COPD呼吸衰竭患者的撤机问题
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机械通气是一种支持治疗，通过机械通气为患者的恢复提供时间、创造机会，一旦上机，就应时刻注意寻找撤机的时机。COPD合并呼吸衰竭常需机械通气治疗，撤机困难较为常见。COPD撤机困难的主要原因显然与COPD特殊的病理生理状态有关，另外，这类患者往往年龄偏大，常存在呼吸肌疲劳和无力，均可导致撤机困难，这就需要我们对COPD呼吸衰竭采取具有针对性的治疗策略。
1. 积极治疗导致呼吸衰竭的原发病，主要是支气管-肺部感染。抗生素的应用应采取“降阶梯”治疗。
2. 积极引流痰液，保持呼吸道通畅。
3. 在机械通气治疗过程中始终要注意防止呼吸肌疲劳，如避免过度的自主呼吸试验导致呼吸肌疲劳；注意解除气道痉挛、改善肺顺应性；注意人-机协调，不协调的人-机状态会显著增加呼吸负荷；选用恰当的通气模式，使呼吸肌的休息与锻炼相结合；合理的营养，营养不足会使呼吸肌功能恶化，过度营养，特别是摄入过多的碳水化合物会加重CO2潴留；
4. 选择恰当的撤机-拔管时机。过早撤机-拔管会导致病情反复，甚至再次插管-上机，延迟拔管-撤机会带来呼吸机依赖、呼吸机相关肺炎等问题。在考虑撤机时要求患者病情稳定，在考虑拔管时要求患者可完全脱机，有足够的咳嗽能力，无明显的误吸危险。
撤机指标一直是研究和讨论的热点问题。常用的撤机指标达10余个，近年来，学者们认为多指标联合应用指导撤机较好。浅快呼吸指数(RSBI)的重要性被逐渐认识，一般认为RSBI<105时成功撤机的可能性较大，RSBI的敏感性较好，但特异性一般，国内报道为40%左右。呼吸功(WOB)容易检测，气道闭合压反映患者中枢驱动的强度，均对指导COPD患者撤机有一定价值。对COPD患者行自主呼吸试验(SBT)一般为1～2小时，若测试时间内患者各生理指标稳定则SBT成功，可考虑拔管，若测试时间内患者生理指标恶化则SBT失败，应继续机械通气至少24小时。总之，传统撤机指标对COPD患者而言似“要求太高”，患者很难充分满足这些条件。因此，我们不能简单地套用这些指标，应根据病情灵活掌握，并特别注意动态观察指标的变化。
5. 关于COPD呼吸衰竭通气模式的选用，尚无充分的证据证明哪种模式最好。一般的原则为，当患者病情趋于稳定时要尽早由控制模式改为辅助模式。最小分钟通气(MMV)与压力支持通气(易诱发浅快呼吸)和同步间歇指令通气(易出现人-机对抗)相比具有一定优势。自动导管补偿(ATC)可代偿气管内导管的阻力，在撤机阶段应用具有一定优势。
6. 有创-无创序贯通气的应用对COPD患者的撤机带来新的方法，但COPD患者感染状态复杂多变，对抗感染治疗反应不一，肺部感染控制窗的把握似仍有难度。
7. 充分重视机械通气患者的心理问题，帮助他们消除恐惧感，有利于撤机。
8. 基因重组人生长激素(GH)可用于机械通气患者，有资料表明，GH可增加患者血浆蛋白水平。
9. 随着机械通气治疗的普及，长期机械通气所带来的经济负担日益受到关注。, 百拇医药(解放军总医院 蔡少华 机械通气是一种支持治疗，通过机械通气为患者的恢复提供时间、创造机会，一)