大剂量呋塞米治疗急性心肌梗死后顽固性心力衰竭1例
程运友
【关键词】 急性心肌梗死； 顽固性心力衰竭； 呋塞米
1 病历简介
患者男性，51岁，于2002年2月25日13时，以心悸、胸闷3年余、伴突然出现心前区剧痛，呈压榨性、疼痛放射至左侧肩背部，5 h入院。3年来患者常无明显诱因而出现心悸、气短、胸闷不舒、间断出现双下肢水肿，心脏超声检查曾诊断为扩张型心脏病，并口服药物及住院治疗(用药不详)。既往无高血压、糖尿病及慢性肺部疾病史。查体：体温36.2 ℃，脉搏108次/min，呼吸20次/min，血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神差，口唇轻度发绀，颈静脉充盈明显，胸廓对称，双肺呼吸音清，右肺底可闻及细小水泡音，心前区无隆起，心尖稍向左下扩大，第一心音低钝，心率为108次/min，律齐，肝剑突下约3 cm、质韧、脾肋下可触及，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈病理性Q波，伴ST段弓背上型抬高，胸前导联示极度顺钟向转位，V 4~6导联T波倒置。二维M型心脏超声测量显示：射血分数0.298，左房43.1 mm,左室63.5 mm,左室下后壁近心尖处变薄，活动减弱。天冬氨酸转氨酶387.7 U/L，丙氨酸转氨酶128.7 U/L，羟丁酸脱氢酶945.3 U/L，尿素氮19.3 mmol/L，肌酐139.1 μmol/L。入院诊断为：急性下壁心肌梗死；缺血性心肌病；心功能Ⅳ级(NYHA)；氮质血症。入院后予卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛、抗凝、卡托普利S(12.5 mg，2次/d)、氨酰心胺(12.5 mg，2次/d)、双氢克尿噻(25 mg、3次/d)、氨苯喋啶(50 mg，3次/d)、低分子肝素钙(5 000 U,经腹壁皮下注射，2次/d，连用1周)、输液及对症支持处理，入院24 h后酌加洋地黄制剂。因患者尿少，全身水肿较重，心力衰竭(心衰)反复加重，并出现肝、肾等多器官功能衰竭，故在常规治疗基础上停用双氢克尿噻，改用呋塞米持续治疗，并根据病情逐渐加大用药剂量，用量为20~700 mg/d，平均275.11 mg/d，共用药92 d，住院期间呋塞米总用量为25 310 mg。患者住院时间为103 d，肝、肾功能恢复正常，心功能Ⅰ级，痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨 论
缺血性心肌损害是引起心衰的最常见原因之一，该患者既往有缺血性心肌病史3年余，已存在心功能不全的基础，本次又发急性下壁心肌梗死，使心衰进一步加剧，形成难治性心衰。心衰导致心排血量降低，肾血流量减少和一系列神经、体液激素的激活，造成水、钠潴留。襻利尿剂呋塞米能够增加尿钠排泄，加强除肾功能严重受损者(肌酐清除率<0.084 ml·s-1·1.73 m-2)外体内自由水的清除，保持利水效果。本例患者在治疗过程中，心衰反复加重，全身水肿初期应用小剂量呋塞米(20~60 mg)时，心衰即可控制，但停药后心衰、水肿复又加重，后采取持续大剂量给药，呋塞米曾用至700 mg/d，终使患者心衰得到控制，并未产生明显不良反应，提示对于水、钠潴留显著的难治性心衰患者，在注意维持水、电解质平衡(出现紊乱时不应停用利尿剂)及其他综合治疗的基础上酌情大剂量使用呋塞米，对有效控制心衰、消除水肿是有益的。但要注意在停用呋塞米时要逐渐减量并维持用药一定时间，然后停药，以巩固疗效。
作者单位：273300 山东省平邑县中医医院
作者简介：程运友(1957-)，男(汉族)，山东省平邑县人，副主任医师。, 百拇医药
【关键词】 急性心肌梗死； 顽固性心力衰竭； 呋塞米
1 病历简介
患者男性，51岁，于2002年2月25日13时，以心悸、胸闷3年余、伴突然出现心前区剧痛，呈压榨性、疼痛放射至左侧肩背部，5 h入院。3年来患者常无明显诱因而出现心悸、气短、胸闷不舒、间断出现双下肢水肿，心脏超声检查曾诊断为扩张型心脏病，并口服药物及住院治疗(用药不详)。既往无高血压、糖尿病及慢性肺部疾病史。查体：体温36.2 ℃，脉搏108次/min，呼吸20次/min，血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神差，口唇轻度发绀，颈静脉充盈明显，胸廓对称，双肺呼吸音清，右肺底可闻及细小水泡音，心前区无隆起，心尖稍向左下扩大，第一心音低钝，心率为108次/min，律齐，肝剑突下约3 cm、质韧、脾肋下可触及，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈病理性Q波，伴ST段弓背上型抬高，胸前导联示极度顺钟向转位，V 4~6导联T波倒置。二维M型心脏超声测量显示：射血分数0.298，左房43.1 mm,左室63.5 mm,左室下后壁近心尖处变薄，活动减弱。天冬氨酸转氨酶387.7 U/L，丙氨酸转氨酶128.7 U/L，羟丁酸脱氢酶945.3 U/L，尿素氮19.3 mmol/L，肌酐139.1 μmol/L。入院诊断为：急性下壁心肌梗死；缺血性心肌病；心功能Ⅳ级(NYHA)；氮质血症。入院后予卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛、抗凝、卡托普利S(12.5 mg，2次/d)、氨酰心胺(12.5 mg，2次/d)、双氢克尿噻(25 mg、3次/d)、氨苯喋啶(50 mg，3次/d)、低分子肝素钙(5 000 U,经腹壁皮下注射，2次/d，连用1周)、输液及对症支持处理，入院24 h后酌加洋地黄制剂。因患者尿少，全身水肿较重，心力衰竭(心衰)反复加重，并出现肝、肾等多器官功能衰竭，故在常规治疗基础上停用双氢克尿噻，改用呋塞米持续治疗，并根据病情逐渐加大用药剂量，用量为20~700 mg/d，平均275.11 mg/d，共用药92 d，住院期间呋塞米总用量为25 310 mg。患者住院时间为103 d，肝、肾功能恢复正常，心功能Ⅰ级，痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨 论
缺血性心肌损害是引起心衰的最常见原因之一，该患者既往有缺血性心肌病史3年余，已存在心功能不全的基础，本次又发急性下壁心肌梗死，使心衰进一步加剧，形成难治性心衰。心衰导致心排血量降低，肾血流量减少和一系列神经、体液激素的激活，造成水、钠潴留。襻利尿剂呋塞米能够增加尿钠排泄，加强除肾功能严重受损者(肌酐清除率<0.084 ml·s-1·1.73 m-2)外体内自由水的清除，保持利水效果。本例患者在治疗过程中，心衰反复加重，全身水肿初期应用小剂量呋塞米(20~60 mg)时，心衰即可控制，但停药后心衰、水肿复又加重，后采取持续大剂量给药，呋塞米曾用至700 mg/d，终使患者心衰得到控制，并未产生明显不良反应，提示对于水、钠潴留显著的难治性心衰患者，在注意维持水、电解质平衡(出现紊乱时不应停用利尿剂)及其他综合治疗的基础上酌情大剂量使用呋塞米，对有效控制心衰、消除水肿是有益的。但要注意在停用呋塞米时要逐渐减量并维持用药一定时间，然后停药，以巩固疗效。
作者单位：273300 山东省平邑县中医医院
作者简介：程运友(1957-)，男(汉族)，山东省平邑县人，副主任医师。, 百拇医药