ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》
沈洪 郭继鸿
【关键词】 室上性心律失常； 治疗； 指南； 美国心脏病学会； 美国心脏协会； 欧洲心脏病协会
《室上性心律失常治疗指南》(《指南》)改编自美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病协会(ESC)的《室上性心律失常的实施指南》。该《指南》阐述了临床上广为应用的室上性心律失常(SVT)诊治方法，以供指导临床医师实践。《指南》力求能满足大多数情况下大多数患者的需求，但最终选择什么治疗方案还将由临床医师及患者根据患者自身的具体情况而定。
1 《指南》提出的依据及意义《指南》编写的过程有针对性地复习了正式发表的文献，认真评估了每一种治疗方法和步骤的支持与不支持证据，审查了有数据记载的治疗结果，综合分析了影响各种诊治方法选择的因素，如医师、总发病率、患者、随访率及成本/疗效等。对有争议的领域，或尚无证据的常规临床诊治方法，均经专家们仔细审议而最终形成统一意见。《指南》有据可循，总结公开发表的文献，所有证据均分为等级，其中A级(最高级)为多中心、随机临床试验所得结果；B级(中级)为非多中心的随机试验、非随机试验或临床观察结果；C级(最低级)为专家共识。
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《指南》的诊治建议按照ACC/AHA的分级指南，总结证据和专家的观点而分为：①Ⅰ级：此类方法有益、有效，有明确证据表明，并得到大多数人的认可；②Ⅱ级：此类方法的疗效证据不明确，且对此无统一认识；③Ⅱa：疗效有一定证据和(或)观点支持；④Ⅱb：疗效缺乏足够证据和(或)观点支持；⑤Ⅲ级：有证据和(或)观点认为此类方法无疗效，并且在某些病例中会起到有害作用。ACC/AHA/ESC的目的是为临床医师诊治SVT提供一个具有实践性和权威性的指南。SVT包括由窦房结、心房组织、交界区发出的以及由折返和旁路引发的心动过速，但不包括心房颤动(见ACC/AHA/ESC《心房颤动患者治疗指南1》)和儿童SVT。《指南》中所说的“室上性心律失常”指各种原因引起的SVT，包括房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速(AT)。 SVT相对常见，易复发，常呈持续性发作，但很少危及生命。其公共健康因素和流行病学显示，发作因年龄、性别、发病率而异。阵发性室上性心律失常(PSVT)发作的平均年龄为57岁，与有基础心脏病的人群相比，无基础心脏病(lone)的PSVT患者更年轻(37岁比69岁)，心率更快(186次/min比155次/min)，首诊时更容易到急诊室(69%比30%)。而性别的影响因素则显示女性PSVT发病的风险为男性的2倍，相对危险性(RR)为2.0,95%可信区间(CI)为1.0和4.2。在心房组织中，窦房结、心房和房室结的结构是不同的。窦房结由形态和电生理特征不同的细胞组成，其起搏细胞与其他细胞相比，细胞的动作电位时间更长，舒张期4相的除极速度也更快。所有心律失常都有一个或多个发生机制，包括激动发生异常和传导异常。前者为自发性心律失常，后者为折返性心律失常。触发活动是由细胞后除极产生，若后除极电位振幅增高达到阈值，便可以在复极后触发早期动作电位。最常见的心律失常机制是折返，由于心脏电冲动沿环路传导时遇到固定阻滞，使得传导障碍，从而产生折返性心动过速，折返必备：①单向阻滞；②传导减慢，这是产生和维持折返性心动过速的必要条件。
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2 《指南》就PSVT的临床表现提出了综合评估和治疗的建议
2.1 无记录心律失常患者的综合评估包括以下3个方面。
2.1.1 病史：发作时常有心悸、乏力、头晕目眩、胸闷和呼吸困难，较少见晕厥。对心悸患者，临床医师首先要判断该患者心律是否规则。对心律不规则的患者，要考虑期前收缩、心房颤动、多源性房性心动过速(MAT)。如心律失常反复发作，突发、突止，则应考虑阵发性心动过速。刺激迷走神经能使心律失常终止可进一步证实心律失常的类型，包括窦房结在内的折返性心动过速，如AVRT、AVNRT。多尿也支持有持续性室上性心律失常。
2.1.2 诊断：对怀疑有心律失常的患者，要记录普通12导联心电图。阵发性、规律性心悸患者的心电图上如出现预激改变，足以证实AVRT。对发作不频繁的患者，事件记录仪和可携带记录仪比24 h动态心电图更有价值。对阵发性心动过速患者而言，如果病史不确切，其他的检查方法不能记录发作时的心电图，经食道心房调搏可用于诱发、诊断阵发性心动过速。侵入性电生理检查一般用于诊治有阵发性规律性心悸病史的患者。
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2.1.3 治疗:对有症状但无心电图记录的心律失常患者，治疗方法的选择取决于症状的严重程度。良性期前收缩可以在休息时发作，运动时减少。如果临床症状和病史表明是阵发性心律失常，且心电图不能提示发病机制时，需进一步行侵入性电生理检查和导管消融。因心律失常药物有致心律失常的作用，如无心律失常记录者不能服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物
2.2 有记录心律失常的综合评估通常依靠诊断性评估。任何心动过速的患者都需要记录12导联心电图，如果患者血流动力学不稳定，不能因记录心电图而延误治疗。
2.2.1 窄QRS波的心动过速：如果心动过速伴窄QRS波(<120 ms),那么心动过速一般为室上性的。如果没有P波或心房波动的迹象，RR间期规则，那么AVNRT是其发病机制。如果P波出现在ST段，与QRS波间隔70 ms以上，肯定是AVRT。如果心动过速的RP间期比PR间期长，那么最可能的诊断是非典型性AVNRT、持续性交界性折返性心动过速(PJRT，即AVRT通过旁路慢传导)或AT。
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2.2.2 宽QRS波的心动过速：如果心动过速伴宽QRS波(>120 ms),需鉴别心动过速是为室上性的(SVT)还是室性的(VT)。若将VT患者当作SVT患者治疗，静脉使用维拉帕米或地尔硫卓，将会加重患者的血流动力学紊乱，使病情恶化。生命体征稳定无助于鉴别SVT和VT。宽QRS波的心动过速可分为：SVT伴束支传导阻滞(BBB)或室内差异性传导，经旁路传导的SVT和VT。关于PSVT的治疗，《指南》进行了归纳。窄QRS波心动过速的紧急治疗：常规使用迷走神经按摩法治疗(如Valsalva, 颈动脉按摩，冷水浸脸)，以终止PSVT。对血流动力学稳定患者，如上述方法失败，可静脉使用抗心律失常药物，如腺苷、ATP、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等。宽QRS波心动过速的紧急治疗：对血流动力学不稳定的心动过速，要立即直流电复律。随机、小型试验支持静脉使用普鲁卡因胺、索他洛尔治疗宽QRS波的心动过速。伴预激的心动过速和地高辛中毒引起的心动过速治疗方法不同。直流电复律用于终止宽大畸形的心动过速(如预激伴心房颤动)。高级治疗：病因不明的宽QRS波心动过速被终止后，患者就需到心律失常专科医师处诊治。血流动力学稳定、左室功能正常、心电图示窦性心律的(无预激)心动过速不需特殊治疗。但药物治疗无效、耐药或不想终生服用抗心律失常药物的患者需就诊于心律失常专科医师，治疗措施包括进一步导管消融或药物治疗。因预激综合征的患者有致命性心律失常的危险，也需要心律失常专科医师进一步评估。
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3 特殊类型的心律失常《指南》对以下特殊类型心律失常的定义、机制、临床特点、诊断和治疗逐一介绍，如窦性心动过速(生理性窦性心动过速，非生理性窦性心动过速，窦房结折返性心动过速)；AVNRT；局灶性和非阵发性交界性心动过速；AVRT(结外旁路)；预激综合征(WPW)的猝死和危险分层；局灶性房性心动过速；多源房性心动过速；大折返房性心动过速；峡部依赖性房扑；妊娠室上性心动过速；先天性心脏病患者的SVT；药效和药代作用；生活质量与费用评估。就ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》提出的诸多详细建议，根据《指南》内容检查我们在临床工作中所采取的方法是否适当，按照循证的原则规范诊治方法，是临床医学发展的需要，也是临床医师必须学习和掌握的手段之一。
作者单位：100853 北京，解放军总医院急诊科(沈洪)；100044
北京大学人民医院心内科(郭继鸿)
作者简介：沈洪(1958-)，男(汉族)，上海市人，主任医师，教授，博士研究生导师(Email:shenhong@em120.com)；郭继鸿(1949-)，男(汉族)，北京市人，主任医师，教授，博士研究生导师。, 百拇医药
【关键词】 室上性心律失常； 治疗； 指南； 美国心脏病学会； 美国心脏协会； 欧洲心脏病协会
《室上性心律失常治疗指南》(《指南》)改编自美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病协会(ESC)的《室上性心律失常的实施指南》。该《指南》阐述了临床上广为应用的室上性心律失常(SVT)诊治方法，以供指导临床医师实践。《指南》力求能满足大多数情况下大多数患者的需求，但最终选择什么治疗方案还将由临床医师及患者根据患者自身的具体情况而定。
1 《指南》提出的依据及意义《指南》编写的过程有针对性地复习了正式发表的文献，认真评估了每一种治疗方法和步骤的支持与不支持证据，审查了有数据记载的治疗结果，综合分析了影响各种诊治方法选择的因素，如医师、总发病率、患者、随访率及成本/疗效等。对有争议的领域，或尚无证据的常规临床诊治方法，均经专家们仔细审议而最终形成统一意见。《指南》有据可循，总结公开发表的文献，所有证据均分为等级，其中A级(最高级)为多中心、随机临床试验所得结果；B级(中级)为非多中心的随机试验、非随机试验或临床观察结果；C级(最低级)为专家共识。
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《指南》的诊治建议按照ACC/AHA的分级指南，总结证据和专家的观点而分为：①Ⅰ级：此类方法有益、有效，有明确证据表明，并得到大多数人的认可；②Ⅱ级：此类方法的疗效证据不明确，且对此无统一认识；③Ⅱa：疗效有一定证据和(或)观点支持；④Ⅱb：疗效缺乏足够证据和(或)观点支持；⑤Ⅲ级：有证据和(或)观点认为此类方法无疗效，并且在某些病例中会起到有害作用。ACC/AHA/ESC的目的是为临床医师诊治SVT提供一个具有实践性和权威性的指南。SVT包括由窦房结、心房组织、交界区发出的以及由折返和旁路引发的心动过速，但不包括心房颤动(见ACC/AHA/ESC《心房颤动患者治疗指南1》)和儿童SVT。《指南》中所说的“室上性心律失常”指各种原因引起的SVT，包括房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速(AT)。 SVT相对常见，易复发，常呈持续性发作，但很少危及生命。其公共健康因素和流行病学显示，发作因年龄、性别、发病率而异。阵发性室上性心律失常(PSVT)发作的平均年龄为57岁，与有基础心脏病的人群相比，无基础心脏病(lone)的PSVT患者更年轻(37岁比69岁)，心率更快(186次/min比155次/min)，首诊时更容易到急诊室(69%比30%)。而性别的影响因素则显示女性PSVT发病的风险为男性的2倍，相对危险性(RR)为2.0,95%可信区间(CI)为1.0和4.2。在心房组织中，窦房结、心房和房室结的结构是不同的。窦房结由形态和电生理特征不同的细胞组成，其起搏细胞与其他细胞相比，细胞的动作电位时间更长，舒张期4相的除极速度也更快。所有心律失常都有一个或多个发生机制，包括激动发生异常和传导异常。前者为自发性心律失常，后者为折返性心律失常。触发活动是由细胞后除极产生，若后除极电位振幅增高达到阈值，便可以在复极后触发早期动作电位。最常见的心律失常机制是折返，由于心脏电冲动沿环路传导时遇到固定阻滞，使得传导障碍，从而产生折返性心动过速，折返必备：①单向阻滞；②传导减慢，这是产生和维持折返性心动过速的必要条件。
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2 《指南》就PSVT的临床表现提出了综合评估和治疗的建议
2.1 无记录心律失常患者的综合评估包括以下3个方面。
2.1.1 病史：发作时常有心悸、乏力、头晕目眩、胸闷和呼吸困难，较少见晕厥。对心悸患者，临床医师首先要判断该患者心律是否规则。对心律不规则的患者，要考虑期前收缩、心房颤动、多源性房性心动过速(MAT)。如心律失常反复发作，突发、突止，则应考虑阵发性心动过速。刺激迷走神经能使心律失常终止可进一步证实心律失常的类型，包括窦房结在内的折返性心动过速，如AVRT、AVNRT。多尿也支持有持续性室上性心律失常。
2.1.2 诊断：对怀疑有心律失常的患者，要记录普通12导联心电图。阵发性、规律性心悸患者的心电图上如出现预激改变，足以证实AVRT。对发作不频繁的患者，事件记录仪和可携带记录仪比24 h动态心电图更有价值。对阵发性心动过速患者而言，如果病史不确切，其他的检查方法不能记录发作时的心电图，经食道心房调搏可用于诱发、诊断阵发性心动过速。侵入性电生理检查一般用于诊治有阵发性规律性心悸病史的患者。
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2.1.3 治疗:对有症状但无心电图记录的心律失常患者，治疗方法的选择取决于症状的严重程度。良性期前收缩可以在休息时发作，运动时减少。如果临床症状和病史表明是阵发性心律失常，且心电图不能提示发病机制时，需进一步行侵入性电生理检查和导管消融。因心律失常药物有致心律失常的作用，如无心律失常记录者不能服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物
2.2 有记录心律失常的综合评估通常依靠诊断性评估。任何心动过速的患者都需要记录12导联心电图，如果患者血流动力学不稳定，不能因记录心电图而延误治疗。
2.2.1 窄QRS波的心动过速：如果心动过速伴窄QRS波(<120 ms),那么心动过速一般为室上性的。如果没有P波或心房波动的迹象，RR间期规则，那么AVNRT是其发病机制。如果P波出现在ST段，与QRS波间隔70 ms以上，肯定是AVRT。如果心动过速的RP间期比PR间期长，那么最可能的诊断是非典型性AVNRT、持续性交界性折返性心动过速(PJRT，即AVRT通过旁路慢传导)或AT。
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2.2.2 宽QRS波的心动过速：如果心动过速伴宽QRS波(>120 ms),需鉴别心动过速是为室上性的(SVT)还是室性的(VT)。若将VT患者当作SVT患者治疗，静脉使用维拉帕米或地尔硫卓，将会加重患者的血流动力学紊乱，使病情恶化。生命体征稳定无助于鉴别SVT和VT。宽QRS波的心动过速可分为：SVT伴束支传导阻滞(BBB)或室内差异性传导，经旁路传导的SVT和VT。关于PSVT的治疗，《指南》进行了归纳。窄QRS波心动过速的紧急治疗：常规使用迷走神经按摩法治疗(如Valsalva, 颈动脉按摩，冷水浸脸)，以终止PSVT。对血流动力学稳定患者，如上述方法失败，可静脉使用抗心律失常药物，如腺苷、ATP、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等。宽QRS波心动过速的紧急治疗：对血流动力学不稳定的心动过速，要立即直流电复律。随机、小型试验支持静脉使用普鲁卡因胺、索他洛尔治疗宽QRS波的心动过速。伴预激的心动过速和地高辛中毒引起的心动过速治疗方法不同。直流电复律用于终止宽大畸形的心动过速(如预激伴心房颤动)。高级治疗：病因不明的宽QRS波心动过速被终止后，患者就需到心律失常专科医师处诊治。血流动力学稳定、左室功能正常、心电图示窦性心律的(无预激)心动过速不需特殊治疗。但药物治疗无效、耐药或不想终生服用抗心律失常药物的患者需就诊于心律失常专科医师，治疗措施包括进一步导管消融或药物治疗。因预激综合征的患者有致命性心律失常的危险，也需要心律失常专科医师进一步评估。
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3 特殊类型的心律失常《指南》对以下特殊类型心律失常的定义、机制、临床特点、诊断和治疗逐一介绍，如窦性心动过速(生理性窦性心动过速，非生理性窦性心动过速，窦房结折返性心动过速)；AVNRT；局灶性和非阵发性交界性心动过速；AVRT(结外旁路)；预激综合征(WPW)的猝死和危险分层；局灶性房性心动过速；多源房性心动过速；大折返房性心动过速；峡部依赖性房扑；妊娠室上性心动过速；先天性心脏病患者的SVT；药效和药代作用；生活质量与费用评估。就ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》提出的诸多详细建议，根据《指南》内容检查我们在临床工作中所采取的方法是否适当，按照循证的原则规范诊治方法，是临床医学发展的需要，也是临床医师必须学习和掌握的手段之一。
作者单位：100853 北京，解放军总医院急诊科(沈洪)；100044
北京大学人民医院心内科(郭继鸿)
作者简介：沈洪(1958-)，男(汉族)，上海市人，主任医师，教授，博士研究生导师(Email:shenhong@em120.com)；郭继鸿(1949-)，男(汉族)，北京市人，主任医师，教授，博士研究生导师。, 百拇医药