脑出血微创血肿抽吸引流治疗的最佳时机探讨
刘丽军 薛占苍 杨国卿 张秀明
【摘要】 目的 寻找脑出血微创颅内血肿抽吸引流治疗的最佳时机。方法 126例脑出血患者按手术超早期(发病6 h内，69例)、早期(发病6~24 h，57例)分成两组，采用欧洲卒中量表(ESS)、Bartherl指数(BI)评价神经功能恢复状况。结果 手术前两组ESS评分，伴发病、既往史评分及两组不同部位(壳核、丘脑、脑叶)出血量比较无统计学差异。发病后1个月(排除已死亡者)，超早期组ESS评分(64.76±7.12)分和BI平均值(66.39±7.23)均明显高于早期组(分别为(59.21±8.63)分和61.91±8.31(P均<0.01))；发病后3个月时超早期组BI平均值(79.46±13.29)也明显高于早期组(72.32±11.86)，P<0.01。超早期组比早期组疗效好，两组病死率比较无统计学差异。结论对于有手术适应证的脑出血患者，应尽可能在6 h内行超早期颅内血肿抽吸引流治疗。
【关键词】 脑出血； 抽吸引流术； 微创手术； 最佳时机
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Optimal time window for minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma in patients with intracerebral hemorrhage
LIU Li-jun, XUE Zhan-cang, YANG Guo-qing, ZHANG
Xiu-ming. The First Municipal Hospital, Shijiazhuang 050011, Hebei, China
【Abstract】 Objective To seek the optimal time window for minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma in patients with intracerebral hemorrhage. Methods One hundred and twenty-six patients with intracerebral hemorrhage were divided into two groups in terms of the operation time window: ultra-early stage group(within 6 hours) and early stage group (6-24 hours). European stroke scale(ESS) score and Bartherl index(BI) were used to evaluate the improvement of neurological function. Results There were no significant differences between the two groups in ESS score, complications, and past medical history on hospital admission. Also no difference existed in the volume of hematoma in different regions of the brain between the two groups, including putamen thalamus and brain lobes. However, one month after the onset, mean ESS score was 64.76±7.12 and the mean BI was 66.39±7.23 in the ultra-early stage group (non-survivors were excluded), whereas in the early stage group, they were 59.21±8.63 and 61.91±8.31 (non-survivors were excluded too), respectively (both P<0.01). Three months after the mean BI was 79.46±13.29 in the ultra-super early stage group and 72.32±11.86in the early stage group, and the difference in the two groups was significant(P<0.01). Though surgery in the ultra-early stage gave better results than that in early stage, no marked difference in mortality was found between the two groups(P>0.05). Conclusion The aspiration and drainage of the hematoma should be done as early as possible(within 6 hours of the onset) provided that the patients are fit to undergo the surgery.
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【Key words】 intracerebral hemorrhage; drainage and aspiration； minimally invasive operation; the optimal time window
脑出血尤其是大面积脑出血患者的病死率高、致残率高，是神经科的急危重症，需要行超早期干预治疗。已有研究资料证实，立体定向血肿引流术比内科治疗效果好，能有效地清除血肿，改善患者预后(1)，同时超早期外科干预治疗可能对大面积脑出血有益，但报道不多。本研究的目的在于探讨何时进行脑出血颅内血肿微创抽吸治疗最有益，以便找出一个最佳的治疗时机。
1 资料与方法
1.1 病例选择：按多田氏公式计算出血量，壳核出血>30 ml、丘脑出血>15 ml、脑叶出血>40 ml为入选手术病例的条件。同时排除：抗凝剂、血液病及瘤卒中导致的脑出血；脑挫裂伤后脑出血；溶栓后脑出血；动脉瘤及动-静脉畸形导致的脑出血及肝硬化肝功能障碍导致的脑出血。
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1.2 手术时间的决定：临床上根据患者的病情、血压情况、就诊时间早晚以及CT所显示血肿边缘是否规则、有无水肿带形成、有无提示活动性出血的迹象等决定手术时间。若出血灶边缘有毛刺、不规则，临床体征进行性加重，则暂缓手术。有脑疝形成时需紧急手术及家属知情同意而灵活决定手术时间。
1.3 手术方法
1.3.1 手术前的准备：①血压<180/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，若高于此值，先用降压药物。②CT下定位：根据CT所示血肿部位、形态、大小及到体表的距离，进行准确的术前定位。
1.3.2 手术：①局麻下行颅锥快速穿刺头皮，钻透颅骨，然后以侧脑室穿刺针进入至血肿内，多方位轻轻负压抽吸，约抽出血肿量的40%~50%，置硅胶管引流。②若血肿大引流不通畅时于手术24 h内用10 kU尿激酶灌注，夹管2 h后放开，依血肿大小及引流通畅与否而决定连续灌注2~3 d。③术后5 d左右拔管，拔管前进行颅脑CT检查，观察周围水肿带大小和血肿剩余量。④若血肿破入脑室同时进行侧脑室引流。
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1.4 疗效评定(评分方法)：所有手术适应证入选病例于入院后根据欧州卒中量表(ESS)标准(2)进行神经功能评分；根据1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的伴发疾病及既往史评分标准评分；同时进行24 h动态血压和生命体征监测。发病1个月后再进行ESS评分及Bartherl指数(BI)评定，3个月时随访BI，随访终点为3个月内死亡、再出血及脑梗死瘫痪者。
1.5 分组情况：所有患者按手术时间分为超早期手术组和早期手术组。根据“时间就是大脑”的基本准则，参阅脑梗死静脉溶栓时间窗<6 h原则 (3)，规定从发病至手术开始时间为时间窗，6 h之内为超早期病例，分为A组；6~24 h为早期病例，分为B组。根据我们具体情况，从脑出血发病到入院及手术准备最短4~5 h，且刚发病时出血还在持续，所以一般在发病5~6 h手术为超早期。
1.6 死亡病例：所有患者住院不到1个月死亡者为死亡病例。详细记述死亡时间、死亡原因、诱因、是活动性出血脑疝还是多器官功能衰竭死亡等。只要引流管引流出新鲜血液或复查血肿有进行性增大，即认定为活动性出血。
, 百拇医药
1.7 统计学方法：所有资料均采用计算机SAS软件进行统计学分析处理。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 1996—2002年共入选病例126例，男78例，女48例；壳核出血72例，丘脑出血41例，脑叶出血13例；其中高血压性脑出血119例。根据分组原则，A组69例，B组57例。
2.2 患者的基础资料(表1，表2)：两组患者平均年龄、手术前ESS评分、伴发病及既往史评分，各部位出血量经t检验，差异均无统计学意义。
2.3 ESS和BI评分(表3)：术后1个月，两组ESS评分及BI评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。3个月时，A组治疗终点有17例，其中死亡16例，15例为1个月内死亡，1例为1个月后死于再出血，1例第69 d时再发脑梗死。B组治疗终点有13例，其中1个月内死亡10例，1例于2个月时死于癫痫，2例出现梗死后瘫痪。A组失访4例，B组失访1例。A组患者BI为78.46±13.29，B组患者BI为72.32±11.86。
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2.4 术中及术后活动性出血情况：A组21例，占30.4%。B组13例，占22.8%。
2.5 病死率：A组死亡15例，病死率21.7%，其中9例于手术72 h内死于活动性出血脑疝，追溯病史，发病前24 h内酗酒者4例、长期酗酒者3例、血压突然升高者2例；5例于手术后10 d死于多器官功能衰竭；1例死于继发癫痫后枕大孔疝。B组死亡10例，病死率17.5%，其中3例于手术72 h内死于活动性出血脑疝，追溯病史，血压突然升高者1例，发病前24 h内酗酒者2例；3例于手术后5 d死于脑疝(均为水肿带过大压迫脑干后枕大孔疝所致)；4例于手术后10 d死于多器官功能衰竭。
3 讨 论
由于脑出血后血肿的急剧占位效应、血脑屏障破坏以及脑组织损伤后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，使脑组织受压、移位，相应区域神经功能丧失，并且极易致脑疝死亡。同时由于血肿崩解产物铁离子、血红素对神经细胞的毒性作用，大量自由基的产生使神经细胞死亡加速 (4)。所以有必要在超早期进行颅内血肿抽吸引流治疗，以迅速减压，减轻脑水肿和毒性物质对脑细胞的攻击。已证实迅速进行血肿抽吸减压，尤其是血肿抽吸并侧脑室引流，能减轻自由基损伤，降低致残率，特别是对于危重型大量脑出血患者(5)。但过早进行血肿抽吸，颅内出血还在持续，容易导致血肿扩大，止血困难。所以，掌握好抽吸引流治疗的最佳时机成为当前治疗的关键。
, 百拇医药
3.1 关于缺血性卒中的治疗时间窗问题：美国食品药品管理局(FDA)批准组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的时间窗在发病3 h内；美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)溶栓研究结果也确定在发病3 h以内(6)；国家“九五”攻关课题协作组规定在发病6 h内溶栓 (3)。上述规定在临床均取得了较好的效果，达到了同行的认可并予以推广。同时，郭富强等 (7)通过单光子发射计算机断层显像(SPECT)观察，急性期脑出血患者在血肿周边同样出现与脑梗死相似的缺血“半暗带”，并且还存在远隔部位缺血，且血肿越大，临床表现越重，局部和远隔部位缺血越明显。所以，要想使脑出血患者较好地恢复，必须超早期清除血肿。本组结果表明，超早期手术组比早期手术组发病1个月时ESS评分和BI均有显著性改善。3个月随访BI也提示超早期手术组比早期手术组有显著性改善。据此，我们认为超早期手术宜在发病6 h内。我们的结果与Wanger等 (8)的试验结论相同，可能和血肿大部清除后占位效应减轻、脑水肿减轻、局部血流改善、神经毒性物质和自由基减少有关。但Deinsberger等 (9)对脑出血动物于制模和0.5 h及2 h做抽吸术，认为抽吸术对脑水肿及脑血流的影响与治疗开始时间无关，我们分析两组无差异的原因可能与抽吸均在超早期有关。
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3.2 关于两组的病死率问题：超早期手术组病死率(21.7%)比早期手术组病死率(17.5%)高；超早期手术组多死于早期术后活动性出血脑疝，早期手术组多死于多器官功能衰竭；两组死于活动性出血者超早期手术组(9例)比早期手术组(2例)多。如何既能实施超早期手术，又能降低超早期活动性出血脑疝病死率是今后需要探讨的一个问题。文献报道高血压性脑出血83%的活动性出血发生在6 h以内 (10)，我们的统计仅占30.4%，可能和我们选择超早期手术对象时以CT及临床症状进行性加重等提示活动性出血而暂缓手术有关；但超早期手术组活动性出血发生率(30.4%)还是高于早期手术组(22.8%)。回顾性分析可能与患者有血压突然升高、发病前酗酒及长期大量饮酒有关。酗酒可能导致肝功能损害、凝血功能障碍，所以有文献认为应加强对脑出血患者24 h动态血压的观察和凝血功能的研究(11)。是否对酗酒后脑出血患者在手术的同时给予止血药物，需进一步探讨。
参考文献
1 Teemstra O P，Evers S M,Lodder J,et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a piasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial(J).Strokes,2003,34:968-974.
, 百拇医药
2 Hantson L,Deweerdt W,De Keyser J, et al.The European Stroke Scale(J). Stroke, 1994,25: 2215-2219.
3 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗(J).中华神经科杂志,2002,35：210-213.
4 张苏明，唐洲平.脑出血临床研究评价(J).中华神经科杂志,2003，36：241-243.
5 薛占苍，张秀明，安永辉，等.危重型脑出血双管引流疗效与局部自由基水平研究(J).中国危重病急救医学，1999，11：630-632.
6 Marler J,Tilley B C,Lu M,et al.Earlier treatment associated with better outcome in the NINDS t-PA stroke study(J).Neurology,2000,55:1649-1655.
, http://www.100md.com
7 郭富强，杨友松，宋文忠，等.高血压性脑出血患者脑部血流量的动态观察(J).中华神经科杂志,2002，33：277-279.
8 Wanger K R，Xi G，Hua Y， et al. Ultra early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage：edema reduction and blood-brain barrier protection(J).J Neurosurg，1999，90：491-498.
9 Deinsberger W，Vogel J，Fuchs C，et al. Fibrinolysis and aspiration of experimental intracerebral hematoma reduces the volume of ischemic brain in rats(J).Neurol Res，1999，21：517-523.
, 百拇医药
10 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H， et al. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage：incidence and time course(J).Stroke,1996,27:1783-1787.
11 Fujii Y，Takeuchi S，Harada A，et al.Hemostatic activation inspontaneous intracerebral hemorrhage(J).Stroke，2001，32：883-890
作者单位：050011 石家庄市第一医院
作者简介：刘丽军(1962-)，女(汉族)，河北省石家庄市人，副主任医师。, 百拇医药
【摘要】 目的 寻找脑出血微创颅内血肿抽吸引流治疗的最佳时机。方法 126例脑出血患者按手术超早期(发病6 h内，69例)、早期(发病6~24 h，57例)分成两组，采用欧洲卒中量表(ESS)、Bartherl指数(BI)评价神经功能恢复状况。结果 手术前两组ESS评分，伴发病、既往史评分及两组不同部位(壳核、丘脑、脑叶)出血量比较无统计学差异。发病后1个月(排除已死亡者)，超早期组ESS评分(64.76±7.12)分和BI平均值(66.39±7.23)均明显高于早期组(分别为(59.21±8.63)分和61.91±8.31(P均<0.01))；发病后3个月时超早期组BI平均值(79.46±13.29)也明显高于早期组(72.32±11.86)，P<0.01。超早期组比早期组疗效好，两组病死率比较无统计学差异。结论对于有手术适应证的脑出血患者，应尽可能在6 h内行超早期颅内血肿抽吸引流治疗。
【关键词】 脑出血； 抽吸引流术； 微创手术； 最佳时机
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Optimal time window for minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma in patients with intracerebral hemorrhage
LIU Li-jun, XUE Zhan-cang, YANG Guo-qing, ZHANG
Xiu-ming. The First Municipal Hospital, Shijiazhuang 050011, Hebei, China
【Abstract】 Objective To seek the optimal time window for minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma in patients with intracerebral hemorrhage. Methods One hundred and twenty-six patients with intracerebral hemorrhage were divided into two groups in terms of the operation time window: ultra-early stage group(within 6 hours) and early stage group (6-24 hours). European stroke scale(ESS) score and Bartherl index(BI) were used to evaluate the improvement of neurological function. Results There were no significant differences between the two groups in ESS score, complications, and past medical history on hospital admission. Also no difference existed in the volume of hematoma in different regions of the brain between the two groups, including putamen thalamus and brain lobes. However, one month after the onset, mean ESS score was 64.76±7.12 and the mean BI was 66.39±7.23 in the ultra-early stage group (non-survivors were excluded), whereas in the early stage group, they were 59.21±8.63 and 61.91±8.31 (non-survivors were excluded too), respectively (both P<0.01). Three months after the mean BI was 79.46±13.29 in the ultra-super early stage group and 72.32±11.86in the early stage group, and the difference in the two groups was significant(P<0.01). Though surgery in the ultra-early stage gave better results than that in early stage, no marked difference in mortality was found between the two groups(P>0.05). Conclusion The aspiration and drainage of the hematoma should be done as early as possible(within 6 hours of the onset) provided that the patients are fit to undergo the surgery.
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【Key words】 intracerebral hemorrhage; drainage and aspiration； minimally invasive operation; the optimal time window
脑出血尤其是大面积脑出血患者的病死率高、致残率高，是神经科的急危重症，需要行超早期干预治疗。已有研究资料证实，立体定向血肿引流术比内科治疗效果好，能有效地清除血肿，改善患者预后(1)，同时超早期外科干预治疗可能对大面积脑出血有益，但报道不多。本研究的目的在于探讨何时进行脑出血颅内血肿微创抽吸治疗最有益，以便找出一个最佳的治疗时机。
1 资料与方法
1.1 病例选择：按多田氏公式计算出血量，壳核出血>30 ml、丘脑出血>15 ml、脑叶出血>40 ml为入选手术病例的条件。同时排除：抗凝剂、血液病及瘤卒中导致的脑出血；脑挫裂伤后脑出血；溶栓后脑出血；动脉瘤及动-静脉畸形导致的脑出血及肝硬化肝功能障碍导致的脑出血。
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1.2 手术时间的决定：临床上根据患者的病情、血压情况、就诊时间早晚以及CT所显示血肿边缘是否规则、有无水肿带形成、有无提示活动性出血的迹象等决定手术时间。若出血灶边缘有毛刺、不规则，临床体征进行性加重，则暂缓手术。有脑疝形成时需紧急手术及家属知情同意而灵活决定手术时间。
1.3 手术方法
1.3.1 手术前的准备：①血压<180/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，若高于此值，先用降压药物。②CT下定位：根据CT所示血肿部位、形态、大小及到体表的距离，进行准确的术前定位。
1.3.2 手术：①局麻下行颅锥快速穿刺头皮，钻透颅骨，然后以侧脑室穿刺针进入至血肿内，多方位轻轻负压抽吸，约抽出血肿量的40%~50%，置硅胶管引流。②若血肿大引流不通畅时于手术24 h内用10 kU尿激酶灌注，夹管2 h后放开，依血肿大小及引流通畅与否而决定连续灌注2~3 d。③术后5 d左右拔管，拔管前进行颅脑CT检查，观察周围水肿带大小和血肿剩余量。④若血肿破入脑室同时进行侧脑室引流。
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1.4 疗效评定(评分方法)：所有手术适应证入选病例于入院后根据欧州卒中量表(ESS)标准(2)进行神经功能评分；根据1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的伴发疾病及既往史评分标准评分；同时进行24 h动态血压和生命体征监测。发病1个月后再进行ESS评分及Bartherl指数(BI)评定，3个月时随访BI，随访终点为3个月内死亡、再出血及脑梗死瘫痪者。
1.5 分组情况：所有患者按手术时间分为超早期手术组和早期手术组。根据“时间就是大脑”的基本准则，参阅脑梗死静脉溶栓时间窗<6 h原则 (3)，规定从发病至手术开始时间为时间窗，6 h之内为超早期病例，分为A组；6~24 h为早期病例，分为B组。根据我们具体情况，从脑出血发病到入院及手术准备最短4~5 h，且刚发病时出血还在持续，所以一般在发病5~6 h手术为超早期。
1.6 死亡病例：所有患者住院不到1个月死亡者为死亡病例。详细记述死亡时间、死亡原因、诱因、是活动性出血脑疝还是多器官功能衰竭死亡等。只要引流管引流出新鲜血液或复查血肿有进行性增大，即认定为活动性出血。
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1.7 统计学方法：所有资料均采用计算机SAS软件进行统计学分析处理。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 1996—2002年共入选病例126例，男78例，女48例；壳核出血72例，丘脑出血41例，脑叶出血13例；其中高血压性脑出血119例。根据分组原则，A组69例，B组57例。
2.2 患者的基础资料(表1，表2)：两组患者平均年龄、手术前ESS评分、伴发病及既往史评分，各部位出血量经t检验，差异均无统计学意义。
2.3 ESS和BI评分(表3)：术后1个月，两组ESS评分及BI评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。3个月时，A组治疗终点有17例，其中死亡16例，15例为1个月内死亡，1例为1个月后死于再出血，1例第69 d时再发脑梗死。B组治疗终点有13例，其中1个月内死亡10例，1例于2个月时死于癫痫，2例出现梗死后瘫痪。A组失访4例，B组失访1例。A组患者BI为78.46±13.29，B组患者BI为72.32±11.86。
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2.4 术中及术后活动性出血情况：A组21例，占30.4%。B组13例，占22.8%。
2.5 病死率：A组死亡15例，病死率21.7%，其中9例于手术72 h内死于活动性出血脑疝，追溯病史，发病前24 h内酗酒者4例、长期酗酒者3例、血压突然升高者2例；5例于手术后10 d死于多器官功能衰竭；1例死于继发癫痫后枕大孔疝。B组死亡10例，病死率17.5%，其中3例于手术72 h内死于活动性出血脑疝，追溯病史，血压突然升高者1例，发病前24 h内酗酒者2例；3例于手术后5 d死于脑疝(均为水肿带过大压迫脑干后枕大孔疝所致)；4例于手术后10 d死于多器官功能衰竭。
3 讨 论
由于脑出血后血肿的急剧占位效应、血脑屏障破坏以及脑组织损伤后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，使脑组织受压、移位，相应区域神经功能丧失，并且极易致脑疝死亡。同时由于血肿崩解产物铁离子、血红素对神经细胞的毒性作用，大量自由基的产生使神经细胞死亡加速 (4)。所以有必要在超早期进行颅内血肿抽吸引流治疗，以迅速减压，减轻脑水肿和毒性物质对脑细胞的攻击。已证实迅速进行血肿抽吸减压，尤其是血肿抽吸并侧脑室引流，能减轻自由基损伤，降低致残率，特别是对于危重型大量脑出血患者(5)。但过早进行血肿抽吸，颅内出血还在持续，容易导致血肿扩大，止血困难。所以，掌握好抽吸引流治疗的最佳时机成为当前治疗的关键。
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3.1 关于缺血性卒中的治疗时间窗问题：美国食品药品管理局(FDA)批准组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的时间窗在发病3 h内；美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)溶栓研究结果也确定在发病3 h以内(6)；国家“九五”攻关课题协作组规定在发病6 h内溶栓 (3)。上述规定在临床均取得了较好的效果，达到了同行的认可并予以推广。同时，郭富强等 (7)通过单光子发射计算机断层显像(SPECT)观察，急性期脑出血患者在血肿周边同样出现与脑梗死相似的缺血“半暗带”，并且还存在远隔部位缺血，且血肿越大，临床表现越重，局部和远隔部位缺血越明显。所以，要想使脑出血患者较好地恢复，必须超早期清除血肿。本组结果表明，超早期手术组比早期手术组发病1个月时ESS评分和BI均有显著性改善。3个月随访BI也提示超早期手术组比早期手术组有显著性改善。据此，我们认为超早期手术宜在发病6 h内。我们的结果与Wanger等 (8)的试验结论相同，可能和血肿大部清除后占位效应减轻、脑水肿减轻、局部血流改善、神经毒性物质和自由基减少有关。但Deinsberger等 (9)对脑出血动物于制模和0.5 h及2 h做抽吸术，认为抽吸术对脑水肿及脑血流的影响与治疗开始时间无关，我们分析两组无差异的原因可能与抽吸均在超早期有关。
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3.2 关于两组的病死率问题：超早期手术组病死率(21.7%)比早期手术组病死率(17.5%)高；超早期手术组多死于早期术后活动性出血脑疝，早期手术组多死于多器官功能衰竭；两组死于活动性出血者超早期手术组(9例)比早期手术组(2例)多。如何既能实施超早期手术，又能降低超早期活动性出血脑疝病死率是今后需要探讨的一个问题。文献报道高血压性脑出血83%的活动性出血发生在6 h以内 (10)，我们的统计仅占30.4%，可能和我们选择超早期手术对象时以CT及临床症状进行性加重等提示活动性出血而暂缓手术有关；但超早期手术组活动性出血发生率(30.4%)还是高于早期手术组(22.8%)。回顾性分析可能与患者有血压突然升高、发病前酗酒及长期大量饮酒有关。酗酒可能导致肝功能损害、凝血功能障碍，所以有文献认为应加强对脑出血患者24 h动态血压的观察和凝血功能的研究(11)。是否对酗酒后脑出血患者在手术的同时给予止血药物，需进一步探讨。
参考文献
1 Teemstra O P，Evers S M,Lodder J,et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a piasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial(J).Strokes,2003,34:968-974.
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2 Hantson L,Deweerdt W,De Keyser J, et al.The European Stroke Scale(J). Stroke, 1994,25: 2215-2219.
3 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗(J).中华神经科杂志,2002,35：210-213.
4 张苏明，唐洲平.脑出血临床研究评价(J).中华神经科杂志,2003，36：241-243.
5 薛占苍，张秀明，安永辉，等.危重型脑出血双管引流疗效与局部自由基水平研究(J).中国危重病急救医学，1999，11：630-632.
6 Marler J,Tilley B C,Lu M,et al.Earlier treatment associated with better outcome in the NINDS t-PA stroke study(J).Neurology,2000,55:1649-1655.
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7 郭富强，杨友松，宋文忠，等.高血压性脑出血患者脑部血流量的动态观察(J).中华神经科杂志,2002，33：277-279.
8 Wanger K R，Xi G，Hua Y， et al. Ultra early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage：edema reduction and blood-brain barrier protection(J).J Neurosurg，1999，90：491-498.
9 Deinsberger W，Vogel J，Fuchs C，et al. Fibrinolysis and aspiration of experimental intracerebral hematoma reduces the volume of ischemic brain in rats(J).Neurol Res，1999，21：517-523.
, 百拇医药
10 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H， et al. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage：incidence and time course(J).Stroke,1996,27:1783-1787.
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作者单位：050011 石家庄市第一医院
作者简介：刘丽军(1962-)，女(汉族)，河北省石家庄市人，副主任医师。, 百拇医药