并存疾病的理论与实践
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2004年9月25日
陶林 2004-8-1 14:36:00 中华精神科杂志1999年第1期
近年来有关并存疾病(comorbidity)的报道在国外各种精神病学期刊中层出不穷，而有关它的理论和临床实践国内却很少有人提及，因而对此进行评述。
一、并存疾病的概念
并存疾病的概念首先由Feinstein提出，是指一个正在研究中的索引病例在其治疗过程中出现另外一种不同的疾病[1]。以后逐渐演变为既包括同时(simultaneously)发病，所谓横向联系(cross-sectional)，也包括先后发病(in succession)，所谓纵向联系(longitudinal)。目前并存疾病有代表性的定义有4种：(1)Campbell[2]精神病学词典：在同一病人同时存在或患有一种以上的疾病。(2)Burker：同一个人在特定的时间内患一种以上的特定的障碍[1]。(3)美国精神病学词汇：两种或两种以上的疾患同时存在，例如，精神分裂症和物质滥用，或酒依赖和抑郁症同时发生。这种联系可能反映一种障碍与另一种障碍之间的偶然联系，或者对两种障碍都有潜在的易感性，也可能这些疾患的临床表现与任何常见的病因或易感性无关[3]。(4)医学术语、俚语和专用语词典：在同一病人存在两种或两种以上的病理状况或疾病，这种情况可能使住院治疗复杂化，在美国卫生保健工作中，在作出相关的一组诊断后，在合理地决定住院期限的长短时，并存疾病是一个非常重要的术语[4]。
以上关于并存疾病的定义虽然不尽相同，但却反映了对并存疾病的认识：狭义概念强调两种疾病的同时存在，适用于临床工作；而广义概念强调并存疾病的前后联系，适用于流行病学研究。与并存疾病含义相近并经常使用的英文词还有coexistence和concurrent，这两个词都强调并存疾病必须是同时存在或同时发生。
二、研究并存疾病的意义
在美国精神疾病诊断和统计手册第3版(DSM-III)和国际疾病分类第10版(ICD-10)的制定过程中，人们对并存疾病的研究产生了兴趣。尽管使用了排除性的精神疾病诊断标准，但在现场测试中却发现同一个患者存在一种以上的疾病。正因为如此，并存疾病的概念越来越受到重视。研究并存疾病有以下几点意义：(1)如果并存疾病普遍存在，那么排除性的诊断标准的正确性将受到挑战，可能引起诊断标准的改变；(2)几种相互独立的疾病如果能够经常同时存在，可能有其内在的联系，这种联系对研究发病机制有指导意义；(3)某些疾病治疗困难，医疗费用增加，住院时间延长，其原因可能是有并存疾病存在；(4)并存疾病的概念引起了治疗原则的改变，即多种疾病需同时治疗；(5)并存疾病的研究，对判断疾病的预后有重要参考作用；(6)由于并存疾病的存在，可能是某些研究尽管方法相同而结果却不同的合理解释。
下面我们从并存疾病的发病机制、诊断、治疗和预后几个方面进行讨论。
一、发病机制
并存疾病的发病机制是一个复杂的问题。因为并存疾病种类繁多，原因也并非一致。目前认为并存疾病可能的发病机制有4种：(1)一个人可因甲病引起乙病，接着又引起丙病，例如长期的焦虑引起抑郁，而后又产生物质依赖；(2)两种疾病可互为因果，如焦虑可引起抑郁，抑郁反过来也可引起焦虑；(3)一种关键的先决因素对不同的疾病有其特殊性，如某种人格障碍对形成多种精神障碍有一定的促进作用；(4)一种或多种不同的关键先决因素都起作用。我们以惊恐障碍为例阐述并存疾病的发生模式：产生惊恐发作的先决条件有生物学的易感性、认知的易感性、分离性焦虑障碍、目前生活中的应激事件、境遇性的危险因素；并存疾病的产生过程可分为6个期：第1期产生惊恐发作；第2期产生生物学和认知行为的改变；第3期产生惊恐障碍；第4期由回避行为导致群聚恐怖；第5期情绪低落达到抑郁程度；第6期由于不适当的寻求帮助方式而导致物质滥用或依赖[1]。以上是从理论上对并存疾病假设的病因机制，也是今后研究的要点。
二、诊断
由于研究的方法不同，并存疾病的概念至今尚未达成一致意见。这些研究方法在诊断概念、诊断范围、时间跨度、评价方法和设计分析方面存在明显的差异。目前，单独的诊断概念至少有5种：(1)认为并存疾病是特定时间内不同的描述性诊断间的联系；(2)强调并发(concurrence)即不同症状或综合征之间的横向联系；(3)选用符合诊断标准的病例样本；(4)选用不符合诊断标准的亚临床或阈下症状为病例样本；(5)选用ICD-10和在美国精神疾病诊断和统计手册第4版中提供的不同等级的诊断。在诊断范围方面也不尽一致，有的包括各种精神障碍和特定障碍内的亚型，也有的包括人格障碍或躯体障碍，还有的包括以上各种障碍所致的社会心理伤害和残疾程度。在时间选择上更是差别显著，以横向联系为主的研究，其时间多为2周、4周、6个月，而以纵向为主的研究，时间多选择1年、2年、3年，甚至终生。诊断工具的选择，也关系到并存疾病诊断的一致性和准确性。经常使用的诊断工具有5种：(1)非定式的诊断标准；(2)松散的定式诊断标准；(3)定式的诊断会谈方法，如神经精神病学评定表(SCAN)，用于DSM-III修订本的定式临床检查(SCID)；(4)标准化的诊断会谈方法，诊断会谈量表(DIS)，复合式国际诊断会谈(CIDI)；(5)特殊并存疾病的调查工具。
目前，并存疾病最权威的研究是美国并存疾病的调查，他们对14种精神障碍的终生患病率和一年患病率的并存疾病进行了调查，结果表明52%的被调查者从来没有罹患过任何一种精神障碍，21%患有1种精神障碍，13%患有2种，14%患有3种以上。在精神障碍患者中，只有21%的患者终生只有1种精神障碍，而且始终没有并存疾病发生，79%的患者有并存疾病[5]。这项研究使得Burker关于并存疾病的定义被广泛接受，表明并存疾病的研究既要包括横向联系也要包括纵向联系。例如研究焦虑和抑郁的关系就是横向联系，而研究焦虑和抑郁导致自杀的发生率就是纵向联系。横向研究的时间跨度在12个月以内，而纵向研究则从3年到终生。根据研究目的诊断标准可以不同，最宽的范围应包括各种阈下症状和亚临床的诊断，以及社会功能障碍。检查工具越规范化越好，尽量使用SCAN、CIDI、DIS和SCID 等，对研究各种障碍间的联系，包括诊断，鉴别诊断，寻找病因和预后评估，以及治疗都有重要意义。
三、治疗
并存疾病的概念已经带来了治疗的变革。临床医生不再以单一的诊断指导治疗，而是针对存在的多种症状进行诊断治疗，即以并存疾病指导治疗。这就引出了一个新的概念——功能性精神药理学，要求对一个患者同时使用不同的精神药物。医生将开始实践一种多元的精神病理学的治疗方法，即针对具体目标及功能障碍的治疗。在临床治疗中，当遇到任何难治性病例，首先要考虑有没有并存疾病存在。例如对难治性强迫症的治疗，首先要考虑是否因为同时患有情感障碍、器质性精神障碍、物质滥用及人格障碍而使治疗复杂化。如果存在并存疾病，联合用药的策略将事在必行。氯硝安定、抗精神病药、丁螺环酮、曲拉唑酮、锂盐、L-色氨酸和可乐宁等，在与抗强迫药物的联合应用中，均取得令人可喜的疗效，说明在并存疾病存在的情况下，针对多种症状的治疗是明智的选择[6]。
对并存疾病的研究可能导致诊断概念的变化，比如临床医生在同时治疗焦虑和抑郁时，可能会认为没有必要再分清二者的概念，即焦虑和抑郁还能否成为一个独立的疾病单元。这就不能不对诊断系统带来严重的影响，同时使治疗发生明显的改变。
四、预后
研究证明具有并存疾病的患者，其社会功能的损害程度明显高于只患一种疾病的患者；而患同类并存疾病的患者，其社会功能的损害程度则是相同的。因而，可以通过研究并存疾病的预后，预测某类并存疾病所致的社会功能损害程度。这对决定住院时间的长短、提供多少医疗费用，以及再就业的可能性有重要的参考意义。Fawcett调查200个诊断为心境障碍的患者，发现至少42%～72%有中度的精神性焦虑和躯体性焦虑，29%的患者有惊恐发作。焦虑评分高的患者需要更长的时间才能恢复，使用多种药物(包括锂盐)的机会增加，在患病第1年自杀的机会也增加，且有频繁发作的抑郁病史。焦虑症状不仅与抑郁有关，而且，越来越多的资料表明焦虑是抑郁患者自杀的危险因素[7]。Dinwiddie等[8]做了一项静脉药物滥用者的并存疾病与自杀关系的研究，结果表明无论静脉滥用何种药物，与反社会人格、酒中毒及单相抑郁的并存疾病率均增加，且自杀未遂的发生率高于无静脉药物滥用者8.27倍。Nutt[9]认为至少5%的美国人患心境障碍，其中大多数是重症抑郁和心境恶劣；焦虑障碍就更加普遍，大约累及9%的人口；约95%的抑郁患者至少有一种焦虑症状，20%～65%的焦虑患者变成了抑郁患者；焦虑和抑郁并存的患者需要更多的药物和心理治疗，对医疗保健系统增加了负担，不仅增加了30%～60%的医疗费用，同时自杀率也明显增加，最后他得出结论：在抑郁患者，焦虑的存在是病情严重、预后不良、治疗反应差和自杀危险性升高的标志。 上述研究表明，某些精神障碍导致另一种精神障碍是有一定规律的，为预测精神疾病的预后提供了线索，亦为如何进一步采取预防措施指出了方向。
总之，并存疾病为一新的课题，使同道们产生了浓厚的研究兴趣，且对原有精神疾病的分类提出了强有力的挑战。对并存疾病的治疗明显提高了疗效，这将是今后精神药物治疗的方向。并存疾病的研究将进一步提高对各种精神疾病预后评估的准确性，尤其是在以往使用同一科研方法而产生了不同的结果时，并存疾病可能是合理的解释，它将为临床研究开辟新的途径。随着对并存疾病不断地深入研究，必将引起一系列的变革，促使精神病学又发生一次飞跃。因此，加强并存疾病的研究将是今后精神病学工作的一项重要任务。
志谢 承蒙沈其杰教授指导
作者单位：518003 深圳市康宁医院
参考文献
1 Wittchen HU. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric Disorders.Bri J Psychiatry,1996,168(Suppl 30):9-16.
2 Campbell R.Psychiatric Dictionary.6th ed. New Jersey:Oxford University Press,1989.138.
3 Edgerton J.American Psychiatric Glossary. 7th ed.Washington DC:American Psychiatric Press, 1994.44.
4 Segen J.Current Med Talk A Dictionary of Medical Terms,Slang & Jargon.USA:Appleton & Lange,1995.176.
5 Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1994, 51:8-19.
6 陶林.难治性强迫障碍的治疗对策(综述).国外医学精神病学分册,1996,23:30-34.
7 Fawcett J.The detection and consequences of anxiety in clinical depression. J Cli Psy-chiatry.1997,58(Suppl 8):35-40.
8 Dinwiddie SH, Reich T, Cloninger CR. Psychiatric comorbidity and suicidality among intravenous drug users.J Clin Psychiatry,1992,53:364-369.
9 Nutt D.Management of patients with depres-sion associated with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry,1997,58(Suppl 8):11-16., http://www.100md.com
近年来有关并存疾病(comorbidity)的报道在国外各种精神病学期刊中层出不穷，而有关它的理论和临床实践国内却很少有人提及，因而对此进行评述。
一、并存疾病的概念
并存疾病的概念首先由Feinstein提出，是指一个正在研究中的索引病例在其治疗过程中出现另外一种不同的疾病[1]。以后逐渐演变为既包括同时(simultaneously)发病，所谓横向联系(cross-sectional)，也包括先后发病(in succession)，所谓纵向联系(longitudinal)。目前并存疾病有代表性的定义有4种：(1)Campbell[2]精神病学词典：在同一病人同时存在或患有一种以上的疾病。(2)Burker：同一个人在特定的时间内患一种以上的特定的障碍[1]。(3)美国精神病学词汇：两种或两种以上的疾患同时存在，例如，精神分裂症和物质滥用，或酒依赖和抑郁症同时发生。这种联系可能反映一种障碍与另一种障碍之间的偶然联系，或者对两种障碍都有潜在的易感性，也可能这些疾患的临床表现与任何常见的病因或易感性无关[3]。(4)医学术语、俚语和专用语词典：在同一病人存在两种或两种以上的病理状况或疾病，这种情况可能使住院治疗复杂化，在美国卫生保健工作中，在作出相关的一组诊断后，在合理地决定住院期限的长短时，并存疾病是一个非常重要的术语[4]。
以上关于并存疾病的定义虽然不尽相同，但却反映了对并存疾病的认识：狭义概念强调两种疾病的同时存在，适用于临床工作；而广义概念强调并存疾病的前后联系，适用于流行病学研究。与并存疾病含义相近并经常使用的英文词还有coexistence和concurrent，这两个词都强调并存疾病必须是同时存在或同时发生。
二、研究并存疾病的意义
在美国精神疾病诊断和统计手册第3版(DSM-III)和国际疾病分类第10版(ICD-10)的制定过程中，人们对并存疾病的研究产生了兴趣。尽管使用了排除性的精神疾病诊断标准，但在现场测试中却发现同一个患者存在一种以上的疾病。正因为如此，并存疾病的概念越来越受到重视。研究并存疾病有以下几点意义：(1)如果并存疾病普遍存在，那么排除性的诊断标准的正确性将受到挑战，可能引起诊断标准的改变；(2)几种相互独立的疾病如果能够经常同时存在，可能有其内在的联系，这种联系对研究发病机制有指导意义；(3)某些疾病治疗困难，医疗费用增加，住院时间延长，其原因可能是有并存疾病存在；(4)并存疾病的概念引起了治疗原则的改变，即多种疾病需同时治疗；(5)并存疾病的研究，对判断疾病的预后有重要参考作用；(6)由于并存疾病的存在，可能是某些研究尽管方法相同而结果却不同的合理解释。
下面我们从并存疾病的发病机制、诊断、治疗和预后几个方面进行讨论。
一、发病机制
并存疾病的发病机制是一个复杂的问题。因为并存疾病种类繁多，原因也并非一致。目前认为并存疾病可能的发病机制有4种：(1)一个人可因甲病引起乙病，接着又引起丙病，例如长期的焦虑引起抑郁，而后又产生物质依赖；(2)两种疾病可互为因果，如焦虑可引起抑郁，抑郁反过来也可引起焦虑；(3)一种关键的先决因素对不同的疾病有其特殊性，如某种人格障碍对形成多种精神障碍有一定的促进作用；(4)一种或多种不同的关键先决因素都起作用。我们以惊恐障碍为例阐述并存疾病的发生模式：产生惊恐发作的先决条件有生物学的易感性、认知的易感性、分离性焦虑障碍、目前生活中的应激事件、境遇性的危险因素；并存疾病的产生过程可分为6个期：第1期产生惊恐发作；第2期产生生物学和认知行为的改变；第3期产生惊恐障碍；第4期由回避行为导致群聚恐怖；第5期情绪低落达到抑郁程度；第6期由于不适当的寻求帮助方式而导致物质滥用或依赖[1]。以上是从理论上对并存疾病假设的病因机制，也是今后研究的要点。
二、诊断
由于研究的方法不同，并存疾病的概念至今尚未达成一致意见。这些研究方法在诊断概念、诊断范围、时间跨度、评价方法和设计分析方面存在明显的差异。目前，单独的诊断概念至少有5种：(1)认为并存疾病是特定时间内不同的描述性诊断间的联系；(2)强调并发(concurrence)即不同症状或综合征之间的横向联系；(3)选用符合诊断标准的病例样本；(4)选用不符合诊断标准的亚临床或阈下症状为病例样本；(5)选用ICD-10和在美国精神疾病诊断和统计手册第4版中提供的不同等级的诊断。在诊断范围方面也不尽一致，有的包括各种精神障碍和特定障碍内的亚型，也有的包括人格障碍或躯体障碍，还有的包括以上各种障碍所致的社会心理伤害和残疾程度。在时间选择上更是差别显著，以横向联系为主的研究，其时间多为2周、4周、6个月，而以纵向为主的研究，时间多选择1年、2年、3年，甚至终生。诊断工具的选择，也关系到并存疾病诊断的一致性和准确性。经常使用的诊断工具有5种：(1)非定式的诊断标准；(2)松散的定式诊断标准；(3)定式的诊断会谈方法，如神经精神病学评定表(SCAN)，用于DSM-III修订本的定式临床检查(SCID)；(4)标准化的诊断会谈方法，诊断会谈量表(DIS)，复合式国际诊断会谈(CIDI)；(5)特殊并存疾病的调查工具。
目前，并存疾病最权威的研究是美国并存疾病的调查，他们对14种精神障碍的终生患病率和一年患病率的并存疾病进行了调查，结果表明52%的被调查者从来没有罹患过任何一种精神障碍，21%患有1种精神障碍，13%患有2种，14%患有3种以上。在精神障碍患者中，只有21%的患者终生只有1种精神障碍，而且始终没有并存疾病发生，79%的患者有并存疾病[5]。这项研究使得Burker关于并存疾病的定义被广泛接受，表明并存疾病的研究既要包括横向联系也要包括纵向联系。例如研究焦虑和抑郁的关系就是横向联系，而研究焦虑和抑郁导致自杀的发生率就是纵向联系。横向研究的时间跨度在12个月以内，而纵向研究则从3年到终生。根据研究目的诊断标准可以不同，最宽的范围应包括各种阈下症状和亚临床的诊断，以及社会功能障碍。检查工具越规范化越好，尽量使用SCAN、CIDI、DIS和SCID 等，对研究各种障碍间的联系，包括诊断，鉴别诊断，寻找病因和预后评估，以及治疗都有重要意义。
三、治疗
并存疾病的概念已经带来了治疗的变革。临床医生不再以单一的诊断指导治疗，而是针对存在的多种症状进行诊断治疗，即以并存疾病指导治疗。这就引出了一个新的概念——功能性精神药理学，要求对一个患者同时使用不同的精神药物。医生将开始实践一种多元的精神病理学的治疗方法，即针对具体目标及功能障碍的治疗。在临床治疗中，当遇到任何难治性病例，首先要考虑有没有并存疾病存在。例如对难治性强迫症的治疗，首先要考虑是否因为同时患有情感障碍、器质性精神障碍、物质滥用及人格障碍而使治疗复杂化。如果存在并存疾病，联合用药的策略将事在必行。氯硝安定、抗精神病药、丁螺环酮、曲拉唑酮、锂盐、L-色氨酸和可乐宁等，在与抗强迫药物的联合应用中，均取得令人可喜的疗效，说明在并存疾病存在的情况下，针对多种症状的治疗是明智的选择[6]。
对并存疾病的研究可能导致诊断概念的变化，比如临床医生在同时治疗焦虑和抑郁时，可能会认为没有必要再分清二者的概念，即焦虑和抑郁还能否成为一个独立的疾病单元。这就不能不对诊断系统带来严重的影响，同时使治疗发生明显的改变。
四、预后
研究证明具有并存疾病的患者，其社会功能的损害程度明显高于只患一种疾病的患者；而患同类并存疾病的患者，其社会功能的损害程度则是相同的。因而，可以通过研究并存疾病的预后，预测某类并存疾病所致的社会功能损害程度。这对决定住院时间的长短、提供多少医疗费用，以及再就业的可能性有重要的参考意义。Fawcett调查200个诊断为心境障碍的患者，发现至少42%～72%有中度的精神性焦虑和躯体性焦虑，29%的患者有惊恐发作。焦虑评分高的患者需要更长的时间才能恢复，使用多种药物(包括锂盐)的机会增加，在患病第1年自杀的机会也增加，且有频繁发作的抑郁病史。焦虑症状不仅与抑郁有关，而且，越来越多的资料表明焦虑是抑郁患者自杀的危险因素[7]。Dinwiddie等[8]做了一项静脉药物滥用者的并存疾病与自杀关系的研究，结果表明无论静脉滥用何种药物，与反社会人格、酒中毒及单相抑郁的并存疾病率均增加，且自杀未遂的发生率高于无静脉药物滥用者8.27倍。Nutt[9]认为至少5%的美国人患心境障碍，其中大多数是重症抑郁和心境恶劣；焦虑障碍就更加普遍，大约累及9%的人口；约95%的抑郁患者至少有一种焦虑症状，20%～65%的焦虑患者变成了抑郁患者；焦虑和抑郁并存的患者需要更多的药物和心理治疗，对医疗保健系统增加了负担，不仅增加了30%～60%的医疗费用，同时自杀率也明显增加，最后他得出结论：在抑郁患者，焦虑的存在是病情严重、预后不良、治疗反应差和自杀危险性升高的标志。 上述研究表明，某些精神障碍导致另一种精神障碍是有一定规律的，为预测精神疾病的预后提供了线索，亦为如何进一步采取预防措施指出了方向。
总之，并存疾病为一新的课题，使同道们产生了浓厚的研究兴趣，且对原有精神疾病的分类提出了强有力的挑战。对并存疾病的治疗明显提高了疗效，这将是今后精神药物治疗的方向。并存疾病的研究将进一步提高对各种精神疾病预后评估的准确性，尤其是在以往使用同一科研方法而产生了不同的结果时，并存疾病可能是合理的解释，它将为临床研究开辟新的途径。随着对并存疾病不断地深入研究，必将引起一系列的变革，促使精神病学又发生一次飞跃。因此，加强并存疾病的研究将是今后精神病学工作的一项重要任务。
志谢 承蒙沈其杰教授指导
作者单位：518003 深圳市康宁医院
参考文献
1 Wittchen HU. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric Disorders.Bri J Psychiatry,1996,168(Suppl 30):9-16.
2 Campbell R.Psychiatric Dictionary.6th ed. New Jersey:Oxford University Press,1989.138.
3 Edgerton J.American Psychiatric Glossary. 7th ed.Washington DC:American Psychiatric Press, 1994.44.
4 Segen J.Current Med Talk A Dictionary of Medical Terms,Slang & Jargon.USA:Appleton & Lange,1995.176.
5 Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1994, 51:8-19.
6 陶林.难治性强迫障碍的治疗对策(综述).国外医学精神病学分册,1996,23:30-34.
7 Fawcett J.The detection and consequences of anxiety in clinical depression. J Cli Psy-chiatry.1997,58(Suppl 8):35-40.
8 Dinwiddie SH, Reich T, Cloninger CR. Psychiatric comorbidity and suicidality among intravenous drug users.J Clin Psychiatry,1992,53:364-369.
9 Nutt D.Management of patients with depres-sion associated with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry,1997,58(Suppl 8):11-16., http://www.100md.com