西太平洋国家和地区危重病医学现状与发展——第13届西太平洋危重病医学会(WPACCM)会议纪要
马朋林
【关键词】西太平洋； 危重病； 医学； 现状； 发展趋势
17个会员国家和地区的近1 000名代表参加了本次会议。共举行9场大会专题报告，129场分会报告。会议共收到交流论文1 000余篇，其中39篇进行分会报告，130篇论文墙报交流。所涉及的内容广泛，有全身感染、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等一些焦点问题，以及急性肾功能不全连续肾替代治疗、营养支持问题、出凝血问题、ICU患者镇静以及危重患者护理问题等，均有相应的专题报告。大会还就有关本地区危重病医学现状与发展进行了深入的讨论，下面简要介绍有关内容。
1 全身感染(sepsis)比利时的Vincent教授指出，1992年欧美联席会议提出的基于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及有关sepsis的一系列定义存在以下问题：首先，SIRS概念过于敏感并缺乏特异性。此外，全身感染(sepsis)、严重全身感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)等定义并不能准确反映该综合征的不同发展阶段或预见宿主对感染的反应性。但问题是，sepsis临床表现呈现多样性，个体间存在较大的差异，并无特异的症状、体征。近年来，欧美危重病医学专家曾对该问题进行讨论，认为，基于目前对全身感染的认识，上述有关全身感染的概念仍有用于临床以及相关研究；无研究证据支持必须更改上述定义。但今后应根据全身感染所引起免疫学及生物化学改变特点进一步完善上述定义。同时提出全身感染的分期设想，称之为PIRO——即根据患者的基础情况和遗传异质性(predisposing conditions,P)、感染的本质(infection,I)、宿主的反应性(responses,R)以及器官功能不全的情况(organ dysfunction,O)，有如肿瘤TNM分期系统一样，将患者分类。为进一步认识全身感染这一复杂临床综合征提供了临床研究的发展方向。有关严重全身感染、感染性休克的治疗进展，美国的Pinsky等教授指出，在传统控制感染(外科引流和合理抗生素使用)、液体复苏、血管活性药物的应用以提高组织灌流和重要器官功能支持的基础上，早期目标性治疗(early goal directed therapy)、活化蛋白C(activated protein C)的应用、严密控制血糖和选择性合理应用小剂量激素有助于改善该类患者的预后。
, http://www.100md.com
2 液体复苏组织灌流不足导致细胞贫氧性损害是休克早期重要的病理生理学改变。美国的Pinsky教授在报告中指出，复苏应以组织氧供改善为目标。然而，回顾既往研究发现，通过增加心排血量提高氧输送至超正常水平(DO2>600 ml·m-2·min-1)并不能降低感染性休克患者的病死率。复苏时机的把握可能是问题的关键所在。长时间组织细胞缺氧不仅对细胞本身产生严重的损伤，而且能进一步扩大全身炎症反应，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。近期研究表明，对于严重全身感染、感染性休克的复苏，提倡早期目标性治疗，即在诊断成立后6 h内，通过补充血容量、应用血管活性药物以及正性肌力药物、必要时输入红细胞以及气管插管改善通气，使中心静脉压(CVP)达到8~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)>65 mm Hg;静脉血氧饱和度(SvO2)>0.70。结果表明，此措施能有效降低病死率。英国的Webb教授就有关复苏时液体的选择问题进行了专题讲座。强调液体复苏第一位是补足血容量，其次是用何种溶液复苏的问题。尽管关于晶体液与胶体液之争相当激烈，但临床上由于复苏迅速、维持时间长以及可选择的制剂种类多等优点，复苏时常常选择胶体液。关于将人血白蛋白用于复苏，对其安全性曾有过争议。近期的一项大型前瞻性研究结果表明(入选病例6 997例)，虽然不能降低病死率，也不能纠正低白蛋白血症，但与生理盐水比较，输入人血白蛋白对需要液体复苏的危重患者无害，并不增加病死率。相反，对严重全身感染及感染性休克患者有改善预后的趋势，但未形成结论。同时指出，对于单纯低血容量状态，复苏的原则是输入晶体液补充水、电解质的丢失，以及输入一定比例价格便宜、较少不良反应的低分子胶体液，如琥珀酰明胶。而对于毛细血管通透性高的患者，复苏更倾向于应用中分子胶体，如羟已基淀粉，但该物质大量使用存在严重并发症，如出凝血功能障碍。3 ARDS——机械通气。ARDS机械通气策略无论从基础到临床，在本次会议上都展开了热烈的讨论。日本学者Hashimoto 的报告指出，Toll样受体信号转导机制参与肺损伤过程。美国学者Choi应用基因芯片技术(microarray)对机械通气诱导肺损伤的研究表明，与脂多糖(LPS)作用相似，过度通气可诱导白细胞趋化因子、转录因子、氧化应激基因等促炎反应基因表达，加剧急性肺损伤。临床方面，美国的Marini教授等对怎样实施肺复张技术、最佳呼气末正压(PEEP)值的设定以及通气模式的选择作了专题报告，并进行了讨论。认为，一方面要使塌陷的肺泡复张并防止其再次萎陷，以改善气体交换为治疗目标；另一方面，通气模式的选择应避免对肺进一步损伤，包括机械损伤和诱导促炎症因子的过度释放。同时指出，对于机械通气条件需要PEEP>10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氧浓度(FiO2)>0.60才能使经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)>0.90的患者，建议使用俯卧位通气。4 西太平洋国家和地区危重病医学现状与发展WPACCM前主席、印度尼西亚的Mustafa教授在大会报告中指出，尽管在过去10~20年间，许多西太平洋国家和地区危重病医学有了显著的进步和发展，基础研究和临床治疗水平提高迅速，与欧美发达国家危重病医学会交流日趋增多，然而现状却不容乐观，继续发展更是举步艰辛。阻力来自多方面，包括经济、社会、政府乃至医疗同行等对危重病医学认识上的偏差和支持力度不够。具体包括以下6个方面：①加强治疗与传统专科治疗理念的冲突；②ICU医疗护理人员培训体系的不完善；③缺乏财政资助；④ICU被错误理解为仅仅是先进仪器和贵重药品的应用场所；⑤医疗费用昂贵，医疗保险体制的不健全；⑥合格的医护人员匮乏。在经济相对发达的韩国，一项对29个教学医院的调查表明，缺乏系统的培训机制以及医护人员的严重短缺是ICU发展的巨大障碍。然而遗憾的是，在大多数西太平洋国家和地区，危重病医学至今还未被设定为独立的学科，难以建立相关的训练体系。可以想象，在一些发展中以及贫困国家和地区，所面临的形势更加严峻。因此，ICU的持续发展有待于危重病医学工作者不懈的努力，以及社会、政府各方面对本专业关注和支持力度的加大。此外，值得提出的是，作为下一届WPACCM会议承办单位，我国病理生理学会危重病医学专业委员会派出近100名代表参加了本次大会。本专业委员会主任委员、北京协和医院陈德昌教授代表下一届会议东道主，在全体会议上作了题为“中国欢迎您”的邀请演讲。大会特邀北京协和医院马遂教授作了题为“2003北京SARS流行的启迪”的大会专题报告。马朋林等3人的研究论文被选为分会发言，邱海波教授、王辰教授等提交的10篇论文进行墙报交流，其中，邱海波教授关于ARDS的研究论文获得青年优秀论文奖。这是中国病理生理学会危重病医学专业委员会自1997年成立以来，派代表参加国际会议人数最多的一次。更为可喜的是，我国学者在本次大会上表现活跃，有大会报告、分会发言以及多篇论文会议交流，并有论文获奖，体现了在较短时期内中国危重病医学水平的快速发展和提高，以及本专业与国际接轨的步伐迅速。另一方面，通过此次交流，我们也看到，与先进国家相比仍存在差距，中国危重病医学事业继续发展还有待全体同道们共同努力。
作者单位：100091 北京，解放军总医院三○九临床部ICU
作者简介：马朋林(1962-)，男(汉族)，湖南省岳阳市人，留美博士，解放军总医院第三○九临床部ICU主任，副主任医师，中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员，解放军危重病学组委员，中南大学湘雅三院客座教授。2004年6月10—13日，第13届西太平洋危重病医学会(WPACCM)大会在韩国汉城举行。, 百拇医药
【关键词】西太平洋； 危重病； 医学； 现状； 发展趋势
17个会员国家和地区的近1 000名代表参加了本次会议。共举行9场大会专题报告，129场分会报告。会议共收到交流论文1 000余篇，其中39篇进行分会报告，130篇论文墙报交流。所涉及的内容广泛，有全身感染、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等一些焦点问题，以及急性肾功能不全连续肾替代治疗、营养支持问题、出凝血问题、ICU患者镇静以及危重患者护理问题等，均有相应的专题报告。大会还就有关本地区危重病医学现状与发展进行了深入的讨论，下面简要介绍有关内容。
1 全身感染(sepsis)比利时的Vincent教授指出，1992年欧美联席会议提出的基于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及有关sepsis的一系列定义存在以下问题：首先，SIRS概念过于敏感并缺乏特异性。此外，全身感染(sepsis)、严重全身感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)等定义并不能准确反映该综合征的不同发展阶段或预见宿主对感染的反应性。但问题是，sepsis临床表现呈现多样性，个体间存在较大的差异，并无特异的症状、体征。近年来，欧美危重病医学专家曾对该问题进行讨论，认为，基于目前对全身感染的认识，上述有关全身感染的概念仍有用于临床以及相关研究；无研究证据支持必须更改上述定义。但今后应根据全身感染所引起免疫学及生物化学改变特点进一步完善上述定义。同时提出全身感染的分期设想，称之为PIRO——即根据患者的基础情况和遗传异质性(predisposing conditions,P)、感染的本质(infection,I)、宿主的反应性(responses,R)以及器官功能不全的情况(organ dysfunction,O)，有如肿瘤TNM分期系统一样，将患者分类。为进一步认识全身感染这一复杂临床综合征提供了临床研究的发展方向。有关严重全身感染、感染性休克的治疗进展，美国的Pinsky等教授指出，在传统控制感染(外科引流和合理抗生素使用)、液体复苏、血管活性药物的应用以提高组织灌流和重要器官功能支持的基础上，早期目标性治疗(early goal directed therapy)、活化蛋白C(activated protein C)的应用、严密控制血糖和选择性合理应用小剂量激素有助于改善该类患者的预后。
, http://www.100md.com
2 液体复苏组织灌流不足导致细胞贫氧性损害是休克早期重要的病理生理学改变。美国的Pinsky教授在报告中指出，复苏应以组织氧供改善为目标。然而，回顾既往研究发现，通过增加心排血量提高氧输送至超正常水平(DO2>600 ml·m-2·min-1)并不能降低感染性休克患者的病死率。复苏时机的把握可能是问题的关键所在。长时间组织细胞缺氧不仅对细胞本身产生严重的损伤，而且能进一步扩大全身炎症反应，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。近期研究表明，对于严重全身感染、感染性休克的复苏，提倡早期目标性治疗，即在诊断成立后6 h内，通过补充血容量、应用血管活性药物以及正性肌力药物、必要时输入红细胞以及气管插管改善通气，使中心静脉压(CVP)达到8~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)>65 mm Hg;静脉血氧饱和度(SvO2)>0.70。结果表明，此措施能有效降低病死率。英国的Webb教授就有关复苏时液体的选择问题进行了专题讲座。强调液体复苏第一位是补足血容量，其次是用何种溶液复苏的问题。尽管关于晶体液与胶体液之争相当激烈，但临床上由于复苏迅速、维持时间长以及可选择的制剂种类多等优点，复苏时常常选择胶体液。关于将人血白蛋白用于复苏，对其安全性曾有过争议。近期的一项大型前瞻性研究结果表明(入选病例6 997例)，虽然不能降低病死率，也不能纠正低白蛋白血症，但与生理盐水比较，输入人血白蛋白对需要液体复苏的危重患者无害，并不增加病死率。相反，对严重全身感染及感染性休克患者有改善预后的趋势，但未形成结论。同时指出，对于单纯低血容量状态，复苏的原则是输入晶体液补充水、电解质的丢失，以及输入一定比例价格便宜、较少不良反应的低分子胶体液，如琥珀酰明胶。而对于毛细血管通透性高的患者，复苏更倾向于应用中分子胶体，如羟已基淀粉，但该物质大量使用存在严重并发症，如出凝血功能障碍。3 ARDS——机械通气。ARDS机械通气策略无论从基础到临床，在本次会议上都展开了热烈的讨论。日本学者Hashimoto 的报告指出，Toll样受体信号转导机制参与肺损伤过程。美国学者Choi应用基因芯片技术(microarray)对机械通气诱导肺损伤的研究表明，与脂多糖(LPS)作用相似，过度通气可诱导白细胞趋化因子、转录因子、氧化应激基因等促炎反应基因表达，加剧急性肺损伤。临床方面，美国的Marini教授等对怎样实施肺复张技术、最佳呼气末正压(PEEP)值的设定以及通气模式的选择作了专题报告，并进行了讨论。认为，一方面要使塌陷的肺泡复张并防止其再次萎陷，以改善气体交换为治疗目标；另一方面，通气模式的选择应避免对肺进一步损伤，包括机械损伤和诱导促炎症因子的过度释放。同时指出，对于机械通气条件需要PEEP>10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氧浓度(FiO2)>0.60才能使经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)>0.90的患者，建议使用俯卧位通气。4 西太平洋国家和地区危重病医学现状与发展WPACCM前主席、印度尼西亚的Mustafa教授在大会报告中指出，尽管在过去10~20年间，许多西太平洋国家和地区危重病医学有了显著的进步和发展，基础研究和临床治疗水平提高迅速，与欧美发达国家危重病医学会交流日趋增多，然而现状却不容乐观，继续发展更是举步艰辛。阻力来自多方面，包括经济、社会、政府乃至医疗同行等对危重病医学认识上的偏差和支持力度不够。具体包括以下6个方面：①加强治疗与传统专科治疗理念的冲突；②ICU医疗护理人员培训体系的不完善；③缺乏财政资助；④ICU被错误理解为仅仅是先进仪器和贵重药品的应用场所；⑤医疗费用昂贵，医疗保险体制的不健全；⑥合格的医护人员匮乏。在经济相对发达的韩国，一项对29个教学医院的调查表明，缺乏系统的培训机制以及医护人员的严重短缺是ICU发展的巨大障碍。然而遗憾的是，在大多数西太平洋国家和地区，危重病医学至今还未被设定为独立的学科，难以建立相关的训练体系。可以想象，在一些发展中以及贫困国家和地区，所面临的形势更加严峻。因此，ICU的持续发展有待于危重病医学工作者不懈的努力，以及社会、政府各方面对本专业关注和支持力度的加大。此外，值得提出的是，作为下一届WPACCM会议承办单位，我国病理生理学会危重病医学专业委员会派出近100名代表参加了本次大会。本专业委员会主任委员、北京协和医院陈德昌教授代表下一届会议东道主，在全体会议上作了题为“中国欢迎您”的邀请演讲。大会特邀北京协和医院马遂教授作了题为“2003北京SARS流行的启迪”的大会专题报告。马朋林等3人的研究论文被选为分会发言，邱海波教授、王辰教授等提交的10篇论文进行墙报交流，其中，邱海波教授关于ARDS的研究论文获得青年优秀论文奖。这是中国病理生理学会危重病医学专业委员会自1997年成立以来，派代表参加国际会议人数最多的一次。更为可喜的是，我国学者在本次大会上表现活跃，有大会报告、分会发言以及多篇论文会议交流，并有论文获奖，体现了在较短时期内中国危重病医学水平的快速发展和提高，以及本专业与国际接轨的步伐迅速。另一方面，通过此次交流，我们也看到，与先进国家相比仍存在差距，中国危重病医学事业继续发展还有待全体同道们共同努力。
作者单位：100091 北京，解放军总医院三○九临床部ICU
作者简介：马朋林(1962-)，男(汉族)，湖南省岳阳市人，留美博士，解放军总医院第三○九临床部ICU主任，副主任医师，中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员，解放军危重病学组委员，中南大学湘雅三院客座教授。2004年6月10—13日，第13届西太平洋危重病医学会(WPACCM)大会在韩国汉城举行。, 百拇医药