中医温病学对斑疹的认识
中医温病学所说“斑疹”，即斑与疹，是发热同时肌肤上出现的红色皮疹。其中斑的皮疹点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而一般无碍手之质，压之色不退，消后不脱屑；疹呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤之上，抚之碍手，压之而色退。西医中亦有“斑疹”一词，是指局部皮肤发红，压之退色，不隆起亦不凹陷，可见而不可触，直径多在1㎝以内，多见于斑疹伤寒，是并列于丘疹、斑丘疹、瘀点瘀斑、疱疹等的独立概念。其机理为病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、黏膜的损害，使毛细血管扩张，通透性增强，导致渗出或出血所致。可见，中医中所说的“斑疹”与西医学的概念不同，可以用来概括传染病或感染过程中出现的多种形态的皮疹。
中医学认为温病斑疹的发生原因与邪热波及营血有关。疹的发生多是由于气分邪热内窜营分，损伤血络，发于皮肤所致。其邪热仍在气分，仅为波及营分而已。其中肺经郁热不解而致发疹较为多见。斑多为热郁阳明，胃热炽盛，内逼营血，损伤血脉，迫血妄行，血从肌肉外渍所致。其邪热已入营血。正如章虚谷所说：“热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经”。在临床上斑疹的出现往往是邪热影响到营血的标志。叶天士在《温热论》中说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”受其影响后人治疗营血分证候多用清营凉血养阴法。斑疹虽与营血分证有关，但仅从营血分治疗是不全面的。从其形成机理可以看出二者在病位上有肺、胃之异，病位有深、浅之别。疹的发生主在气分而热窜营分。斑的发生已入营血或气血同病，但与阳明胃中热毒有密切关系。故陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。所以斑疹的治疗在凉营凉血的同时，还要注意清解肺胃热毒。当邪热进一步炽盛，疹亦可转斑，病机重点则从气分而转为营血分。有时疹与斑不能截然区分，疹能转斑，也可在疹中夹斑，即“夹斑带疹”。
, 百拇医药
除了以上病机特点以外，斑疹还有其特殊的诊断意义。叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象”，在温病中，斑疹如能顺利透发，有利于邪热外泄，往往在斑疹透发后，热退身凉，病情渐趋好转。但亦有因邪热过盛或正气虚弱而致斑疹透发失常者，病情就可能进一步恶化。也就是说斑疹发生，既有好的一面，也有不好的一面，既是邪热波及或深入营血的重要标志，也是邪气外露的表现，所以叶天士又指出，斑疹“宜见而不宜多见”。所谓“宜见”是指斑疹外发提示邪热得以外透；所谓“不宜见多”是指斑疹过于稠密说明热毒渐入营血，提示病情加重。故诊察斑疹外发的顺逆就尤为重要。斑疹的色泽、形态、分布等状况可以反映出温病过程中邪正盛衰消长情况，为确定治疗方法和判断预后提供依据。如斑疹色泽红活荣润，标志着邪热壅滞不甚，血行较畅、正气尚盛、邪热有外透之机。若斑疹颜色越深，说明热毒越重，正如雷少逸所说：“红轻、紫重、黑危。”若斑疹出后，色骤转淡红，甚至隐没，或疹出不畅，则多为气血不足、无力透邪外达之象，病情多危重，应警惕变证的发生。若斑疹松浮稀疏。如洒于皮面，为邪毒外泄之象，斑疹紧束有根，如从皮里钻出，似前人所描述的“如履透针，如矢贯的”，且分布稠密，甚至融合成片者，则为热毒深伏、锢结难出之象。另外，从全身表现看，若斑疹透发之后，热势随之下降，神情转清，二便调畅，提示邪热通过斑疹的透发而得以外达，属外解里和的佳象。如热势不退反见躁烦神昏，多为邪热热毒内陷。如斑疹初出即隐，病势反而加重，伴见神志昏愦、四肢厥冷、脉微或伏者，为正不胜邪，毒火内闭的凶兆，其证属逆，预后多不良。
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斑疹是温病过程中出现于体表的特殊体征，通过对其色泽、形态、分布等性状的观察有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、病势的进退及预后的顺逆等情况，对于温病的辨证治疗有重要意义。在斑疹的治疗中既要注意祛除热毒病邪，又不可过用凉营凉血的寒凉滋腻之品闭阻气机；既要注意因势利导助邪气外透，又不可妄用升提、辛温之品助热伤阴，而致气血上壅见衄血、神昏。而应分清热毒轻重，在肺在胃，在气或在营血，根据病机辨证施治。由于斑疹的发生与肺胃气分热盛密切相关，所以在斑疹的治疗中常用清泄肺胃的治法和药物，并配以清热解毒、凉营养阴、凉血活络之品。如《六因条辨·冬温条辨第五》中：“冬温烦热神昏，舌赤苔黄，口渴咳嗽，斑疹脉数。此邪在肺胃，宜用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、桑叶、大力、人中黄、牛黄丸等味，清气透斑也。”
陆子贤自释说：“热渐传营，神昏口渴，咳嗽斑疹，是邪在肺胃之间，非从气分清解，则斑疹难透。夫斑为阳明热毒，疹为太阴风热，斑疹俱见，二经受病。故用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、大力、人中黄清气热，兼牛黄丸芳香宣窍也。”可见清透气分邪热在斑疹的治疗中非常重要。切不可一见斑疹定要清营血。古人与此早有明示，如陆子贤说：“夫肺热则化疹，胃热则化斑，若不开泄，势必入营。故用薄荷、大力子、淡豉、杏仁疏泄表邪，连翘、黑栀清泄内热，枳壳、桔梗开提胸膈，生姜、竹茹和胃理痰。使膈上之痰俱得宣化，则肺胃之气热自清，而邪无留停之患，若此用法，庶无偏弊焉。”吴坤安《伤寒指掌》则指出：“宜犀角、连翘、牛蒡、薄荷、黄芩、葛根、防风、木通之类清解之。若见烦闷呕恶，足冷耳聋，脉沉伏，或浮躁者，此斑疹欲透也，亦用此方透斑解毒。……如关上见伏脉，此必热毒凝滞，斑不得出也；……或有热毒内结，斑疹不得外透，反从下泄之后，斑疹始出。或用透发不应，只用清火解毒，斑疹反透，此皆热毒内结使然。”
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病案举例：刘某，女，12岁，X年9月11日初诊。两下肢出现紫红色瘀点已二月。首先于两小腿下三分之一处出现红色瘀点，不久变成紫红色斑，隔几天渐消退，但不断反复发生，逐渐增多，大腿部亦出现皮疹，稍感关节痛，两腿无力，容易疲倦。大便间日一行。查：两小腿部可见密集蚕豆大小紫红色瘀点，压之不退色，大腿及上肢亦见散在少许瘀点。脉细滑，舌红，苔薄黄。中医诊断：紫斑。西医诊断过敏性紫癜。患者主要症状为腿部紫红色瘀点，压之不退色，属中医学“斑”的概念，多由热伤营血，损及血脉，血溢肌肤所致。治宜清热化斑，凉血止血，药用赤芍9g、生苡仁9g、川柏4.5g、丹皮9g、黑山栀4.5g、黄芩4.5g、知母4.5g、生石膏15g、青黛1.5g、忍冬藤9g、六一散9g(包)，水煎服，2剂。方中赤芍、丹皮凉血散血止血；知母、生石膏、黄芩、山栀、青黛清阳明三焦之热。病发于9月，易夹湿邪，紫癜又见于腿部，湿邪易袭人体下部，故同时配用生苡仁、川柏、六一散清利下焦湿热，同时通过利小便给热邪以出路。以上治法体现了中医学“斑为阳明热毒”的认识。同时外用：忍冬藤30g，豨莶草30g，地肤子9g，桑枝15g，煎水温洗小腿部，以增强解毒去风除湿的作用。9月13日二诊：紫斑渐退，留有黄褐色色素沉着。脉细滑带数，舌质红，苔薄。从舌脉及斑色看出，该证湿渐化而热未清，继续治以清阳明热，凉营解毒。减生苡仁、六一散等清利之品，改用二妙燥湿清热。方药：生地30g，丹皮9g，赤芍9g，知母4.5g，生石膏15g，青黛1.5g，大青叶9g，黄芩9g，黑山栀4.5g，二妙丸9g(包)，生甘草3g，水煎服，5剂。9月18日三诊：紫斑消退后偶有新起不多，大便仍间日一行，系营血热毒已去，阳明胃肠尚有余热，前方去赤芍、黄芩、山栀，加栝楼仁、侧柏叶、板蓝根，水煎服，3剂。9月21日四诊：药后未再新起。(摘自《朱仁康临床经验集》), 百拇医药(赵岩松 北京中医药大学)
中医学认为温病斑疹的发生原因与邪热波及营血有关。疹的发生多是由于气分邪热内窜营分，损伤血络，发于皮肤所致。其邪热仍在气分，仅为波及营分而已。其中肺经郁热不解而致发疹较为多见。斑多为热郁阳明，胃热炽盛，内逼营血，损伤血脉，迫血妄行，血从肌肉外渍所致。其邪热已入营血。正如章虚谷所说：“热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经”。在临床上斑疹的出现往往是邪热影响到营血的标志。叶天士在《温热论》中说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”受其影响后人治疗营血分证候多用清营凉血养阴法。斑疹虽与营血分证有关，但仅从营血分治疗是不全面的。从其形成机理可以看出二者在病位上有肺、胃之异，病位有深、浅之别。疹的发生主在气分而热窜营分。斑的发生已入营血或气血同病，但与阳明胃中热毒有密切关系。故陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。所以斑疹的治疗在凉营凉血的同时，还要注意清解肺胃热毒。当邪热进一步炽盛，疹亦可转斑，病机重点则从气分而转为营血分。有时疹与斑不能截然区分，疹能转斑，也可在疹中夹斑，即“夹斑带疹”。
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除了以上病机特点以外，斑疹还有其特殊的诊断意义。叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象”，在温病中，斑疹如能顺利透发，有利于邪热外泄，往往在斑疹透发后，热退身凉，病情渐趋好转。但亦有因邪热过盛或正气虚弱而致斑疹透发失常者，病情就可能进一步恶化。也就是说斑疹发生，既有好的一面，也有不好的一面，既是邪热波及或深入营血的重要标志，也是邪气外露的表现，所以叶天士又指出，斑疹“宜见而不宜多见”。所谓“宜见”是指斑疹外发提示邪热得以外透；所谓“不宜见多”是指斑疹过于稠密说明热毒渐入营血，提示病情加重。故诊察斑疹外发的顺逆就尤为重要。斑疹的色泽、形态、分布等状况可以反映出温病过程中邪正盛衰消长情况，为确定治疗方法和判断预后提供依据。如斑疹色泽红活荣润，标志着邪热壅滞不甚，血行较畅、正气尚盛、邪热有外透之机。若斑疹颜色越深，说明热毒越重，正如雷少逸所说：“红轻、紫重、黑危。”若斑疹出后，色骤转淡红，甚至隐没，或疹出不畅，则多为气血不足、无力透邪外达之象，病情多危重，应警惕变证的发生。若斑疹松浮稀疏。如洒于皮面，为邪毒外泄之象，斑疹紧束有根，如从皮里钻出，似前人所描述的“如履透针，如矢贯的”，且分布稠密，甚至融合成片者，则为热毒深伏、锢结难出之象。另外，从全身表现看，若斑疹透发之后，热势随之下降，神情转清，二便调畅，提示邪热通过斑疹的透发而得以外达，属外解里和的佳象。如热势不退反见躁烦神昏，多为邪热热毒内陷。如斑疹初出即隐，病势反而加重，伴见神志昏愦、四肢厥冷、脉微或伏者，为正不胜邪，毒火内闭的凶兆，其证属逆，预后多不良。
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斑疹是温病过程中出现于体表的特殊体征，通过对其色泽、形态、分布等性状的观察有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、病势的进退及预后的顺逆等情况，对于温病的辨证治疗有重要意义。在斑疹的治疗中既要注意祛除热毒病邪，又不可过用凉营凉血的寒凉滋腻之品闭阻气机；既要注意因势利导助邪气外透，又不可妄用升提、辛温之品助热伤阴，而致气血上壅见衄血、神昏。而应分清热毒轻重，在肺在胃，在气或在营血，根据病机辨证施治。由于斑疹的发生与肺胃气分热盛密切相关，所以在斑疹的治疗中常用清泄肺胃的治法和药物，并配以清热解毒、凉营养阴、凉血活络之品。如《六因条辨·冬温条辨第五》中：“冬温烦热神昏，舌赤苔黄，口渴咳嗽，斑疹脉数。此邪在肺胃，宜用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、桑叶、大力、人中黄、牛黄丸等味，清气透斑也。”
陆子贤自释说：“热渐传营，神昏口渴，咳嗽斑疹，是邪在肺胃之间，非从气分清解，则斑疹难透。夫斑为阳明热毒，疹为太阴风热，斑疹俱见，二经受病。故用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、大力、人中黄清气热，兼牛黄丸芳香宣窍也。”可见清透气分邪热在斑疹的治疗中非常重要。切不可一见斑疹定要清营血。古人与此早有明示，如陆子贤说：“夫肺热则化疹，胃热则化斑，若不开泄，势必入营。故用薄荷、大力子、淡豉、杏仁疏泄表邪，连翘、黑栀清泄内热，枳壳、桔梗开提胸膈，生姜、竹茹和胃理痰。使膈上之痰俱得宣化，则肺胃之气热自清，而邪无留停之患，若此用法，庶无偏弊焉。”吴坤安《伤寒指掌》则指出：“宜犀角、连翘、牛蒡、薄荷、黄芩、葛根、防风、木通之类清解之。若见烦闷呕恶，足冷耳聋，脉沉伏，或浮躁者，此斑疹欲透也，亦用此方透斑解毒。……如关上见伏脉，此必热毒凝滞，斑不得出也；……或有热毒内结，斑疹不得外透，反从下泄之后，斑疹始出。或用透发不应，只用清火解毒，斑疹反透，此皆热毒内结使然。”
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