血液吸附联合血液透析治疗重度烧伤临床观察
刘辉 赵庆 侯秀妮
【关键词】 烧伤； 脓毒症； 炎性介质； 血液吸附； 血液透析
严重烧伤后，脓毒症的发生是导致患者死亡的重要原因，也是烧伤患者救治的难点和重点。将我院2002—2003年住院70例患者的救治情况介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例：男44例，女26例；年龄1～67岁，平均(33.2±11.0)岁；烧伤原因有沸水烫伤、蒸汽灼伤、火烧伤等；烧伤面积均为≥30%深Ⅱ度以上；烧伤总面积平均为(62.0±30.3)%，其中最大面积达99.0%；入院时间为烧伤后1 h～4 d。31例患者入院后即符合烧伤脓毒症的诊断标准(1)；19例发生严重休克；1 4例伴有其他脏器功能不全，各器官受累频度不一，以肺、肾最多，7例符合多器官功能衰竭(MOF)诊断标准 (2，3)。随机分组治疗，对照组和治疗组各35例。两组一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，有可比性。
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1.2 治疗方法：治疗组患者于入院后1~20 d内，在基础治疗基础上行连续(8 h以上)或间断的床旁血液净化治疗。采用股静脉或中心静脉双腔留置导管建立血管通路。血液灌流器(为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的330 ml HA型血液灌流器，其吸附剂采用中性大孔吸附树脂)串联于血液透析机(日本，NIKKISO DBB-26型)的前面，血流量为200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，每次治疗时间3~10 h。采用局部肝素化方法，动脉端注入肝素，用量根据患者具体情况增减，静脉端以等量鱼精蛋白中和。治疗间隔时间2~5 d，治疗次数2~11次，共治疗201例次。常规治疗包括对症支持治疗、烧伤常规专科治疗及大剂量抗生素治疗。血液净化治疗中进行心电、血压、脉搏、体温、电解质平衡、凝血功能等监测。对照组进行常规治疗。
1.3 观察项目：血标本约4 ml，检测患者治疗前后血浆肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和内毒素(LPS)浓度。
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1.4 统计学分析：用SPSS10.0统计软件处理数据，结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。
2 结 果
治疗过程顺利，未出现凝血、低血压、皮疹、出血等不良反应。治疗组33例治疗后临床症状好转，外周血象明显改善，血液中4种炎性介质浓度明显下降，病情好转，康复出院，平均住院时间(37±21)d;2例患者病情一度好转，但终因病情危重，分别于入院后4 d和9 d死于MOF。对照组有8例于治疗过程中并发脓毒症，5例患者最终治疗无效死亡，死亡原因均为MOF；余患者均康复出院，平均住院时间(44±31)d。两组炎性介质及外周血象比较见表1。
3 讨 论
烧伤脓毒症的发生原因极其复杂，可由一种或多种致病因素协同作用而致。创面感染、早期休克以及大面积深度烧伤合并吸入性损伤是诱导脓毒症的主要因素；在烧伤并发MOF的发生、发展过程中，LPS、TNF、IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等起重要作用 (4，5)。各种因子相互协同，形成复杂的正反馈级联反应，所以脓毒症一经启动，可以不依赖细菌的存在而自行发展 (6-8)。严重烧伤患者的分解代谢异常亢进 (9，10)，血钾及血尿素氮上升很快，尽早透析不仅可以控制氮质血症，还可放宽每日患者补充的液体及蛋白质量，有利于烧伤创面的修复。血液灌流能在短时间内有效地清除患者血中的LPS，迅速改善生命体征，减少并发症，降低病死率。本组烧伤患者经过血液透析联合血液灌流治疗后，体内相关的炎性介质显著降低，间接反应脓毒症的指标如白细胞、中性粒细胞以及体温等指标有不同程度好转，可提高患者的救治成功率，明显缩短病程。
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参考文献
1 柴家科，盛志勇，高建川，等.111例烧伤脓毒症的发生特点及转归(J).中国危重病急救医学，1999，11：721-724.
2 Borzotta P A.Multiple system organ failure(J).Surg Clin North Am，1983，63：315.
3 林洪远，盛志勇，胡森，等.多器官功能障碍综合征.见：黎占良，主编，现代危重病学(M).安徽：科学技术出版社，1998.209-222.
4 杨忠诚，黎鳌.提高烧伤治疗的整体水平的展望(J).解放军医学杂志，1997，22：11.
5 盛志勇.努力提高脓毒症的认识水平(J).中国危重病急救医学，2003，15：131.
, 百拇医药
6 盛志勇，姚咏明.脓毒症研究的现状与展望(J).解放军医学杂志，1999,2:79-82.
7 Diamond G,Kaiser V,Rhodes J,et al.Transcriptional regulation of beta-defensin gene expression in tracheal epithelial cells(J).Infect Immun,2000,68：113-119.
8 Sun Z,Andersson R.NF-kappaB activa2(tionand inhibition(J).Shock，2002,18: 99-106.
9(＃柴家科，吴焱秋，盛志勇.脓毒症对不同类型骨骼肌蛋白降解率的影响及其机制初探(J).中国危重病急救医学，2001，13：272-274.
10柴家科，高建川，郭振荣，等.严重烧伤病人合并脓毒症时能量消耗的变化(J).解放军医学杂志,1999,24:88-90.
作者单位：264200 山东省威海市威海卫人民医院
作者简介：刘辉(1964-)，女(汉族)，山东省人，主治医师。, 百拇医药
【关键词】 烧伤； 脓毒症； 炎性介质； 血液吸附； 血液透析
严重烧伤后，脓毒症的发生是导致患者死亡的重要原因，也是烧伤患者救治的难点和重点。将我院2002—2003年住院70例患者的救治情况介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例：男44例，女26例；年龄1～67岁，平均(33.2±11.0)岁；烧伤原因有沸水烫伤、蒸汽灼伤、火烧伤等；烧伤面积均为≥30%深Ⅱ度以上；烧伤总面积平均为(62.0±30.3)%，其中最大面积达99.0%；入院时间为烧伤后1 h～4 d。31例患者入院后即符合烧伤脓毒症的诊断标准(1)；19例发生严重休克；1 4例伴有其他脏器功能不全，各器官受累频度不一，以肺、肾最多，7例符合多器官功能衰竭(MOF)诊断标准 (2，3)。随机分组治疗，对照组和治疗组各35例。两组一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，有可比性。
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1.2 治疗方法：治疗组患者于入院后1~20 d内，在基础治疗基础上行连续(8 h以上)或间断的床旁血液净化治疗。采用股静脉或中心静脉双腔留置导管建立血管通路。血液灌流器(为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的330 ml HA型血液灌流器，其吸附剂采用中性大孔吸附树脂)串联于血液透析机(日本，NIKKISO DBB-26型)的前面，血流量为200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，每次治疗时间3~10 h。采用局部肝素化方法，动脉端注入肝素，用量根据患者具体情况增减，静脉端以等量鱼精蛋白中和。治疗间隔时间2~5 d，治疗次数2~11次，共治疗201例次。常规治疗包括对症支持治疗、烧伤常规专科治疗及大剂量抗生素治疗。血液净化治疗中进行心电、血压、脉搏、体温、电解质平衡、凝血功能等监测。对照组进行常规治疗。
1.3 观察项目：血标本约4 ml，检测患者治疗前后血浆肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和内毒素(LPS)浓度。
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1.4 统计学分析：用SPSS10.0统计软件处理数据，结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。
2 结 果
治疗过程顺利，未出现凝血、低血压、皮疹、出血等不良反应。治疗组33例治疗后临床症状好转，外周血象明显改善，血液中4种炎性介质浓度明显下降，病情好转，康复出院，平均住院时间(37±21)d;2例患者病情一度好转，但终因病情危重，分别于入院后4 d和9 d死于MOF。对照组有8例于治疗过程中并发脓毒症，5例患者最终治疗无效死亡，死亡原因均为MOF；余患者均康复出院，平均住院时间(44±31)d。两组炎性介质及外周血象比较见表1。
3 讨 论
烧伤脓毒症的发生原因极其复杂，可由一种或多种致病因素协同作用而致。创面感染、早期休克以及大面积深度烧伤合并吸入性损伤是诱导脓毒症的主要因素；在烧伤并发MOF的发生、发展过程中，LPS、TNF、IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等起重要作用 (4，5)。各种因子相互协同，形成复杂的正反馈级联反应，所以脓毒症一经启动，可以不依赖细菌的存在而自行发展 (6-8)。严重烧伤患者的分解代谢异常亢进 (9，10)，血钾及血尿素氮上升很快，尽早透析不仅可以控制氮质血症，还可放宽每日患者补充的液体及蛋白质量，有利于烧伤创面的修复。血液灌流能在短时间内有效地清除患者血中的LPS，迅速改善生命体征，减少并发症，降低病死率。本组烧伤患者经过血液透析联合血液灌流治疗后，体内相关的炎性介质显著降低，间接反应脓毒症的指标如白细胞、中性粒细胞以及体温等指标有不同程度好转，可提高患者的救治成功率，明显缩短病程。
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参考文献
1 柴家科，盛志勇，高建川，等.111例烧伤脓毒症的发生特点及转归(J).中国危重病急救医学，1999，11：721-724.
2 Borzotta P A.Multiple system organ failure(J).Surg Clin North Am，1983，63：315.
3 林洪远，盛志勇，胡森，等.多器官功能障碍综合征.见：黎占良，主编，现代危重病学(M).安徽：科学技术出版社，1998.209-222.
4 杨忠诚，黎鳌.提高烧伤治疗的整体水平的展望(J).解放军医学杂志，1997，22：11.
5 盛志勇.努力提高脓毒症的认识水平(J).中国危重病急救医学，2003，15：131.
, 百拇医药
6 盛志勇，姚咏明.脓毒症研究的现状与展望(J).解放军医学杂志，1999,2:79-82.
7 Diamond G,Kaiser V,Rhodes J,et al.Transcriptional regulation of beta-defensin gene expression in tracheal epithelial cells(J).Infect Immun,2000,68：113-119.
8 Sun Z,Andersson R.NF-kappaB activa2(tionand inhibition(J).Shock，2002,18: 99-106.
9(＃柴家科，吴焱秋，盛志勇.脓毒症对不同类型骨骼肌蛋白降解率的影响及其机制初探(J).中国危重病急救医学，2001，13：272-274.
10柴家科，高建川，郭振荣，等.严重烧伤病人合并脓毒症时能量消耗的变化(J).解放军医学杂志,1999,24:88-90.
作者单位：264200 山东省威海市威海卫人民医院
作者简介：刘辉(1964-)，女(汉族)，山东省人，主治医师。, 百拇医药