临床医师如何防治狂犬病
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尧少时，副主任医师，中国管理科学院学术委员会特约研究员。
在我国，近几年来，随着饲养宠物现象的日益普遍，动物咬伤事件频频发生，狂犬病的发病率和死亡率也呈直线上升趋势。根据国家卫生部通报的死亡数，2001年全国共报告898例，2002年上升到1122例，2003年高达2037例，2004年1～7月份已报告1337例，占所有法定报告传染病之首，狂犬病疫情日趋严峻。
狂犬病病因
狂犬病由感染狂犬病毒所致。狂犬病广泛存在于自然界数十种家畜或野生动物中。家畜主要为犬。大量统计显示，约95%的狂犬病发病和死亡为犬咬伤所致，其次为猫，其他为牛、猪、马、骡和驴；野生动物主要为狼、山狗、浣熊、蝙蝠、狐、鼠、猴和獾等。
人患狂犬病主要为狂犬或带病毒犬(或其他动物)咬伤，感染狂犬病毒所致。人体皮肤黏膜创面在接触含狂犬病毒的唾液后，就有可能发病，甚至在轻微皮肤擦伤处被带毒动物舔舐后也可发病。儿童与感染动物玩耍，经常未意识到危险而被感染。
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狂犬病临床表现
狂犬病的症状为脑脊髓炎，表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、吞咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床分型有狂燥型和麻痹型。
临床过程分为三期：
1. 前驱期：症状有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适。在愈合的伤口及神经支配区有痒、麻和蚁走感，这是最有意义的早期症状。本期持续2～4天。
2. 兴奋期：高度兴奋，突出表现有极度恐惧表情、恐水、怕风、抽搐、怕光、流涎、发作性咽肌痉挛。本期持续约1～3天。
3. 麻痹期：肌肉痉挛停止，进入全身驰缓性瘫痪。患者由安静进入昏迷，最后因呼吸、循环衰竭死亡，此期一般仅为6～8小时，整个病程通常为3～4天，一般不超过6天，最长不超过10天。
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从感染狂犬病毒到发病，平均潜伏期为2～8周，最短1周，长则1年，极少数可达数年至数十年。临床统计资料显示，在狂犬病人中，咬伤后3个月内发病的超过75%；半年内发病的占85%；1年内发病的占95%以上。感染者一旦出现狂犬病症状，大多无药可救。
对于狂犬病，防治重点不在发病后的救治，而在于动物咬伤后的积极预防处理。因此，所有临床医师，特别是门诊、急诊医师，必须掌握狂犬病预防的相关知识。
预防狂犬病必须“多管齐下”
人被带病毒动物咬伤后是否患狂犬病，与下列因素有关：
1. 咬人动物所带狂犬病毒毒力大小、进入伤口的数量及咬伤的部位和程度；
2. 被咬者的健康状况；
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3.被咬后的阻断措施是否及时、得力、到位。
下列情况下，病人容易患狂犬病死亡：进入伤口病毒的数量多、毒力强；咬伤部位于头、面、颈部、四肢；多处咬伤、伤势重、伤口部位深；患者健康状况差、免疫功能低下；咬伤后救治不及时、措施不到位。
在咬伤后，前两个因素已成定局，不会改变。因此，预防和阻止发病的关键在于咬伤后处理。恰恰这一点是许多医院的接诊医师未予重视的问题，许多病人的死亡与首诊医师未能及时正确处理相关。
被咬后的阻断措施包括三个重要环节：清洗处理伤口；联合使用特异性抗体(狂犬病抗血清或狂犬病免疫球蛋白)和狂犬病疫苗；使用辅助药物干扰狂犬病毒。所有救治预防措施都是越早、越快越好，并且必须“多管齐下”。
环节一：以最快的速度彻底清洗伤口，最大限度地减少病毒经伤口进入体内神经组织。
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此环节在预防发病中的作用占三分之一，因此，千万不能忽视。清洗伤口越早越好，应在咬伤后立即进行。紧急情况下如没有清洗条件，甚至可以用尿液来清洗伤口。
WHO推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”冲洗伤口的时间应在5～20分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗，然后用酒精消毒，最后涂上碘酒。伤口一般不止血、不包扎、不缝合，应尽可能暴露，即使咬伤很重，缝合、包扎也要在注射完抗血清或狂犬病免疫球蛋白对伤口“封闭”后再进行，此时还应使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。
环节二：联合使用抗血清与狂犬病疫苗。
及时、彻底、正确地处理伤口，可把沾染在伤口的大部分狂犬病毒清除。处理完伤口后应立即在伤口四周注射抗血清“封闭”。封闭的目的是，利用高浓度的特异性抗体在伤口四周形成一道屏障，将清洗伤口后可能残留的狂犬病毒中和掉，阻止病毒进入神经系统。病毒一旦进入神经系统，就很难阻止其发病。只有在伤口的病毒尚未进入神经系统时注射，抗血清才能充分发挥作用。因此，同样强调，注射抗血清的时间一定要早，并且是越早越好。在咬伤后超过24小时，一般就不主张使用抗血清。WHO的最新规定是：“无论任何部位的破皮咬伤，都要立即(与狂犬病疫苗)合用抗血清。”
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由于不少人对抗血清过敏，故注射抗血清之前必须先做皮试。皮试结果阳性者仍要使用，但必须采用“脱敏疗法”(少量多次，逐次加大量)给药。完成伤口局部的注射封闭通常需要数小时。2003年底后上市的狂犬病免疫球蛋白(HRIG)为人源性抗体，不会发生过敏反应，故使用时不需要做皮试，几乎没有副作用，比抗血清更安全有效。HRIG与抗血清相比，后者主要在咬伤后24小时内使用，而前者，即使在咬伤后3～7天内都仍然有预防效果。
无论是使用抗血清，还是使用HRIG，都应提前或与狂犬病疫苗同时使用。单纯注射疫苗对轻度咬伤者可能有效，而对重度咬伤者几乎无效。在被狂犬或疯动物咬伤后，如果不及时处理好伤口或者为了省钱而只注射狂犬病疫苗来预防发病是极不保险的。对于重度咬伤及头、面、颈、上肢等与中枢神经距离很近部位被咬伤者的预防，在咬伤后采用HRIG或抗血清进行被动免疫注射十分重要，并且必须采用。
HRIG的使用剂量是每10 kg体重200 U(1支)，大部分用于伤口浸润注射封闭，余下的在同侧大腿肌肉(不是臀部)一次性注射。
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在浸润注射完HRIG封闭伤口后，紧接着就是注射狂犬病疫苗。必须注意：注射疫苗部位必须选择注射HRIG的另一侧上臂三角肌，以尽量减少疫苗与HRIG的抵消作用。一般注射1人份(即5支针)，在咬伤后当天及第3、7、14、28天各注射1支。第一针与HRIG同时注射，但考虑到使用了HRIG，可能会对第一针疫苗产生免疫干扰(抵消)作用，通常第一针(可包括第二针)疫苗可使用2支。完成全程免疫后，必要时在末针后第15、75天或第10、20、90天各加强一针疫苗。
环节三：使用辅助药物提高免疫效果。
WHO推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理+被动免疫(注射抗血清或HRIG)+自动免疫(注射狂犬病疫苗)+辅以干扰病毒药物。
用药物干扰病毒这一环节，在临床上常因患者经济困难或不理解而被忽视。就狂犬病预防而言，被动免疫(注射抗血清或HRIG)和疫苗刺激机体产生的中和抗体不是唯一的保护作用，内源性干扰素与细胞介导的免疫亦起重要作用。猴实验显示：及时严格处理伤口+疫苗和血清+干扰病毒药物的治疗，比只采用前两个环节的治疗，可使发病率和死亡率降低10%～15%。所以，对咬伤重、伤口距中枢神经近的就诊者，千万不要为了省钱而放弃使用干扰病毒的药物。这种药物主要有干扰素和白介素-2等。, 百拇医药(湖南省邵阳市疾病预防控制中心 尧少时 尧少时，副主任医师，中国管理科学院学术委员会特约研究员)