浅析腹满“按之不痛为虚，痛者为实”之偏
成都中医药大学临床医学院中医96级 陈 娟
提 要
通过对分析痞证起病缓急、病位浅深、病程长短、病邪致病 特点 以及腹诊方法的介绍，说明“按之不痛为虚，痛者为实”是片面的，并举例说明痞症亦有痛 意，并可出现压痛、反跳痛，而非单纯为胀满不舒、按之不痛。
关键词
“按之不痛为虚，痛者为实” 痞证 腹诊
痛有虚实。《难经·四十八难》杨玄操注：“凡人病按之则痛者，皆为实；按之 则快者，皆为虚也。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“病者腹满，按之不痛 为虚，痛者为实。”乃腹满之辨证方法，为中医腹诊之先河。然观之临床，可由五戒、七 情、六气、五运而错综复杂，变证频生，按之不痛未必为虚，痛者亦未必为实。本文拟就 腹满“按之不痛为虚，痛者为实”作一探讨。
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1 理论探源
1.1 论病情虚实
林佩琴《类证治裁》“初痛邪在经，久痛必入络，经主气，络主血也”。“痛 有 久暂，初痛在经主气多实，久痛入络主血多虚，乃气至血分，因实致虚耳”。故叶天士《临 证指南医案》说：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。例如 曾因跌扑外伤而致膝痛者，虽平素一如常人，但其后再逢天寒、雨湿、劳倦，则膝痛复作， 按之不减，温之稍缓，缠绵反复，此久痛入络，以在气属阳，在血属阴，故寒湿之邪相引而 病。再 观其虚，气馁不能推荡，则行血布津不畅，壅滞成实，即如溪流之泉源告之，必渐成涓细， 载气运津则匮，气血薄弱，濡润不足，如水流于涸沙焦土之上，终期于断流不通之境，此因 虚致痛也。所谓“通则不痛，痛则不通”，无论虚实，皆可阻扰气血，且因虚致实，因实致 虚，虚实每相兼杂，故不通之痛，虚实皆可见之。如刘恒瑞《经历杂论》述：更有虚极反 实，发为伪疒〖KG-*3/4〗〖HT6，6”〗徵〖HT11.〗瘕者，喜按；发为石疽、脱营者，亦拒 按也。
, 百拇医药
《伤寒论》(五版)将痞证与结胸相鉴别：“结胸为痰水等有形之实邪内结，故其证或为胸肋 硬满，或为心下硬满，但按之必痛；痞闷为无形之邪，由气机痞塞而成，故按之柔软而不硬 不痛”。然《说文》曰：“痞，痛也。”《》曰：“气隔不通也，又腹结痛。”丹溪翁曰 ：“痞与否同，不通泰也。由阴伏阳蓄，气与血不运而成。”故痞证亦当有痛意，叶天士： “腹痛非一，须知患之有形，无形。”可为旁证。教材所言，其虚或按之不痛，不过与结胸 相较而已。
1.2 视病邪致病特点
凡病，多不离乎外感内伤。六淫致痛，但祛其邪；内伤致痛，调其血气。又症 因 药变，如《经历杂论》云：“凡六淫之 痛，皆有虚痛、实痛之别，虚者正虚，实者邪实， 补邪则正虚，补虚则邪实，故痛之喜按、拒按，不能不固药而变也。”内伤作痛，按之疼痛 与否，还与病性、按之轻重、久暂等因素有关，如刘恒瑞《经历杂论》：“气虚轻按不痛 ；血瘀重按则痛，揉之痛减；气实血虚，轻按则痛，重按不痛，久按之乃快。”临证稍有疏 怠，则失其证。
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1.3 察病位浅深
〖HT11.SS〗痛有轻重，病有浅深，按腹的幅度当结合病位，杨玄操注《难经·四十八难》 云 ：“轻按之则痛为外实，病浅故也；重手按之则快，为内虚，病深故也；重手按之则痛为内 实，病深故也；轻手按之则快为外虚，病浅故也。”又如新病轻病者，正强邪弱，气血未乱 ，邪气未盛，纵有病因，亦未必作痛，此时按之亦难判虚实。此外，疼痛还与所病脏腑功能 有关，如痞证，即为病生于脾，而运化受阻，以致“脾之清气不升而下溜”，复使“胃之浊 气不降而上逆”，遂生腹满闭塞，即《内经》所云：“太阳所至为中满之意，若病势深峻， 则可出现痞痛。
由以上可见，对于腹满之虚实判断，单依据主观症状，病程久暂以及“按之不痛为虚，痛 者为实”，是不足为据的，还当结合按诊手法轻重、时间久暂、痛否与缓急、用药后变化等 综合分析。尤其是腹诊方法的应用，更为重要。
2 腹诊辨治
, 百拇医药
腹诊理论源于《内经》，临床应用见于《伤寒杂病论》。《通俗伤寒论》谓： “ 胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若之其脏腑，则莫如按胸腹，名曰腹诊”。可察 肌肤之滑涩润燥，探腹皮之弦弛，别脏器之大小浅深，查疒〖KG-*3/4〗〖HT6，6”〗徵〖H T11.〗瘕与积聚，诊痞满或结痛，候胸膜之躁静等。中医腹诊主要用于辨别虚实，一般要求 患 者两腿舒展伸直，再按其腹，从上而下，由浅入深，有序进行，查腹皮之紧松以判定虚实。 兹举验案一则以具体说明。
2.1 病案
唐×× 女，64岁，1999年9月12日初诊
主诉：左下腹胀满疼痛3年，加重1天。
病史：患者左下腹胀满疼痛，牵扯脐部，按之不减3年；双下肢肿胀，午后加重已半年，经 治疗现已逐渐减轻；3天前不慎受凉后出现汗出，微咳咯白色泡沫痰，量少而咸。昨日腹痛 症状加重，经休息及服药(具体不详)不能缓解，遂来门诊求治。纳眠可，大便稍干欠畅。夜 眠时左手指麻木，揉捏后稍缓，有时手抖。既往有腰骶部外伤史3年，每遇阴雨天气隐痛， 按之可减。舌质嫩，色淡紫，苔薄白润，脉弦浮。
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腹诊：嘱患者双腿伸直后按之，腹壁松弛柔软，无抵抗，左下腹及脐上压痛，反跳痛明显。
诊断：痞证(慢性结肠炎急发)
辨证：阳虚寒湿内阻，表虚外感
治法：通经除湿，和解表里
处方：薏苡附子败酱散合黄芪建中汤加减
苡仁30g 制附子12g 败酱草30g 黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 当归10g 桃仁15g 红花 6g 鸡血藤30g 炒白术15g 茯苓20g 炙甘草10g
水煎，50分钟后取汁，三煎后混匀，分三服，每日一剂。
3剂后腹痛明显减轻，余症亦平，再服5剂，诸症消失。
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2.2 讨论
本例患者左下腹牵扯脐上胀满疼痛急性发作，又大便稍干，辨其虚实至关重要 ， 运用腹诊有很大帮助。查腹壁松软，毫无抵抗，左下腹及脐上有压痛，反跳痛，按《汤本求 真》：“痞者心下部膨满，有自发痛，但不坚硬”，“按之自濡”，故属痞证。患者年逾花 甲而腹满胀急作痛，经治稍缓而不绝，迁延不愈，乃由脏腑之气已衰，不能御邪行令。久病 入络，由气入血，血不行而为水，水湿停聚则中焦气阻；气伤而至于脾胃之阳亦伤，则升清 降浊 无力，纳食虽可，不免纳而不归正化，谷反为滞，水反为湿，湿滞气阻，腹满而痛；水谷不 归正化，则气血乏源，血虚不濡则风动四末而见手抖，夜眠手麻，络脉不通则腰腹痛亦不 止。致成脾阳虚，寒湿内阻，中焦痞塞，气血乏源。此因虚致实也。更兼外感风寒，营卫往 来不利，故腹痛加剧，汗出而咳。脾气脾阳虚，故舌淡嫩；血瘀水停，故色淡紫；中阳虚而 水气流于四末，故苔薄而中厚，津润。里急而痛故脉弦，风寒在表脉见浮。《伤寒论》100 条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，故以黄芪建中汤解表散寒 ，固表和卫，和里缓急；以薏苡附子败酱散温阳散湿，表里同治；以桂枝加芍药汤解其表治 其标；以苓术芪草培中，桂附温运，振奋中阳，归藤养血，桃仁通络，捭中焦健运，则营卫 通行，气血阴阳复归于正道，则诸症自愈也。, 百拇医药
提 要
通过对分析痞证起病缓急、病位浅深、病程长短、病邪致病 特点 以及腹诊方法的介绍，说明“按之不痛为虚，痛者为实”是片面的，并举例说明痞症亦有痛 意，并可出现压痛、反跳痛，而非单纯为胀满不舒、按之不痛。
关键词
“按之不痛为虚，痛者为实” 痞证 腹诊
痛有虚实。《难经·四十八难》杨玄操注：“凡人病按之则痛者，皆为实；按之 则快者，皆为虚也。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“病者腹满，按之不痛 为虚，痛者为实。”乃腹满之辨证方法，为中医腹诊之先河。然观之临床，可由五戒、七 情、六气、五运而错综复杂，变证频生，按之不痛未必为虚，痛者亦未必为实。本文拟就 腹满“按之不痛为虚，痛者为实”作一探讨。
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1 理论探源
1.1 论病情虚实
林佩琴《类证治裁》“初痛邪在经，久痛必入络，经主气，络主血也”。“痛 有 久暂，初痛在经主气多实，久痛入络主血多虚，乃气至血分，因实致虚耳”。故叶天士《临 证指南医案》说：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。例如 曾因跌扑外伤而致膝痛者，虽平素一如常人，但其后再逢天寒、雨湿、劳倦，则膝痛复作， 按之不减，温之稍缓，缠绵反复，此久痛入络，以在气属阳，在血属阴，故寒湿之邪相引而 病。再 观其虚，气馁不能推荡，则行血布津不畅，壅滞成实，即如溪流之泉源告之，必渐成涓细， 载气运津则匮，气血薄弱，濡润不足，如水流于涸沙焦土之上，终期于断流不通之境，此因 虚致痛也。所谓“通则不痛，痛则不通”，无论虚实，皆可阻扰气血，且因虚致实，因实致 虚，虚实每相兼杂，故不通之痛，虚实皆可见之。如刘恒瑞《经历杂论》述：更有虚极反 实，发为伪疒〖KG-*3/4〗〖HT6，6”〗徵〖HT11.〗瘕者，喜按；发为石疽、脱营者，亦拒 按也。
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《伤寒论》(五版)将痞证与结胸相鉴别：“结胸为痰水等有形之实邪内结，故其证或为胸肋 硬满，或为心下硬满，但按之必痛；痞闷为无形之邪，由气机痞塞而成，故按之柔软而不硬 不痛”。然《说文》曰：“痞，痛也。”《》曰：“气隔不通也，又腹结痛。”丹溪翁曰 ：“痞与否同，不通泰也。由阴伏阳蓄，气与血不运而成。”故痞证亦当有痛意，叶天士： “腹痛非一，须知患之有形，无形。”可为旁证。教材所言，其虚或按之不痛，不过与结胸 相较而已。
1.2 视病邪致病特点
凡病，多不离乎外感内伤。六淫致痛，但祛其邪；内伤致痛，调其血气。又症 因 药变，如《经历杂论》云：“凡六淫之 痛，皆有虚痛、实痛之别，虚者正虚，实者邪实， 补邪则正虚，补虚则邪实，故痛之喜按、拒按，不能不固药而变也。”内伤作痛，按之疼痛 与否，还与病性、按之轻重、久暂等因素有关，如刘恒瑞《经历杂论》：“气虚轻按不痛 ；血瘀重按则痛，揉之痛减；气实血虚，轻按则痛，重按不痛，久按之乃快。”临证稍有疏 怠，则失其证。
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1.3 察病位浅深
〖HT11.SS〗痛有轻重，病有浅深，按腹的幅度当结合病位，杨玄操注《难经·四十八难》 云 ：“轻按之则痛为外实，病浅故也；重手按之则快，为内虚，病深故也；重手按之则痛为内 实，病深故也；轻手按之则快为外虚，病浅故也。”又如新病轻病者，正强邪弱，气血未乱 ，邪气未盛，纵有病因，亦未必作痛，此时按之亦难判虚实。此外，疼痛还与所病脏腑功能 有关，如痞证，即为病生于脾，而运化受阻，以致“脾之清气不升而下溜”，复使“胃之浊 气不降而上逆”，遂生腹满闭塞，即《内经》所云：“太阳所至为中满之意，若病势深峻， 则可出现痞痛。
由以上可见，对于腹满之虚实判断，单依据主观症状，病程久暂以及“按之不痛为虚，痛 者为实”，是不足为据的，还当结合按诊手法轻重、时间久暂、痛否与缓急、用药后变化等 综合分析。尤其是腹诊方法的应用，更为重要。
2 腹诊辨治
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腹诊理论源于《内经》，临床应用见于《伤寒杂病论》。《通俗伤寒论》谓： “ 胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若之其脏腑，则莫如按胸腹，名曰腹诊”。可察 肌肤之滑涩润燥，探腹皮之弦弛，别脏器之大小浅深，查疒〖KG-*3/4〗〖HT6，6”〗徵〖H T11.〗瘕与积聚，诊痞满或结痛，候胸膜之躁静等。中医腹诊主要用于辨别虚实，一般要求 患 者两腿舒展伸直，再按其腹，从上而下，由浅入深，有序进行，查腹皮之紧松以判定虚实。 兹举验案一则以具体说明。
2.1 病案
唐×× 女，64岁，1999年9月12日初诊
主诉：左下腹胀满疼痛3年，加重1天。
病史：患者左下腹胀满疼痛，牵扯脐部，按之不减3年；双下肢肿胀，午后加重已半年，经 治疗现已逐渐减轻；3天前不慎受凉后出现汗出，微咳咯白色泡沫痰，量少而咸。昨日腹痛 症状加重，经休息及服药(具体不详)不能缓解，遂来门诊求治。纳眠可，大便稍干欠畅。夜 眠时左手指麻木，揉捏后稍缓，有时手抖。既往有腰骶部外伤史3年，每遇阴雨天气隐痛， 按之可减。舌质嫩，色淡紫，苔薄白润，脉弦浮。
, http://www.100md.com
腹诊：嘱患者双腿伸直后按之，腹壁松弛柔软，无抵抗，左下腹及脐上压痛，反跳痛明显。
诊断：痞证(慢性结肠炎急发)
辨证：阳虚寒湿内阻，表虚外感
治法：通经除湿，和解表里
处方：薏苡附子败酱散合黄芪建中汤加减
苡仁30g 制附子12g 败酱草30g 黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 当归10g 桃仁15g 红花 6g 鸡血藤30g 炒白术15g 茯苓20g 炙甘草10g
水煎，50分钟后取汁，三煎后混匀，分三服，每日一剂。
3剂后腹痛明显减轻，余症亦平，再服5剂，诸症消失。
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2.2 讨论
本例患者左下腹牵扯脐上胀满疼痛急性发作，又大便稍干，辨其虚实至关重要 ， 运用腹诊有很大帮助。查腹壁松软，毫无抵抗，左下腹及脐上有压痛，反跳痛，按《汤本求 真》：“痞者心下部膨满，有自发痛，但不坚硬”，“按之自濡”，故属痞证。患者年逾花 甲而腹满胀急作痛，经治稍缓而不绝，迁延不愈，乃由脏腑之气已衰，不能御邪行令。久病 入络，由气入血，血不行而为水，水湿停聚则中焦气阻；气伤而至于脾胃之阳亦伤，则升清 降浊 无力，纳食虽可，不免纳而不归正化，谷反为滞，水反为湿，湿滞气阻，腹满而痛；水谷不 归正化，则气血乏源，血虚不濡则风动四末而见手抖，夜眠手麻，络脉不通则腰腹痛亦不 止。致成脾阳虚，寒湿内阻，中焦痞塞，气血乏源。此因虚致实也。更兼外感风寒，营卫往 来不利，故腹痛加剧，汗出而咳。脾气脾阳虚，故舌淡嫩；血瘀水停，故色淡紫；中阳虚而 水气流于四末，故苔薄而中厚，津润。里急而痛故脉弦，风寒在表脉见浮。《伤寒论》100 条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，故以黄芪建中汤解表散寒 ，固表和卫，和里缓急；以薏苡附子败酱散温阳散湿，表里同治；以桂枝加芍药汤解其表治 其标；以苓术芪草培中，桂附温运，振奋中阳，归藤养血，桃仁通络，捭中焦健运，则营卫 通行，气血阴阳复归于正道，则诸症自愈也。, 百拇医药