血分以滋不足之真阴 ，……引暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”更有医家认为[14]，有时遇阴虚或者 虚热者，脉虚热濡数也可用附子，用附子能引火归元，制伏虚热，但要配伍养阴清热或潜阳 之品而真武汤用附子与大量白芍配伍，能酸甘化阴以制附子之燥。当归四逆汤能温经散寒， 通调气血津液，舒缓筋脉挛急，凡属经脉因寒而收引，气血因寒而凝涩不通之证皆可用之。 其中桂枝是《伤寒论》具有代表性的助阳药。《本经疏证》论文最详，指出“其用之道有六 ：曰和营，曰通阴，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”对经方造诣深者，每以通阳，为 桂枝之主要功用，且多与甘草合用，取辛甘化阳之意。阳失气化，水饮内结，温经通阳以化 气行水；瘀血停滞则温通血脉以活血化瘀，全在其通阳之功，辛而能散，温而能通，振奋气 血，通达营卫，表里上下，无所不致，所以《医史》指出：“气隧寒甚，须用桂附。”《直 指方》谓：“官桂、当归，温血之上药也。”此方以当归、杜枝为主药，皆为温通血脉而设 。木通渗湿行津，利其水道，使脉内之血与脉外之津气并通，则阳气能达于四肢而手足温。 芍药味酸，能使挛急的筋脉和柔，配伍甘草酸某化阴则柔肝以缓解筋脉之痉挛。总之，真武 汤合当归四逆汤治疗阳虚型高血压既能温经散寒，通利气血津液，柔和筋脉，又能调理脏腑 功能，从而达到调节血压的目的。临证时可加木瓜以增强柔肝解痉之功，牛膝引血下行，代 赭石平肝潜阳。
若瘀血较为明显，兼见心悸、胸闷、鼻衄等症者，可在原方基础上合桂枝茯苓丸 。日本医家矢数道明治一例高血压女性患者。病史7年，血压在160-185/90-1 10mmg，经服用桂枝茯苓丸后诸症消失。若合并外感，证见风水水肿者，颇似急性肾炎之水肿，一般多为实证。症状为上半身肿甚，发热或不发热，可用越婢汤加减，急则治其 标。
结语 对于高血压的诊治，临床上多采用平肝潜阳，镇肝熄风的治法，笔者结合中西医理论认为， 温阳化气行水，活血化瘀为治疗高血压病另辟蹊径，希望能引起读者共鸣。, http://www.100md.com
提要 高血压是临床常见病种之一，属于中医“眩晕”、“头痛”范畴，历代 医家一般都遵循阳亢—阴虚阳亢—阴阳两虚的病理转化规律。而结合中西医理论来看，该病 多为虚中夹实，其中肾阳虚水湿为患，气滞血瘀痰凝，为其主要病机之一，而温阳化气行水 ，活血化瘀则为其治法。
关键词 高血压 肾阳虚 温阳 化气行水 活血化瘀
理论探析 肾阳虚，水湿为患，气滞血瘀
1.1.1肾阳虚与高血压
高血压的产生是由于阴阳平衡失调，其病变在肝，如《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉 眩，皆属于肝”。但高血压病根源于肾，如《医学从众录·眩晕篇》云：“肾为肝母，肾主 藏精，精虚则髓海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根。 ”所以临床上虽以肝肾阴虚，肝阳上亢较为多见，但由于阴阳互根，病变日久必然导致阴损 及阳，因而肾阳虚型高血压也不少见。阳虚则清阳不升，浊阴不降，《临证指南》邹时乘按 ：“头痛一证，皆由清阳不升……”，而高血压病的明显遗传倾向及随年龄增长而患病率增 高的现象，也从一个侧面反映了肾阳虚在本病中的影响。近年来关于高血压病的许多病理生 理改变的临床研究也从微观领域进一步确定了肾阳虚在本病发病中的地位。如田海明等发现内分泌功能降低和调节失常可能是高血压发病的因素之一。何敏等发现高血压病时过氧化脂质显著增高。余一平等发现原发性高血压患者免疫 功能调节紊乱。这些病理改变与近年来有关肾虚的研究结合起来，无一不是肾虚的微观表现 。而高血压病许多临床表现如腰膝酸软、畏寒肢冷、阳痿、性功能低下，舌淡胖有齿痕，脉 沉细等从宏观上反映了高血压病肾阳虚的客观存在。
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肾阳虚，水湿为患，水钠潴留
五脏六腑之阳皆根于肾中之阳，有赖于肾阳的温煦气化才能保持其正常的生理功能。水液能 在全身运行不息，全赖肾阳将水津蒸化为气，才能水津四布，五经并行。若阳不化气，则水 液停滞，水湿每循少阳三焦侵犯机体各部，犯于某部，某部即呈病态。水湿上犯清窍则眩晕 头痛、头昏，滞留血脉，则血容量增加，而水停气阻，气滞血瘀，气血运行受阻，则可使外 周阻力增加，引起高血压。因肾阳虚气血运行受阻，也可能使肾缺血缺氧，肾小球滤过率降 低，肾小管重吸收增强，水钠潴留。同时，肾缺血缺氧也可能产生肾素，从而激活肾素—— 血管紧张素——醛固酮系统，水钠潴留，引起血压上升。从临床观察来看，肾性高血压患者 往往鲜见阳亢的表现，多有面色青暗，唇舌紫暗，舌苔黄或腻，尿少色黄，或有浮肿等“湿 ”、“瘀”互结的症状。这是因为肾性高血压往往由急慢性肾炎导致肾实质的损害，而逐渐 发展起来的。在肾受损后，首先是其排泄水、钠的能力受损，使肾灌注压及水盐排泄之间的 关系被搅乱，机体通过升降血压以调节盐的排量，保持水电解质出入平等的平衡点所需要的 血压水平就随之上升。同时，由于肾灌注量降低，也能通过激活肾素—血管紧张素—醛固酮 系统，使血压上升。唐树德通过研究发现阴虚阳亢型高血压患者昼夜尿量均明 显比气阴两虚型多，经统计学处理有显著差异P<001，且气阴两虚型高血压患者血 压严重程度比阴虚阳亢型明显，并指出气阴两虚型高血压由于肾气不足，温化失司，肾的温 化开合不利，影响水液排泄，而阴虚阳亢型患者肾气尚未虚弱，三焦气化功能尚好，所以阴 虚阳亢者昼夜尿量显著大于气阴两虚者。另外，费海琪认为舌边齿痕的产生可 能与细胞水肿有关。由此，我们可以反证肾阳虚型高血压由于肾温煦气化功能降低，水钠潴 留更为明显，且血压上升程度比阴虚阳亢者更为明显。
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肾阳虚，经隧收引，气血液涩。
1.2.1 肾阳虚，经隧收引，外周阻力上升
阳虚表现为“经隧收引，气血凝涩” 。专供气血津液运行的管道，古人称“经 隧”，所有经隧都有寒则收引，热则松驰的特点。故《素问·痹论篇》言：“凡痹之类，逢 寒则虫，逢热则纵。”李震生等认为淡白舌阳虚，气虚型高血压患者舌象主 要反映高阻力型，而红肿舌阴虚火旺型高血压患者舌象主要反映高心输出量型。而《实用 内科学》认为全身细、小动脉痉挛，引起外周阻力升高而心排出量并无显著改变，从而导致 血压上升为本病的主要病理生理改变。寒则收引，血脉收引，其在高血压的形成机理中表现 为全身细小动脉痉挛，缺血缺氧，外周阻力可能增加而引起血压上升。同时，血管壁受压力 和缺氧的影响引起内皮细胞脱落，血浆蛋白包括纤维蛋白、血脂渗入内皮组织间隙凝固为玻 璃样变，细小动脉壁增厚变硬，管腔变窄，外周阻力升高，血压持续上升。持久的高血压易 使脂质在大中动脉内膜沉积，使其粥样硬化，心、脑、肾等脏器可继发病变。
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肾阳虚，气血凝涩，瘀血为患
运行于经隧的气血津液遇寒则凝涩，温则流通的生理特性，故《素问·调经气论篇》说：“ 人之所有者，血与气耳”，“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”《素 问·离合真邪论篇》也说：“天寒地冻，则经水凝泣，天暑地湿，则经水沸溢。”肾阳虚， 水湿为患，水停气阻，气滞血瘀。或阳虚寒凝直接导致气血凝涩，气血运行不畅则可能使外 周阻力增高，血压上升。而高血压患者在整个病程中，尤其是靶器官受损时，常常出现明显 的宏观瘀血表现，冠状动脉粥样硬化，脑动脉硬化、中风等并发症无不与血瘀相关，临床上 采用活血化瘀法治疗这类疾病的大量报道和良好效果也反证了高血压中血瘀的客观存在。如钱来森等发现临界高血压患者存在血液流变学改变，其中，低中切率、全血化 粘度、红细胞聚集指数、血浆比粘度高于正常组，说明高血压早期即有瘀血存在。世界卫生 组织的研究结果也表明血压与血浆粘滞度之间有显著相关性。由此可见，肾阳 虚、气血凝涩，瘀血为患可使血压上升。
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SZ13SBZ体质因素与高血压.
从临床报道来看，肥胖型高血压人数占高血压人数1/3，且肥胖者常表现以下病理改变：1高胰岛素血症。胰岛素能促进肾小管重吸收水份，导致水钠潴留，高亮等认为阳虚时胰岛合成和胰岛素分泌增多。可见，肾阳虚时，由于胰岛素分泌增加，也可使 水钠潴留，血压上升。2脂代谢紊乱。肥胖者可见HDL降低，TG升高，LDL升高，HDL-c 降低。而血浆HDL浓度高时有利于预防动脉粥样硬化发生，HDL-c水平降低，已认为是脑 与冠状动脉粥样硬化的共同基础。现代研究认为，HDL或HDL-c含量与肾密切相关，叶曾 茂[11]明确指出：肾虚导致HDL-c水平降低。现代医学研究把肾归属于下丘 脑—垂体—靶腺轴，已知某些下丘脑和垂体激素具有直接或间接地联合调控血脂内环境动态 平衡的自稳功能。董汉良[12]认为“高血脂为血中之痰浊”，李锐[13] 的研究认为，高脂血症和高凝状态可能反映冠心病的“痰浊”，痰浊滞留血脉之中是引起 高脂血症的重要因素。对于形成高脂血症的痰浊，古人多责之脾肾。正如张景岳所说：“痰 之化无不在脾，痰之本无不在肾。”二者之中尤以肾阳为要，阳不化气，则水液代谢紊乱， 从而水湿，痰浊为患，这与西医认为由于肾虚导致HDL-c水平降低使其廓清TG和输送TG 的功能下降，从而导致高脂血症无疑是相吻合的。因此，肾阳虚可致脂代谢紊乱，从而决定 高血压发生的易感性。从临床观察来看，肥胖体质者多为气虚、阳虚，而五脏六腑之阳皆根 于肾中之阳，有赖于肾阳的温煦气化，才能保持其正常生理功能。另外，肥胖体质的明显遗 传倾向也证明了肾阳虚在高血压发病中的客观存在。
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B2+1SZ2温阳化气行水，活血化瘀法治疗高血压病SB ZB
针对肾阳虚型高血压，宜温阳化气行水，活血化瘀。其辨证要点为舌淡胖边尖有齿痕，或兼 见畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉细等肾阳虚见证。肝肾同源，肾阳虚，母病及子，则肝阳也虚 。全身气血津液运行的管道——经隧是由肝系的筋膜所构成的，阳虚寒凝，寒主收引，寒邪 伤筋，筋脉挛急可见肢体懈怠，不耐疲劳，郁郁胆怯，四肢不温。气血运行阻滞则见疼痛转 筋、干呕、眩晕等肝阳虚见证。临床上可采用真武汤合当归四逆汤加减化裁。真武汤为温肾 化气行水的基础方。方中附子温肾壮阳，虞抟《医学正传》言：“附子禀雄壮之质，有斩关 夺将之气，能引补气药通行十二经，以追复耗失之元阳；能引补血药入血分以滋不足之真阴 ，……引暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”更有医家认为[14]，有时遇阴虚或者 虚热者，脉虚热濡数也可用附子，用附子能引火归元，制伏虚热，但要配伍养阴清热或潜阳 之品而真武汤用附子与大量白芍配伍，能酸甘化阴以制附子之燥。当归四逆汤能温经散寒， 通调气血津液，舒缓筋脉挛急，凡属经脉因寒而收引，气血因寒而凝涩不通之证皆可用之。 其中桂枝是《伤寒论》具有代表性的助阳药。《本经疏证》论文最详，指出“其用之道有六 ：曰和营，曰通阴，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”对经方造诣深者，每以通阳，为 桂枝之主要功用，且多与甘草合用，取辛甘化阳之意。阳失气化，水饮内结，温经通阳以化 气行水；瘀血停滞则温通血脉以活血化瘀，全在其通阳之功，辛而能散，温而能通，振奋气 血，通达营卫，表里上下，无所不致，所以《医史》指出：“气隧寒甚，须用桂附。”《直 指方》谓：“官桂、当归，温血之上药也。”此方以当归、杜枝为主药，皆为温通血脉而设 。木通渗湿行津，利其水道，使脉内之血与脉外之津气并通，则阳气能达于四肢而手足温。 芍药味酸，能使挛急的筋脉和柔，配伍甘草酸某化阴则柔肝以缓解筋脉之痉挛。总之，真武 汤合当归四逆汤治疗阳虚型高血压既能温经散寒，通利气血津液，柔和筋脉，又能调理脏腑 功能，从而达到调节血压的目的。临证时可加木瓜以增强柔肝解痉之功，牛膝引血下行，代 赭石平肝潜阳。
若瘀血较为明显，兼见心悸、胸闷、鼻衄等症者，可在原方基础上合桂枝茯苓丸 。日本医家矢数道明治一例高血压女性患者。病史7年，血压在160-185/90-1 10mmg，经服用桂枝茯苓丸后诸症消失。若合并外感，证见风水水肿者，颇似急性肾炎之水肿，一般多为实证。症状为上半身肿甚，发热或不发热，可用越婢汤加减，急则治其 标。
结语 对于高血压的诊治，临床上多采用平肝潜阳，镇肝熄风的治法，笔者结合中西医理论认为， 温阳化气行水，活血化瘀为治疗高血压病另辟蹊径，希望能引起读者共鸣。, http://www.100md.com