经皮腔内血管成形和支架植入术成功治疗大脑后动脉狭窄一例
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第三军医大学西南医院神经内科，重庆市介入脑血管病学研究所，重庆 400038
椎基底动脉系统血管狭窄是导致椎基底动脉系统卒中和供血不足的重要原因，最常见的血管病变是动脉粥样硬化，其斑块可造成大血管狭窄和闭塞，常常好发于椎动脉和基底动脉(1)。经皮腔内脑血管成形和支架植入术(percutaneous transluminal cerebral angioplasty and stenting，PTCAS)治疗症状性椎基底动脉已初步应用于临床(2，3，4)。然而，经文献检索目前尚未见大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)血管狭窄PTCAS治疗报道。我们于近期成功实施一例，现报告如下。
1 病例资料
患者男性，64岁，右侧肢体无力6年，加重3天收入院，伴短暂眩晕，跌倒，言语含糊不清。有高血压史。查体：血压170/87mmHg，意识清楚，查体合作。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，四肢感觉对称，肌肉无萎缩，右侧上下肢肌力3+级，肌张力正常，左侧上下肢肌力正常。颅脑MRI示：皮层下动脉硬化性脑病，桥脑、双侧脑室周围、双侧半卵圆区多发梗塞和软化灶。颈部B超示：左颈总动脉广泛性内中膜增厚，右颈总动脉靠近颈动脉窦处后壁内中膜增厚，双侧椎动脉血流速度减慢。全脑选择性4血管造影(digital substracted angiography，DSA)示：左侧PCA P1段局限性狭窄，程度85%。
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2 手术过程
术前3天，尼莫地平90mg/d，拜阿斯匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d。术前6h禁食，术前30min，鲁米那钠0.1g肌注。局部麻醉，行股动脉穿刺，成功后放入动脉鞘，6F导引导管被置于V2段。在路径图(road mapping)的指引下，将微导丝(AgilityTM10，soft，Cordis)通过狭窄段置于左侧PCA P3段，沿指引微导丝置入球扩式小血管钴 合金支架(ArthosPico，amg，German)，直径2.0mm，长度为8.0mm，释放压6atm，扩张10秒。复查脑血管造影示：PCA狭窄完全解除(图1，2，3)。拔出所有导管、导丝，加压包扎伤口，术后肝素500
作者简介：迟路湘(1962-)，男，河北省承德市人，博士，副主任医生，副教授，主要从事缺血性脑血管疾病介入诊断和治疗方面的研究，发表论文47篇。电话：(023)68754154
u/h，24h肝素化。继续服用拜阿斯匹林，氯吡格雷。
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图1 DSA造影显示左侧大脑后动脉P1段严重狭窄Fig 1 DSA showed severe stenosis of P1 segment of left posterior cerebral artery 图2 DSA显示支架精确放置位置Fig 2 DSA showed precisely stent placement
图3 术后DSA显示左侧大脑后动脉P1段狭窄消失Fig 3 DSA showed complete disappearance of severe stenosis of left posterior cerebral artery after operation
3 讨论
椎基底动脉系统血液供应延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑和枕叶皮质，该系统大血管闭塞通常会造成严重的残疾或死亡。影响椎基底动脉系统最常见的血管病变是动脉粥样硬化，其斑块可造成大血管狭窄和闭塞(1)。起自PCA的穿支动脉供应中脑和丘脑，枕叶皮质由PCA供血。PCA狭窄、闭塞最常见的临床表现为枕叶梗死引起的对侧偏盲伴黄斑回避，且临床症状因闭塞部位不同而有很大差异，可包括丘脑综合征、丘脑穿支综合征、Weber综合征、皮质盲、色盲、往返注视运动不能、诵读困难及幻觉。
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PCA是后循环最远端的血管，路径最长。由于椎基底动脉的迂曲，使得实施PTCAS非常困难，术中当支架通过椎动脉与基底动脉连接处时，出现基底动脉严重痉挛(spasm)，基底动脉远端造影剂不显影，经指引导管内给予罂粟碱6mg，痉挛立即解除。由于支架通过弯曲后易造成指引导管“前跳”现象，我们则采用支架伴随跟踪指引导丝技术，即指引导丝不要放置过深，以免导丝前跳损伤远端脑血管。由于PCA与基底动脉成角常常较大，故支架通过时一定要轻柔，多采用旋转技术。释放支架前最好采用造影证实支架位置，而不宜用路径图方法。由于支架推送过程中，常伴指引导丝后退，故退支架输送球囊时，勿必应首先后撤指引导丝一部分，再支架输送球囊与指引导丝一同回撤。由于患者双侧椎动脉管径不一致，故我们建议应通过优势侧椎动脉行PCA的PTCAS。
我们认为小口径PCA行血管成形和支架植入对处理PCA P1段狭窄是可行的，可以防止PCA所支配区域的脑组织梗塞。单纯PCA球囊扩张成形术易造成PCA内膜撕裂，急性闭塞；远期血管弹性回缩(recoil)易造成再狭窄，所以我们则采用球囊扩张成形和支架植入。临床上把直径小于2.70mm的血管通常称为小血管，ArthosPico小血管支架是采用新型支架材料钴 合金，经激光镂刻制造的管状支架，有着极好的柔韧性和血管顺应性，可以通过任何角度到达任何病变部位。同时由于钴 合金比单纯的不锈钢支架有着很好的血管生物相容性，又不含有镍、钼离子，ArthosPico小血管支架与血管壁的接触面积很小，只有13%，故对人体过敏反应非常之小(5)。钴 合金支架ArthosPico的最优秀之处还在于其支架壁厚仅为普通不锈钢支架壁厚的一半为65µm，植入后的血管剖面图更直观、更简洁地说明了支架壁厚对血管腔径的影响。ArthosPico小血管支架的径向支撑力是普通不锈钢支架的2倍，平均值达2070mN。关于血管支架的壁厚及径向支撑力对于再狭窄的影响认为：支架壁越薄，支架植入后的再狭窄率越低；径向支撑力越大越能使支架术更完善，成形血管更完美，从而降低再狭窄率。
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参考文献：
1. 张临洪，王娟，闻立斗. 椎基底动脉系统卒中. 国外医学脑血管疾病分册，2004，12(5)：391-399
2. Francisco AG, Salvador CF, Joseph M, et al. Angioplasty and stenting for symptomatic basilar artery stenosis. J Neuroimaging, 2002, 12(1): 55-58
3. Barakate MS, Snook KL, Harrington TJ, et al. Angioplasty and stenting in the posterior cerebral circulation. J Endovasc Ther, 2001, 8(6): 558-565
, 百拇医药 4. Koenigsberg RA, McCormick D, Thomas C, et al. Vertigo secondary to isolated PICA insufficiency: successful treatment with ballon angioplasty. Surgical Neurology, 2003, 60(4): 306-310
5. Korkmaz ME, Tayfun E, Muderrisoglu H, et al. Carbon coating of stents has no effect on inflammatory response to primary stent deployment. Angiology, 2002, 53(5): 563-568
图1 DSA造影显示左侧大脑后动脉P1段严重狭窄Fig 1 DSA showed severe stenosis of P1 segment of left posterior
cerebral artery
图2 DSA显示支架精确放置位置Fig 2 DSA showed precisely stent placement
图3 术后DSA显示左侧大脑后动脉P1段狭窄消失Fig 3 DSA showed complete disappearance of severe stenosis of
left posterior cerebral artery after operation, 百拇医药(迟路湘，范文辉，史树贵，陈康宁，陈贞芳，丁宇，胡冬萍)