郁病心悟
成都中医药大学针灸推拿学院针灸英语97级 王小龙
提 要
通过对咳喘、咳嗽两病例的分析，引申出“ 诸病多可作郁论”、“诸郁多可从肝治”等观点思想，并从郁病概念、病机、治法等方面加 以引证论述，皆在强调辨证论治，以期能达到真正“治病求本”的目的。
关键词
郁病 五郁 逍遥散 一法代五法
近日捧读《续名医类案》，见其一咳喘案例记述颇为精当，论述颇 多启发。书载“ 李士材治一人，发热干咳，呼吸喘急。始用苏子降气不应，乃服八味丸，喘急益甚。诊之， 见其两颧俱赤，六脉数大，此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两，苡仁五钱，竹叶三钱， 连进两剂，喘息顿止，以地黄丸料用麦冬、五味煎膏，及鹿胶为丸，至十日而康。”这是一 例较为典型的肝郁化火，上逆犯肺而喘的病案，治肺治肾皆不效，独治肝如桴鼓。此治病求 本也。假期跟师门诊，亦见得此类似病例，略有心得。现报道如下：
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1.案例报道及分析
余××，女，44岁，2000年8月12日初诊。自诉干咳反复十余年，近日加重三天，一遇辛辣 、怪味等刺激物则阵咳不止。夜晚加重，甚至梦中亦咳而醒。观其体质略瘦，神色尚可，查 苔正常，舌边有瘀斑，脉沉细略弦。
时值初秋，燥邪易于犯肺，先处以杏苏散，治其标症。三日后病人复诊，症状如前，且咳时 咽 干、咽痒明显。考虑咳嗽日久，肺阴必耗，内外相兼为病，于是用沙参麦冬汤合杏苏散加减 。三诊时干咳略缓，且咳时已有泡痰，唯喉痒即咳不改。询问得知平素胃纳欠佳，喜静恶动 ，郁郁寡欢。细审其脉，左关脉盛，鼓动如珠。疑恐有肝郁病机，遂用逍遥散合以生地、麦 冬等润燥之药。一周之后病人来告喉痒如释，干咳大缓。现仍系夜间微咳，关脉弦大。效不 便方，缓服一周，病渐向愈。 这是一例较为典型的因肝气郁结，反侮于金而致咳嗽的病例。余女脾胃素弱 ，情 志不调，而肝木不荣不达。既成肝郁，久则妄动，上逆犯肺而咳。刺激之气，辛辣之味，经 肺道入内，煽散木火，引动欲达之肝气而阵咳不止，喉痒即为肝气欲畅而不达之征也。夜时 阳入阴分，使郁伏之肝火妄动，故咳而入夜尤甚。左肝右肺，气机升降之枢。今木郁日久， 反侮于金，则金郁继发，肺气不得宣畅，因而掩盖木郁关脉盛之象，此病所以难测也。唯先 宣肺滋阴以探路，待金郁一缓，木郁凸现，而病变之机亦昭然。对证之药即用即效。
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在临床中，因肝气郁结而变生他病者并不少见，而其郁结之象多不显，病机隐匿，给诊治带 来一定迷惑性。下面笔者试从概念、病机、治法等方面对郁病作引申讨论，以便能达到真正 的“治病求本”的目的。
2.引申及讨论
2.1 细审病机，探求病之本源，诸病多可作郁论
2.1.1 广义之郁，所指甚广
郁者，抑而不通，滞而不畅，有“积、滞、蕴结”的意思。郁病应当有广义与狭义之分。《 内经》始论郁，乃五运之气相乘而致郁，即“木郁”、“火郁”、“土郁”、“金郁”、“ 火郁”。后经历代注家医家引申发挥，郁病所含更广。元代朱丹溪提出气、血、痰、火、湿 、食六郁之说，并创立六郁汤、越鞠丸等治郁之方。又有七情郁如怒郁、思郁、忧郁、悲郁 、惊郁、恐郁。明代医家赵献可论郁更为别开生面，其言：“伤风伤寒伤湿，除直中外俱 作郁看。”甚至不少内伤杂病，如血证、喘咳、黄疸、呕吐、腹满、腹痛、疝痛、飧泄等等 ，他也从郁论治。狭义之郁，只作气机郁滞解，甚至可缩小在“肝气郁结，情志不舒”范围 内。自仲景始论妇人脏躁及梅核气，明代之后，“情志之郁”已渐为郁病主要内容。如《古 今医统大全》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”本文所论郁病，为 广义之郁，宗《内经》五气之郁而言，而狭义之郁亦包含于其中。
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2.1.2 一有怫郁，诸病生焉
郁者，蕴结而不得发越，当升不升，当降不降，当运化不运化，当变化不变化，失度于常。 由是人身脏腑气血津液阴阳皆可为之郁，百疾相衍而生。丹溪有云：“气血冲和，万病不生 ，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。不独如此，外感内伤，他端之疾亦能致 郁。诚如戴思恭论中焦郁：“凡有六淫七情，劳役妄动，上下所属之脏气出现虚实克胜之变 ，必影响及中焦之气。故四脏一有不平，中气必为之先郁。”因他病而生郁，因郁而致他症 ，以五行相生相克，上下表里传变，或他病之征掩盖郁病，或郁病之余复生他病，是故郁病 他病变化难测也。于此当详辨，细审病机，探求病之本源，诸病或可察有郁病之因、郁病之 本 ，而可从郁论治。为医者亦必留心。上文两病案，郁病之机皆不显，而症状最易迷人眼，诶 而施之常法。喘咳案中，两颧俱赤，六脉数大，此郁病之证尚可辨，而干咳案中，只见金郁 之症，木郁之象不显。然细审之，亦有微小之处可察。病久经年，定非一脏之病，虽症状轻 微，亦必因气致血。平素喜静，寡言少动，犯病多因肝起；而脾胃乏健，则更易成肝郁之证 。详审其舌，边有瘀斑，此即为木气不达，营血为之凝滞之象。蛛丝马迹，亦不可不详辨也 。
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2.2 谨守病机，诸郁之治，多可从肝入手
2.2.1 五郁之治
郁病之治法，《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之， 水 郁折之。”木郁，即肝胆郁结之证；达之，达即通畅条达，以顺木之升发伸展之性。《杂病 源流犀烛·诸郁源流》：“木郁风之属，脏应肝，腑应胆，主在筋爪，伤在脾胃，症多呕酸 。木喜条达，宜用轻扬之药，在表疏经，在里疏其脏，但使气得行，均谓之达。”王太仆释 文“达之即吐之令其条达”，而王安道扩充拓展其义：“肝性急，怒气逆，〖HT5，6〗月〖 KG-*2〗去[HT5SS]胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散之药而不愈者，则用升发之药，加以厥 阴 报使而从治之。又如久风入中为飧泄，及不因外风之入而清气在下为飧泄，则以轻扬之剂举 而散之。凡此之类，皆达之之法。”火郁，即心火怫郁之证。《杂病源流犀烛》卷十八：“ 火郁之病，为阳为热，脏应心，腑应小肠、三焦，主在脉络，伤在阳分。”发之即汗之，升 举之，顺火之性，使势穷而止。土郁，脾胃郁滞之证，“食滞中焦，痰凝脾脏，热蕴肠胃， 皆土郁也”(《证治汇补》)。夺之，直取之谓，滞在上宜吐，滞在中宜伐，滞在下宜泻。金 郁即肺气闭郁之证；泄之即解闭，疏通其气，解表渗泄利小便。水郁，“水肿胀满，二便阻 隔，皆水郁也。治宜折之。折者制御之也，伐而挫之也，渐杀其势也”(《证治汇补》)。《 杂病源流犀烛》卷十八：“水之本在肾，标在肺。实土可以制水，治在脾；壮火可以制水， 治在命门；自强可以帅水，治在肾；分利可以泄水，治在膀胱。凡此皆谓之折。”
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2.2.2 一法代五法
五气之郁，木郁为郁病之本，而达之为治郁之通法，以顺五行之性，而健运其体用也。盖肝 木乃生生之气，寓万物萌动之机，升发五脏而使气运不止，流通周身，“人之元气，根基于 肾而 萌芽于肝”(《医学衷中参西录》)。五行相因，自然之理也，故木郁而可致火、土、金、水 诸郁。又《张氏医通》言：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”是故诸郁皆可寻气病之 迹，而治郁必先调气，使其畅达，复其升降出入之旨，故达之可为治郁之通法。又肝为气之 大主，调气必定治肝，治肝必兼调气，故独治乎木而诸郁可解。此即赵献可“一法代五法” ， “一方治诸郁”之论。一方者何?逍遥散是也。肝木升发而喜微风，柴胡辛以发散之，薄荷 轻扬似风以舒展之，故用此最妙。此用药以顺物之性也。如时珍“四时用药论”：“春月宜 加 辛温之药，薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏 浮之气……”柴胡、薄荷辛香轻扬之属，以顺气之轻清善行，而可用于诸郁。又木郁常伴火 生，日久则火亦郁于中矣，故献可治郁常配左金丸，佐以栀子、牡丹皮；而火郁既久，阴液 必损，故又复以六味地黄丸善后。逍遥散者，以风畅木；左金丸者，复木之清灵；六味丸者 ，以雨露润水。郁证处方用药如此，则未尝不致速效矣。
3.结语
郁之为病，相因变化者多，而征象亦多有不显。于此当细心审察，从体质、爱好询及病史、 用药，留心微妙信息，而或有豁然之功。于处方用药，当谨守病机，求其本源，而不必停留 于表象，反复枉然也。
参考资料
1.任应秋.中医各家学说.上海：上海科技出版社，1986.
2.李经纬，邓铁涛.中医大辞典.北京：人民卫生出版社，1995., 百拇医药