颅内血肿微创引流术和简易钻颅抽吸术治疗脑出血的疗效对比研究
王国平 李淮玉 任明山 杨毅 孙柏松 朱守政 汪银洲 陈宜鑫 周清潮 周本秀
【关键词】 脑出血； 脑定位术； 抽吸引流术； 随访研究
从1990年开始，我科先后采用颅内血肿钻颅抽吸术与微创引流术治疗脑出血，现对两种方法进行对比，分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例
入选标准：脑出血诊断均符合第四次全国脑血管病制订的标准，并经头颅CT检查证实为壳核或脑叶出血。年龄≤75岁，出血量为30～80 ml，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～15分。微创引流术组50例中男27例，女23例；年龄42～75岁，平均(61.0±4.5)岁；出血量30～40 ml者12例，41～60 ml者27例，61～80 ml者11例；壳核出血38例，脑叶出血12例，破入脑室34例；GCS13～15分(轻型)8例，9～12分(中型)23例，3～8分(重型)19例。钻颅抽吸术组50例中男29例，女21例；年龄42～75岁，平均(61.0±4.5)岁；出血量30～40 ml者14例，41～60 ml者26例，61～80 ml者10例；壳核出血38例，脑叶出血12例，破入脑室32例；GCS轻型9例，中型22例，重型19例。两组患者的以上各资料比较差异无统计学意义(经χ2检验，P<0.05)。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 微创引流术组：根据头颅CT显示的血肿位置，以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为穿刺点，使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，钻透颅骨、硬脑膜后拔除针芯，在针体后端拧上盖帽，在针体侧管处连接塑料管，进行抽吸；并用针形粉碎器进行粉碎、冲洗血肿，血肿液化剂(由尿激酶+透明质酸酶+肝素组成)注入血肿腔内，夹管4 h后开放引流，每日2次，直至血肿完全清除后拔除穿刺针。引流时间3～7 d不等 (1)。
1.2.2 钻颅抽吸术组：定位方法同微创引流术组，先用颅骨钻钻透颅骨、硬脑膜，用导丝引导穿刺针插入血肿中心，拔出针芯后以10 ml注射器抽吸血肿；再根据血肿清除率向血肿腔内注入尿激酶，并置管保留6 h再开放抽吸，直至血肿被清除。抽吸次数3～5次不等。
1.2.3 穿刺时机：6～24 h微创引流术组5例，钻颅抽吸术组4例；25～48 h微创引流术组25例，钻颅抽吸术组24例；49～72 h微创引流术组17例，钻颅抽吸术组19例；3～7 d微创引流术组3例，钻颅抽吸术组3例。
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1.3 疗效判断标准：①近期疗效：经治疗1个月后，根据格拉斯哥预后评分(GOS)结果将疗效分为5分(优：恢复良好，能正常生活，无神经功能阻碍)、4分(良：有轻度神经功能阻碍，但生活能自理)、3分(中：重度病残，意识清楚，生活不能自理)、2分(差：植物生存)及1分(死亡)。②远期疗效：治疗6个月，用日常生活能力(ADL)分组法分为ADL1级(完全恢复日常生活)、ADL2级(部分恢复日常生活)、ADL3级(日常生活需人帮忙，扶拐可行走)、ADL4级(卧床，意识清楚)及ADL5级(植物生存状态)。
1.4 统计学方法：所有统计计算均用SPSS 10.0 for Windows 统计软件完成。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及Mann-Whitney U秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者近期疗效(表1)和远期疗效(表2)比较：微创引流术组死亡6例，死于术后再出血4例(1例为脑出血后10 h手术者)多脏器功能衰竭2例；5例出血量61～80 ml，1例出血量56 ml。钻颅抽吸术组死亡10例，死于术后再出血7例(1例为脑出血后6 h手术者)，脑疝1例，多器官功能衰竭2例；7例出血量61～80 ml，3例出血量40～60 ml。微创引流术组术后再出血4例，发生率8%； 钻颅抽吸术组术后再出血7例，发生率14%。
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3 讨 论
脑出血的病死率和致残率高，其手术治疗的价值尚有待于进一步研究 (2)。脑出血的各类抽吸引流术均是以立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物，它吸取了两者之优点，既减轻了开颅血肿清除术所引起的组织损伤和功能阻碍，同时这类手术在局麻下就能进行，安全、操作相对简单(3)。目前脑出血的抽吸引流术治疗主要有小骨窗血肿清除术、超声引导的血肿清除术、MRI引导的简易立体定向血肿清除术、碎吸穿刺术、钻颅抽吸+尿激酶溶解术、颅内血肿微创抽吸引流术，前两种方法需开骨窗，并需要在手术室中完成；第3种方法因需要MRI引导，费用较高，且引流管对MRI成像的干扰大；碎吸穿刺术由于利用阿基米德原理以螺旋钢丝捣碎血肿，并负压吸出血块，损伤较大，再出血率较高 (4)。本研究采用的是后两种方法，均不需开颅，损伤小，对于GCS>8分、出血量30～60 ml的患者疗效确切。比较而言，钻颅抽吸+尿激酶溶解术由于清除血肿需反复置管抽吸，再出血发生率(14%)高于颅内血肿微创抽吸引流术(8%)，血肿清除率也仅能达到70%左右。颅内血肿微创抽吸引流术的最大特点是应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，损伤范围小，且可全方位、无盲区、高效能地碎吸、液化血肿，使血肿清除率大大提高。尽管该手术也是在非直视下操作而不能有效的止血，但其再出血发生率较钻颅抽吸+尿激酶溶解术相对要低，也是其疗效相对较好的原因之一。关于此类手术时机的选择问题，过去人们认为脑出血后4～7 d是手术最佳时机，这样可以有效地降低再出血的发生率。但后来又有学者认为应该超早期(6 h内)进行手术，因为这样可以早期阻止血肿的进一步扩大，从而减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变 (5，6)。导致脑出血的病死率和致残率高的原因是多方面的，对神经的损害主要由两方面造成，一是脑内血肿的占位效应造成脑组织的直接受损，二是由于血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损害。要降低病死率和致残率，主要是防止血肿进一步对脑组织的直接压迫，并减轻脑组织水肿所引起的继发性脑损害，所以选择手术时机非常重要。有研究发现，脑出血后继续出血的发生率可以高达20%～38%，继续出血多在6～12 h达到高峰，24 h后逐渐降低 (7，8)。也有学者更精确地提出，脑出血的继续出血83%发生在6 h内，余17%发生在6～24 h，24～48 h后继续出血可能性很小 (9)。也就是说，脑出血24 h内血肿尚未完全稳定，随时有继续出血的可能，如果此时手术，势必增加术后再出血的机会。本研究也发现，两组中24 h内手术的患者再出血的发生率要高于24 h后手术者。因此我们认为，发病后24 h采取手术是较稳妥又较为积极的时间任何一种手术方法都有其相应的适应证，只有病例选择得当，才有可能获得预期的疗效。微创术治疗脑出血也不例外，我们在选择病例时，主要根据格拉斯哥昏迷评分，同时结合患者的出血量决定。而临床病情分级则以格拉斯哥昏迷评分作为主要依据，它较全面客观地反映脑损害的严重程度，便于判断疗效。从两组结果看，两种手术对GCS>8分的轻、中型患者疗效明显优于重型患者；出血量>60 ml的患者病死率高，而且多死于并发症，即使存活，其ADL也均为ADL4或ADL5。故我们认为，两种手术对GCS>8分且出血量在30～60 ml的脑出血患者疗效较佳。
, 百拇医药
参考文献
1 Montes J M,Wong J H,Fayad P B,et al.Stereotactic CT-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience(J). Stroke,2000,31:834.
2 Fernandes H M,Gregson B,Siddique S, et al. Surgery in intracerebral hemorrhage.The uncertainty continues(J).Stroke,2000,31:2511.
3 Broderick J P,Adams H P,Barsam W, et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage(J).Stroke,1999,30:905.
, http://www.100md.com
4 Strowitzki M,Moringlane J R,Steudel W.Ultrasound-based navigation during intracranial burr hole procedures:experience in a series of 100 cases(J).Surg Neurol, 2000,54:134.
5 Zwccarello M,Brott T,Derex L, et al.Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage:a randomized feasibility study(J).Stroke,1999,30:1833.
6 宋少军，费舟，章翔.传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究(J).中国危重病急救医学，2003，15：532-534.
, http://www.100md.com
7 Kazui S,Minematsu K,Yamamoto H, et al. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma(J).Stroke,1997,28:2370.
8 Brott T,Broderieck J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patient with intracerebral hemorrhage(J).Stroke,1997,28:1.
9 Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H, et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage,incidence and time course(J).Stroke,1996,27:1783
作者单位：230001 安徽省立医院神经内科
作者简介：王国平(1965-)，男(汉族)，安徽省合肥市人，副主任医师(Email:wgphh@sina.com)。, 百拇医药
【关键词】 脑出血； 脑定位术； 抽吸引流术； 随访研究
从1990年开始，我科先后采用颅内血肿钻颅抽吸术与微创引流术治疗脑出血，现对两种方法进行对比，分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例
入选标准：脑出血诊断均符合第四次全国脑血管病制订的标准，并经头颅CT检查证实为壳核或脑叶出血。年龄≤75岁，出血量为30～80 ml，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～15分。微创引流术组50例中男27例，女23例；年龄42～75岁，平均(61.0±4.5)岁；出血量30～40 ml者12例，41～60 ml者27例，61～80 ml者11例；壳核出血38例，脑叶出血12例，破入脑室34例；GCS13～15分(轻型)8例，9～12分(中型)23例，3～8分(重型)19例。钻颅抽吸术组50例中男29例，女21例；年龄42～75岁，平均(61.0±4.5)岁；出血量30～40 ml者14例，41～60 ml者26例，61～80 ml者10例；壳核出血38例，脑叶出血12例，破入脑室32例；GCS轻型9例，中型22例，重型19例。两组患者的以上各资料比较差异无统计学意义(经χ2检验，P<0.05)。
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1.2 手术方法
1.2.1 微创引流术组：根据头颅CT显示的血肿位置，以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为穿刺点，使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，钻透颅骨、硬脑膜后拔除针芯，在针体后端拧上盖帽，在针体侧管处连接塑料管，进行抽吸；并用针形粉碎器进行粉碎、冲洗血肿，血肿液化剂(由尿激酶+透明质酸酶+肝素组成)注入血肿腔内，夹管4 h后开放引流，每日2次，直至血肿完全清除后拔除穿刺针。引流时间3～7 d不等 (1)。
1.2.2 钻颅抽吸术组：定位方法同微创引流术组，先用颅骨钻钻透颅骨、硬脑膜，用导丝引导穿刺针插入血肿中心，拔出针芯后以10 ml注射器抽吸血肿；再根据血肿清除率向血肿腔内注入尿激酶，并置管保留6 h再开放抽吸，直至血肿被清除。抽吸次数3～5次不等。
1.2.3 穿刺时机：6～24 h微创引流术组5例，钻颅抽吸术组4例；25～48 h微创引流术组25例，钻颅抽吸术组24例；49～72 h微创引流术组17例，钻颅抽吸术组19例；3～7 d微创引流术组3例，钻颅抽吸术组3例。
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1.3 疗效判断标准：①近期疗效：经治疗1个月后，根据格拉斯哥预后评分(GOS)结果将疗效分为5分(优：恢复良好，能正常生活，无神经功能阻碍)、4分(良：有轻度神经功能阻碍，但生活能自理)、3分(中：重度病残，意识清楚，生活不能自理)、2分(差：植物生存)及1分(死亡)。②远期疗效：治疗6个月，用日常生活能力(ADL)分组法分为ADL1级(完全恢复日常生活)、ADL2级(部分恢复日常生活)、ADL3级(日常生活需人帮忙，扶拐可行走)、ADL4级(卧床，意识清楚)及ADL5级(植物生存状态)。
1.4 统计学方法：所有统计计算均用SPSS 10.0 for Windows 统计软件完成。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及Mann-Whitney U秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者近期疗效(表1)和远期疗效(表2)比较：微创引流术组死亡6例，死于术后再出血4例(1例为脑出血后10 h手术者)多脏器功能衰竭2例；5例出血量61～80 ml，1例出血量56 ml。钻颅抽吸术组死亡10例，死于术后再出血7例(1例为脑出血后6 h手术者)，脑疝1例，多器官功能衰竭2例；7例出血量61～80 ml，3例出血量40～60 ml。微创引流术组术后再出血4例，发生率8%； 钻颅抽吸术组术后再出血7例，发生率14%。
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3 讨 论
脑出血的病死率和致残率高，其手术治疗的价值尚有待于进一步研究 (2)。脑出血的各类抽吸引流术均是以立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物，它吸取了两者之优点，既减轻了开颅血肿清除术所引起的组织损伤和功能阻碍，同时这类手术在局麻下就能进行，安全、操作相对简单(3)。目前脑出血的抽吸引流术治疗主要有小骨窗血肿清除术、超声引导的血肿清除术、MRI引导的简易立体定向血肿清除术、碎吸穿刺术、钻颅抽吸+尿激酶溶解术、颅内血肿微创抽吸引流术，前两种方法需开骨窗，并需要在手术室中完成；第3种方法因需要MRI引导，费用较高，且引流管对MRI成像的干扰大；碎吸穿刺术由于利用阿基米德原理以螺旋钢丝捣碎血肿，并负压吸出血块，损伤较大，再出血率较高 (4)。本研究采用的是后两种方法，均不需开颅，损伤小，对于GCS>8分、出血量30～60 ml的患者疗效确切。比较而言，钻颅抽吸+尿激酶溶解术由于清除血肿需反复置管抽吸，再出血发生率(14%)高于颅内血肿微创抽吸引流术(8%)，血肿清除率也仅能达到70%左右。颅内血肿微创抽吸引流术的最大特点是应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，损伤范围小，且可全方位、无盲区、高效能地碎吸、液化血肿，使血肿清除率大大提高。尽管该手术也是在非直视下操作而不能有效的止血，但其再出血发生率较钻颅抽吸+尿激酶溶解术相对要低，也是其疗效相对较好的原因之一。关于此类手术时机的选择问题，过去人们认为脑出血后4～7 d是手术最佳时机，这样可以有效地降低再出血的发生率。但后来又有学者认为应该超早期(6 h内)进行手术，因为这样可以早期阻止血肿的进一步扩大，从而减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变 (5，6)。导致脑出血的病死率和致残率高的原因是多方面的，对神经的损害主要由两方面造成，一是脑内血肿的占位效应造成脑组织的直接受损，二是由于血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损害。要降低病死率和致残率，主要是防止血肿进一步对脑组织的直接压迫，并减轻脑组织水肿所引起的继发性脑损害，所以选择手术时机非常重要。有研究发现，脑出血后继续出血的发生率可以高达20%～38%，继续出血多在6～12 h达到高峰，24 h后逐渐降低 (7，8)。也有学者更精确地提出，脑出血的继续出血83%发生在6 h内，余17%发生在6～24 h，24～48 h后继续出血可能性很小 (9)。也就是说，脑出血24 h内血肿尚未完全稳定，随时有继续出血的可能，如果此时手术，势必增加术后再出血的机会。本研究也发现，两组中24 h内手术的患者再出血的发生率要高于24 h后手术者。因此我们认为，发病后24 h采取手术是较稳妥又较为积极的时间任何一种手术方法都有其相应的适应证，只有病例选择得当，才有可能获得预期的疗效。微创术治疗脑出血也不例外，我们在选择病例时，主要根据格拉斯哥昏迷评分，同时结合患者的出血量决定。而临床病情分级则以格拉斯哥昏迷评分作为主要依据，它较全面客观地反映脑损害的严重程度，便于判断疗效。从两组结果看，两种手术对GCS>8分的轻、中型患者疗效明显优于重型患者；出血量>60 ml的患者病死率高，而且多死于并发症，即使存活，其ADL也均为ADL4或ADL5。故我们认为，两种手术对GCS>8分且出血量在30～60 ml的脑出血患者疗效较佳。
, 百拇医药
参考文献
1 Montes J M,Wong J H,Fayad P B,et al.Stereotactic CT-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience(J). Stroke,2000,31:834.
2 Fernandes H M,Gregson B,Siddique S, et al. Surgery in intracerebral hemorrhage.The uncertainty continues(J).Stroke,2000,31:2511.
3 Broderick J P,Adams H P,Barsam W, et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage(J).Stroke,1999,30:905.
, http://www.100md.com
4 Strowitzki M,Moringlane J R,Steudel W.Ultrasound-based navigation during intracranial burr hole procedures:experience in a series of 100 cases(J).Surg Neurol, 2000,54:134.
5 Zwccarello M,Brott T,Derex L, et al.Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage:a randomized feasibility study(J).Stroke,1999,30:1833.
6 宋少军，费舟，章翔.传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究(J).中国危重病急救医学，2003，15：532-534.
, http://www.100md.com
7 Kazui S,Minematsu K,Yamamoto H, et al. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma(J).Stroke,1997,28:2370.
8 Brott T,Broderieck J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patient with intracerebral hemorrhage(J).Stroke,1997,28:1.
9 Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H, et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage,incidence and time course(J).Stroke,1996,27:1783
作者单位：230001 安徽省立医院神经内科
作者简介：王国平(1965-)，男(汉族)，安徽省合肥市人，副主任医师(Email:wgphh@sina.com)。, 百拇医药