对方案脱机的一点思考
随着重症医学的高速发展，脱机越来越受到重视。无谓的延长脱机不仅增加机械通气并发症的概率，而且增加病人的费用。而不成熟脱机导致的再插管使院内肺炎的概率增加8倍和病死率增加6～12倍。如何安全有效的脱机成为一个亟待解决的问题。
上世纪90年代中后期，一些欧美国家的ICU开始尝试方案脱机。通过近十年的探索，现有的证据表明，非医师的健康相关专业人员(heakth-care professionaks，HCP)包括呼吸治疗师和(或)护士能准确的执行方案脱机，从而提高临床疗效和减少重症病人的支出。近些年，3项随机对照试验对1042例病人进行了观察，也发现HCP领导的方案脱机较常规组优越。尤其值得指出的是Eky等提出的2步法：即第一步每天都对上机病人进行评估，第二步对满足筛选标准的病人立即进行自主呼吸试验(SBT)，并中止耐受SBT病人的通气支持。在Eky的试验中，尽管试验组151例病人要比对照组149例的病情严重，但试验组的脱机时间平均要短1.5天，通气支持的并发症减少50%，而且ICU监护费用平均每个病人减少在5000美元以上。这些使得我们未开展此项技术的国家和地区，不仅要关注它，并且希望能从中获得更多有用的信息以指导我们今后的工作。
, 百拇医药
方案脱机的具体实施主要包括两个方面：
1. 方案的执行者是HCP，主要是呼吸治疗师和(或)护士。利用HCP的原因主要有两个，一是这些人员人数较多，床旁时间也较为固定，能对病人的病情进行持续观察；二是他们能充分理解医师的要求，了解病人的需求，能将两者有机地结合起来。
2. 两步法的操作。方案脱机有两个最大的特点，即通过操作人员的改变来实现专业化；通过对方案的规范来实现制度化。而方案脱机的真正目的是医者对病情给予更多的关注和重视人的作用。
对生理学标准进行探讨的学者，提出了不少的客观标准和临床主观标准。但就客观标准而言，不管是单独还是综合都难以准确指导临床，都有一定的局限性，而且其价值还不如临床主观标准。虽然这些标准对脱机的指导价值有限，但对判断病人是否进入脱机阶段还是很有帮助的。在方案脱机中，方案的制定者正是由此来确定病人是否进入脱机阶段，从而决定是否进行SBT。
, 百拇医药
根据生理学指标来判定脱机的时间点是不可行的，现行的方法是使用SBT来判定脱机的时间点。而所谓的SBT是对PSV法、CPAP法、“T”管法的总称，其原因是这三种方法在判断脱机方面没有差异。这使我们对这三种方法没有差异的现象提出质疑，因为这三种方法的理论基础是不同的。
“T”管法 由于“T”管的存在，在试验过程中会产生额外的附加功。对于病人来说，此过程中做的功要超过其维持呼吸所需的功，也就是在这个方法中测定的是病人最大呼吸做功能力。所以在此法中，维持时间只在30分钟左右。其理论基础是对病人短时间最大呼吸做功能力的评价。这似乎与判定病人在脱机后能否进行维持持续呼吸的目的不符。
PSV法 利用5
cmH2O左右的压力来克服管道产生的阻力，以维持2个小时为标准。其理论基础可以认为是对病人持续做功能力的测定，从理论上讲应优于“T”管法，但实际效果却是两者没有差异。Perren等对PSV法脱机的维持时间进行了研究，结果却是维持30分钟与维持120分钟没有差异。这或许部分说明了“T”管法与PSV法没有差异的现象，更提醒我们这两者的理论基础是不坚实的。也就是说SBT所确定的时间点不是传统观点的那个时间点，而应该是更晚些时候的时间点。但作为时间点来说，它本身只是一个标志。方案脱机与常规脱机存在差异的原因并不在于此，我们可能要对脱机的传统认识进行重新审视。
, 百拇医药
如图所示，传统的观点是病人恢复呈线性，那么A点就是最佳时间点，但SBT给我们测定的时间点应该是B点。如果是这样的话，方案脱机肯定无用武之地，也就不存在与传统脱机之间的差别。但如果我们将病人的恢复换一种模式来思考，不仅能解释方案脱机减少脱机时间的现象，而且还能解释其他的一些以前难以解释的现象。改变后的思维模式主要表达的是病人的恢复不是单一线性的，而是呈螺旋上升的过程。具体的说，当病人的恢复曲线越过A’点，表明病人能脱机，但我们现有手段尚无法发现，而SBT只能告诉我们C点和D点，而这两点是病人恢复曲线与SBT测量负荷的水平线存在反复相交的点。方案脱机于传统脱机的差异可能是，传统的脱机方法更多的是发现D点，而方案脱机能灵敏的发现C点。有一些其他的现象，比如有人统计发现，未达脱机标准的病人自行拔管，竟有将近一半的病人拔管能成功。究其原因，可能是这部分病人的恢复状态正处于A’点至D点之间。Esteban等研究发现，每天2次的SBT与每天1次的SBT没有明显差异，也说明即使是每天的恢复过程也是呈螺旋形的，即每天早晨会出现一个相对高点。
, 百拇医药 脱机思维模式的改变不仅告诉我们，脱机不是只用一个时间点就能解释的，而是一个相对复杂的呈螺旋形上升的过程，我们要对病情给予更多的关注，以便更早地发现脱机的时机。
方案脱机的另一个特点是需要投入更多的人力，即更重视人的作用。这似乎是与时代潮流相悖的一个观点。现代自动化的观点在医疗的许多领域内越来越深入人心，减少人的干预，提高自动化和客观指标的作用渐成为潮流。提高自动化水平在脱机方面却是一再尝试却一再失败，从VSV、MMV到现在的MRV，要么早已不在脱机方面使用，要么缺乏足够的证据来说明其有用性。这使我们不得不思考机器能否替代医师？
投入更多的HCP是否合适？Jerry等曾对方案脱机和常规对照组进行了一次大样本的前瞻对照试验，结果发现两者没有差别。但仔细观察却发现，其常规对照组的医师密度要远高于以往的常规对照组，达到9.53.5。这不仅不能说明方案脱机不具备优越性，反而证明了只要重视人的作用，提供更多的人力资源，就能取得更好的脱机效益。
总的说来，方案脱机既是一个可行的好方法，而且也是一种思维方式的体现，提示我们要给予脱机更多的关注和重视人的因素。, 百拇医药(北京协和医院 钱骏 随着重症医学的高速发展，脱机越来越受到重视。无谓的延长脱机不仅增加机械通)
上世纪90年代中后期，一些欧美国家的ICU开始尝试方案脱机。通过近十年的探索，现有的证据表明，非医师的健康相关专业人员(heakth-care professionaks，HCP)包括呼吸治疗师和(或)护士能准确的执行方案脱机，从而提高临床疗效和减少重症病人的支出。近些年，3项随机对照试验对1042例病人进行了观察，也发现HCP领导的方案脱机较常规组优越。尤其值得指出的是Eky等提出的2步法：即第一步每天都对上机病人进行评估，第二步对满足筛选标准的病人立即进行自主呼吸试验(SBT)，并中止耐受SBT病人的通气支持。在Eky的试验中，尽管试验组151例病人要比对照组149例的病情严重，但试验组的脱机时间平均要短1.5天，通气支持的并发症减少50%，而且ICU监护费用平均每个病人减少在5000美元以上。这些使得我们未开展此项技术的国家和地区，不仅要关注它，并且希望能从中获得更多有用的信息以指导我们今后的工作。
, 百拇医药
方案脱机的具体实施主要包括两个方面：
1. 方案的执行者是HCP，主要是呼吸治疗师和(或)护士。利用HCP的原因主要有两个，一是这些人员人数较多，床旁时间也较为固定，能对病人的病情进行持续观察；二是他们能充分理解医师的要求，了解病人的需求，能将两者有机地结合起来。
2. 两步法的操作。方案脱机有两个最大的特点，即通过操作人员的改变来实现专业化；通过对方案的规范来实现制度化。而方案脱机的真正目的是医者对病情给予更多的关注和重视人的作用。
对生理学标准进行探讨的学者，提出了不少的客观标准和临床主观标准。但就客观标准而言，不管是单独还是综合都难以准确指导临床，都有一定的局限性，而且其价值还不如临床主观标准。虽然这些标准对脱机的指导价值有限，但对判断病人是否进入脱机阶段还是很有帮助的。在方案脱机中，方案的制定者正是由此来确定病人是否进入脱机阶段，从而决定是否进行SBT。
, 百拇医药
根据生理学指标来判定脱机的时间点是不可行的，现行的方法是使用SBT来判定脱机的时间点。而所谓的SBT是对PSV法、CPAP法、“T”管法的总称，其原因是这三种方法在判断脱机方面没有差异。这使我们对这三种方法没有差异的现象提出质疑，因为这三种方法的理论基础是不同的。
“T”管法 由于“T”管的存在，在试验过程中会产生额外的附加功。对于病人来说，此过程中做的功要超过其维持呼吸所需的功，也就是在这个方法中测定的是病人最大呼吸做功能力。所以在此法中，维持时间只在30分钟左右。其理论基础是对病人短时间最大呼吸做功能力的评价。这似乎与判定病人在脱机后能否进行维持持续呼吸的目的不符。
PSV法 利用5
cmH2O左右的压力来克服管道产生的阻力，以维持2个小时为标准。其理论基础可以认为是对病人持续做功能力的测定，从理论上讲应优于“T”管法，但实际效果却是两者没有差异。Perren等对PSV法脱机的维持时间进行了研究，结果却是维持30分钟与维持120分钟没有差异。这或许部分说明了“T”管法与PSV法没有差异的现象，更提醒我们这两者的理论基础是不坚实的。也就是说SBT所确定的时间点不是传统观点的那个时间点，而应该是更晚些时候的时间点。但作为时间点来说，它本身只是一个标志。方案脱机与常规脱机存在差异的原因并不在于此，我们可能要对脱机的传统认识进行重新审视。
, 百拇医药
如图所示，传统的观点是病人恢复呈线性，那么A点就是最佳时间点，但SBT给我们测定的时间点应该是B点。如果是这样的话，方案脱机肯定无用武之地，也就不存在与传统脱机之间的差别。但如果我们将病人的恢复换一种模式来思考，不仅能解释方案脱机减少脱机时间的现象，而且还能解释其他的一些以前难以解释的现象。改变后的思维模式主要表达的是病人的恢复不是单一线性的，而是呈螺旋上升的过程。具体的说，当病人的恢复曲线越过A’点，表明病人能脱机，但我们现有手段尚无法发现，而SBT只能告诉我们C点和D点，而这两点是病人恢复曲线与SBT测量负荷的水平线存在反复相交的点。方案脱机于传统脱机的差异可能是，传统的脱机方法更多的是发现D点，而方案脱机能灵敏的发现C点。有一些其他的现象，比如有人统计发现，未达脱机标准的病人自行拔管，竟有将近一半的病人拔管能成功。究其原因，可能是这部分病人的恢复状态正处于A’点至D点之间。Esteban等研究发现，每天2次的SBT与每天1次的SBT没有明显差异，也说明即使是每天的恢复过程也是呈螺旋形的，即每天早晨会出现一个相对高点。
, 百拇医药 脱机思维模式的改变不仅告诉我们，脱机不是只用一个时间点就能解释的，而是一个相对复杂的呈螺旋形上升的过程，我们要对病情给予更多的关注，以便更早地发现脱机的时机。
方案脱机的另一个特点是需要投入更多的人力，即更重视人的作用。这似乎是与时代潮流相悖的一个观点。现代自动化的观点在医疗的许多领域内越来越深入人心，减少人的干预，提高自动化和客观指标的作用渐成为潮流。提高自动化水平在脱机方面却是一再尝试却一再失败，从VSV、MMV到现在的MRV，要么早已不在脱机方面使用，要么缺乏足够的证据来说明其有用性。这使我们不得不思考机器能否替代医师？
投入更多的HCP是否合适？Jerry等曾对方案脱机和常规对照组进行了一次大样本的前瞻对照试验，结果发现两者没有差别。但仔细观察却发现，其常规对照组的医师密度要远高于以往的常规对照组，达到9.53.5。这不仅不能说明方案脱机不具备优越性，反而证明了只要重视人的作用，提供更多的人力资源，就能取得更好的脱机效益。
总的说来，方案脱机既是一个可行的好方法，而且也是一种思维方式的体现，提示我们要给予脱机更多的关注和重视人的因素。, 百拇医药(北京协和医院 钱骏 随着重症医学的高速发展，脱机越来越受到重视。无谓的延长脱机不仅增加机械通)