急性ST段抬高心梗再灌注治疗：溶栓？ 介入？
时间就是心肌，时间就是生命。当急性心肌梗死病人被送到医院后，作为临床一线医师，应该做的是迅速开通阻塞的血管。在溶栓和经皮冠脉介入治疗(PCI)方法中，你将如何选择？前不久，北京安贞医院的陈韵岱教授与广东心血管病研究所的陈纪言教授就此进行辩论。
STEMI的最佳再灌注治疗方式
陈韵岱：急性ST段抬高心梗STEMI由于致死、致残率高而倍受人们关注。选择适当的再灌注治疗方法非常重要，溶栓，就是一个最佳选择。
2004年ACC/AHA心梗治疗指南中，STEMI的治疗策略是，如无溶栓禁忌证，ST段在2个以上的胸前导联或2个肢导抬高超过0.1mV，新发(或推测新发)的左束支传导阻滞(LBBB)的STEMI患者在症状发作12小时之内，应进行溶栓。(证据级别A)
溶栓是国内已普及的方法，其治疗方便，不需要特殊器械和设备，也不需要经过特殊训练(指介入治疗培训)的专业人员，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，疗效肯定，病死率下降30%，再通率可达60%～80%。
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在GUSTO-I试验中，链激酶加肝素、tPA加链激酶、大剂量tPA相对照，tPA不仅疗效好，安全性也有很大提高。TIMI 10B试验中，在tPA溶栓90分钟时，TIMI血流达到3级者有63%，TNK50 mg者可达到66%。
NRMI-2注册试验共有1506家医疗中心的771653例患者参与注册。观察4年后发现，在院内死亡率、院内死亡率加卒中和再次心梗方面，直接PTCA与溶栓相比无优势。1年随访时，PTCA与溶栓患者的生存率没有显著差异。但由于溶栓治疗更为方便、及时，因此，对STEMI还应首选溶栓治疗。
陈纪言：前边提到的一些试验除了溶栓药物自身对照研究外就是注册研究，并无真正的溶栓与直接PCI的对照研究。在上述研究中，接受PCI的患者病情更重，如患者年龄更大、伴有心衰、心源性休克等，可能影响直接PCI预后。
在今年修改的ACC/AHA指南中，STEMI的治疗策略是：在症状发作12小时内的STEMI患者(包括后壁心梗患者)或心梗伴有新发(或推测为新发)的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI。(证据级别A)
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当STEMI或出现新的LBBB的心梗在36小时内，发生心源性休克，血运重建应在休克后18小时内进行。(证据级别A)
在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的心衰或肺水肿(Kikkip3级)时，应行直接PCI(证据级别B)
直接PCI优点：冠脉再通率高，可达90%以上；TIMI 3级血流率高达85%；再梗死率很低；无出血并发症；禁忌证很少；PCI还可以帮助医师了解患者冠脉的解剖特点，是否伴有其他病变，为治疗提供更直观的依据。
GUSTO-IIb试验，对比直接PTCA和溶栓治疗对急性心梗的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的急性心梗患者，观察30天内死亡、再次心梗和致残性卒中的联合发生率，结果PTCA组显著低于溶栓组(P＝0.033)。因此，在有经验的临床中心，直接PTCA的近、中期疗效优于tPA溶栓。
SHOCK试验共纳入302例心梗伴休克患者分别接受介入治疗(152例)或溶栓(150例)。结果在30天时，病死率二组无显著差异，6个月及1年时患者死亡率介入治疗组均显著少于溶栓组。
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2003年Keekey等对23个临床试验进行荟萃分析，结果显示，随访4～6周时在病死率(无论是否合并休克)、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓。
时间就是心肌
陈韵岱：在上述研究设计中，患者均是在发病12小时内接受直接PCI，但现实情况下这并不等于所有心梗患者都能及时得到直接PCI，因为PCI目前还面临着一些问题，如治疗时间延迟，需要一定设备和一组专业人员。与再灌注治疗的危险和获益直接相关的是时间。如果在患者发病6小时内就可以进行静脉溶栓，患者不仅获益大，而且风险小；而直接PCI随着其治疗时间的延迟，危险增加。因此，不能单独讲哪一种方法更好，而应该看在什么样的条件下和什么时间段内可以实施治疗。
无论PCI还是溶栓，时间就是心肌。Nakkamothu将13项研究进行荟萃分析显示，若患者从进医院门到进行PCI的时间延迟超过60分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低病死率。
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美国的指南和欧洲的指南，从患者进门到进行PCI的时间分别是小于90分钟和小于60分钟。现实是，只有少数几个试验能将时间控制在60分钟内，美国甚至需要120分钟，我国病人转运及等待的时间更长。因此，与溶栓相比，直接PCI的获益明显降低。
2004年ACC/AHA指南规定直接PCI的操作标准是：从就诊至球囊扩张的时间在90分钟内完成；手术操作者每年PCI数量超过75例；导管室每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持。
我国的实际情况，冠脉介入每年在200例以上的医院比较少；每年开展急诊PCI的例数超过36例的更少；有心外科支持的医院也不多。在这种前提下，溶栓可能是更好的选择。
陈纪言：我们都知道时间就是心肌，再灌注策略中危险和获益与时间密切相关。但溶栓与PCI对时间的依赖性不同。溶栓对时间的依赖更强。
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一些得出溶栓比PCI好的试验，多在上世纪80～90年代进行，而那时直接PCI数量较少，术者经验不多，同时，辅助药物如血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂应用也不广泛。现在直接PCI大量使用支架，甚至药物洗脱支架，同时应用血管远端保护装置，使得直接PCI并发症减少，治疗效果更佳。
患者首诊医院在基层，是选择
在当地溶栓？还是转院行PCI
陈纪言：急性心梗转院进行PCI的适应证是：存在溶栓禁忌，梗死面积较大；溶栓失败，发病在12小时内；有心源性休克，发病在36小时内；没有溶栓禁忌，时间窗以内。
PRAGUE1+2试验，共转运626例病人，转运距离5～120公里，共死亡2例，转运期间共5例VF0.8%。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PCI的结果没有差异，但当发病时间在3～12小时之间，溶栓与PCI组30天时的死亡率有显著差异。因此，转院PCI是安全、可行的。
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陈韵岱：上述试验的转院时间较短(平均39分钟)，这在中国能否做到，我们有无这样的系统和体制？
CAPTIM试验对比直接PCI与入院前溶栓治疗STEMI的疗效，这是一项多中心随机临床试验，入选发病2小时内的心梗患者，终点为死亡、非致命性再梗死和卒中的联合发生率。结果显示，在30天时，除需要补救性PCI方面有显著差异外，其他终点均无显著差异。随访1年，休克和死亡发生率也无显著差异。若发病在2小时内，当地溶栓的效果要好于转院PCI。
陈纪言：试验设计的重要区别，可解释CAPTIM试验为何得出了中性的结果。CAPTIM入选的标准是胸痛在6小时内，溶栓是在院前，时间短，在转运行直接PCI组休克的发生为2.1%，而在院前溶栓组为0(P＝0.004)。所有溶栓组的病人都是转运到第三中心进行相关的有创治疗，有26%的病人行补救PCI。这些特点提示，在CAPTIM，一些病人可施行联合再灌注策略。早期溶栓同时快速转运行有创治疗，与直接PCI相比是一个有效的再灌注策略。目前我们国家存在的主要问题是，在一次溶栓失败后，基层医院并不是将患者转院做补救PCI，而是做第二次溶栓。另外，我们还没有建立有效的转运机制。
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陈韵岱：通常医院会选择相对安全的病人转院行PCI，直接PCI后24小时内再发心梗容易被识别。因此，一些试验将围手术期心梗排除在外，使得直接PCI存在潜在的偏倚。在DANAMI 2中，溶栓组再发缺血与心梗，行再次溶栓治疗而不是被安排行PCI，它的治疗策略与其他研究不同，这也导致了结论支持直接PCI的偏差。
DANAMI 2试验中，转运做PCI的时间仅为32分钟，因此，在症状发作后行PCI的时间延迟仅比在当地溶栓多55分钟。而我国的现实是，当患者在无PCI条件的医院溶栓，很少有机会在55分钟内转运到PCI技术熟练的医院。
如何选择STEMI再灌注方式
陈韵岱：2004年ACC/AHA指南强调选择STEMI再灌注治疗的方式应遵循：
步骤1、评估症状发作后的时间、STEMI的危险分层、溶栓风险、转运至熟练PCI导管室所需时间。
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步骤2、决定应首选溶栓还是PCI，如果发病时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。
如果早期就诊(症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁)；不适合选择介入治疗，如导管室被占用或不能用、血管入路困难、缺乏熟练PCI操作相关工作人员；介入治疗时间耽搁，如运输时间延长，从进门到球囊扩张时间超过1小时，应首选溶栓。
陈纪言：如果有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，从病人入院到进行PCI的时间小于90分钟；STEMI高危，有心源性休克，Kikkip分级在3级或以上；溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内出血；就诊较晚，症状发作3小时后；不能确定STEMI诊断者，应首选PCI。
点 评
中国工程院院士，中华医学会心血管病分会主任委员高润霖教授：我们不能脱离具体病人来泛泛地说溶栓和PCI方法谁更优越。按照欧洲2004年急性心梗治疗指南，在遇到具体病人时，选择哪种方法，取决于四个因素：
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1. 发病时间 如果发病1个小时，溶栓效果好于PCI；发病2个小时，院前溶栓的病死率为3%左右，而PCI病死率是6%左右。但若发病时间超过3小时，PCI效果的确好于溶栓。
2. 危险分层 若病人是高危，有心源性休克，溶栓的病死率大于80%， PCI可能降至50%左右。但即使是低危病人，如果PCI操作者技术欠佳，其病死率也会高于溶栓。
3. PCI的时间 若从病人就诊到开始PCI时间小于90分钟，PCI效果肯定好于溶栓，若拖延时间越长，PCI的优越性就越差。
4.PCI操作者的技术水平 如果操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，那么PCI就不如溶栓好。
时间就是心肌，这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中，即使是有条件PCI的医院，如果导管室不是24小时开放，病人就诊后，应该先溶栓，而不应该等待导管室的医师、护士都到齐了再进行再灌注治疗。根据自己医院的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI。, http://www.100md.com
STEMI的最佳再灌注治疗方式
陈韵岱：急性ST段抬高心梗STEMI由于致死、致残率高而倍受人们关注。选择适当的再灌注治疗方法非常重要，溶栓，就是一个最佳选择。
2004年ACC/AHA心梗治疗指南中，STEMI的治疗策略是，如无溶栓禁忌证，ST段在2个以上的胸前导联或2个肢导抬高超过0.1mV，新发(或推测新发)的左束支传导阻滞(LBBB)的STEMI患者在症状发作12小时之内，应进行溶栓。(证据级别A)
溶栓是国内已普及的方法，其治疗方便，不需要特殊器械和设备，也不需要经过特殊训练(指介入治疗培训)的专业人员，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，疗效肯定，病死率下降30%，再通率可达60%～80%。
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在GUSTO-I试验中，链激酶加肝素、tPA加链激酶、大剂量tPA相对照，tPA不仅疗效好，安全性也有很大提高。TIMI 10B试验中，在tPA溶栓90分钟时，TIMI血流达到3级者有63%，TNK50 mg者可达到66%。
NRMI-2注册试验共有1506家医疗中心的771653例患者参与注册。观察4年后发现，在院内死亡率、院内死亡率加卒中和再次心梗方面，直接PTCA与溶栓相比无优势。1年随访时，PTCA与溶栓患者的生存率没有显著差异。但由于溶栓治疗更为方便、及时，因此，对STEMI还应首选溶栓治疗。
陈纪言：前边提到的一些试验除了溶栓药物自身对照研究外就是注册研究，并无真正的溶栓与直接PCI的对照研究。在上述研究中，接受PCI的患者病情更重，如患者年龄更大、伴有心衰、心源性休克等，可能影响直接PCI预后。
在今年修改的ACC/AHA指南中，STEMI的治疗策略是：在症状发作12小时内的STEMI患者(包括后壁心梗患者)或心梗伴有新发(或推测为新发)的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI。(证据级别A)
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当STEMI或出现新的LBBB的心梗在36小时内，发生心源性休克，血运重建应在休克后18小时内进行。(证据级别A)
在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的心衰或肺水肿(Kikkip3级)时，应行直接PCI(证据级别B)
直接PCI优点：冠脉再通率高，可达90%以上；TIMI 3级血流率高达85%；再梗死率很低；无出血并发症；禁忌证很少；PCI还可以帮助医师了解患者冠脉的解剖特点，是否伴有其他病变，为治疗提供更直观的依据。
GUSTO-IIb试验，对比直接PTCA和溶栓治疗对急性心梗的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的急性心梗患者，观察30天内死亡、再次心梗和致残性卒中的联合发生率，结果PTCA组显著低于溶栓组(P＝0.033)。因此，在有经验的临床中心，直接PTCA的近、中期疗效优于tPA溶栓。
SHOCK试验共纳入302例心梗伴休克患者分别接受介入治疗(152例)或溶栓(150例)。结果在30天时，病死率二组无显著差异，6个月及1年时患者死亡率介入治疗组均显著少于溶栓组。
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2003年Keekey等对23个临床试验进行荟萃分析，结果显示，随访4～6周时在病死率(无论是否合并休克)、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓。
时间就是心肌
陈韵岱：在上述研究设计中，患者均是在发病12小时内接受直接PCI，但现实情况下这并不等于所有心梗患者都能及时得到直接PCI，因为PCI目前还面临着一些问题，如治疗时间延迟，需要一定设备和一组专业人员。与再灌注治疗的危险和获益直接相关的是时间。如果在患者发病6小时内就可以进行静脉溶栓，患者不仅获益大，而且风险小；而直接PCI随着其治疗时间的延迟，危险增加。因此，不能单独讲哪一种方法更好，而应该看在什么样的条件下和什么时间段内可以实施治疗。
无论PCI还是溶栓，时间就是心肌。Nakkamothu将13项研究进行荟萃分析显示，若患者从进医院门到进行PCI的时间延迟超过60分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低病死率。
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美国的指南和欧洲的指南，从患者进门到进行PCI的时间分别是小于90分钟和小于60分钟。现实是，只有少数几个试验能将时间控制在60分钟内，美国甚至需要120分钟，我国病人转运及等待的时间更长。因此，与溶栓相比，直接PCI的获益明显降低。
2004年ACC/AHA指南规定直接PCI的操作标准是：从就诊至球囊扩张的时间在90分钟内完成；手术操作者每年PCI数量超过75例；导管室每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持。
我国的实际情况，冠脉介入每年在200例以上的医院比较少；每年开展急诊PCI的例数超过36例的更少；有心外科支持的医院也不多。在这种前提下，溶栓可能是更好的选择。
陈纪言：我们都知道时间就是心肌，再灌注策略中危险和获益与时间密切相关。但溶栓与PCI对时间的依赖性不同。溶栓对时间的依赖更强。
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一些得出溶栓比PCI好的试验，多在上世纪80～90年代进行，而那时直接PCI数量较少，术者经验不多，同时，辅助药物如血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂应用也不广泛。现在直接PCI大量使用支架，甚至药物洗脱支架，同时应用血管远端保护装置，使得直接PCI并发症减少，治疗效果更佳。
患者首诊医院在基层，是选择
在当地溶栓？还是转院行PCI
陈纪言：急性心梗转院进行PCI的适应证是：存在溶栓禁忌，梗死面积较大；溶栓失败，发病在12小时内；有心源性休克，发病在36小时内；没有溶栓禁忌，时间窗以内。
PRAGUE1+2试验，共转运626例病人，转运距离5～120公里，共死亡2例，转运期间共5例VF0.8%。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PCI的结果没有差异，但当发病时间在3～12小时之间，溶栓与PCI组30天时的死亡率有显著差异。因此，转院PCI是安全、可行的。
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陈韵岱：上述试验的转院时间较短(平均39分钟)，这在中国能否做到，我们有无这样的系统和体制？
CAPTIM试验对比直接PCI与入院前溶栓治疗STEMI的疗效，这是一项多中心随机临床试验，入选发病2小时内的心梗患者，终点为死亡、非致命性再梗死和卒中的联合发生率。结果显示，在30天时，除需要补救性PCI方面有显著差异外，其他终点均无显著差异。随访1年，休克和死亡发生率也无显著差异。若发病在2小时内，当地溶栓的效果要好于转院PCI。
陈纪言：试验设计的重要区别，可解释CAPTIM试验为何得出了中性的结果。CAPTIM入选的标准是胸痛在6小时内，溶栓是在院前，时间短，在转运行直接PCI组休克的发生为2.1%，而在院前溶栓组为0(P＝0.004)。所有溶栓组的病人都是转运到第三中心进行相关的有创治疗，有26%的病人行补救PCI。这些特点提示，在CAPTIM，一些病人可施行联合再灌注策略。早期溶栓同时快速转运行有创治疗，与直接PCI相比是一个有效的再灌注策略。目前我们国家存在的主要问题是，在一次溶栓失败后，基层医院并不是将患者转院做补救PCI，而是做第二次溶栓。另外，我们还没有建立有效的转运机制。
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陈韵岱：通常医院会选择相对安全的病人转院行PCI，直接PCI后24小时内再发心梗容易被识别。因此，一些试验将围手术期心梗排除在外，使得直接PCI存在潜在的偏倚。在DANAMI 2中，溶栓组再发缺血与心梗，行再次溶栓治疗而不是被安排行PCI，它的治疗策略与其他研究不同，这也导致了结论支持直接PCI的偏差。
DANAMI 2试验中，转运做PCI的时间仅为32分钟，因此，在症状发作后行PCI的时间延迟仅比在当地溶栓多55分钟。而我国的现实是，当患者在无PCI条件的医院溶栓，很少有机会在55分钟内转运到PCI技术熟练的医院。
如何选择STEMI再灌注方式
陈韵岱：2004年ACC/AHA指南强调选择STEMI再灌注治疗的方式应遵循：
步骤1、评估症状发作后的时间、STEMI的危险分层、溶栓风险、转运至熟练PCI导管室所需时间。
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步骤2、决定应首选溶栓还是PCI，如果发病时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。
如果早期就诊(症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁)；不适合选择介入治疗，如导管室被占用或不能用、血管入路困难、缺乏熟练PCI操作相关工作人员；介入治疗时间耽搁，如运输时间延长，从进门到球囊扩张时间超过1小时，应首选溶栓。
陈纪言：如果有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，从病人入院到进行PCI的时间小于90分钟；STEMI高危，有心源性休克，Kikkip分级在3级或以上；溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内出血；就诊较晚，症状发作3小时后；不能确定STEMI诊断者，应首选PCI。
点 评
中国工程院院士，中华医学会心血管病分会主任委员高润霖教授：我们不能脱离具体病人来泛泛地说溶栓和PCI方法谁更优越。按照欧洲2004年急性心梗治疗指南，在遇到具体病人时，选择哪种方法，取决于四个因素：
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1. 发病时间 如果发病1个小时，溶栓效果好于PCI；发病2个小时，院前溶栓的病死率为3%左右，而PCI病死率是6%左右。但若发病时间超过3小时，PCI效果的确好于溶栓。
2. 危险分层 若病人是高危，有心源性休克，溶栓的病死率大于80%， PCI可能降至50%左右。但即使是低危病人，如果PCI操作者技术欠佳，其病死率也会高于溶栓。
3. PCI的时间 若从病人就诊到开始PCI时间小于90分钟，PCI效果肯定好于溶栓，若拖延时间越长，PCI的优越性就越差。
4.PCI操作者的技术水平 如果操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，那么PCI就不如溶栓好。
时间就是心肌，这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中，即使是有条件PCI的医院，如果导管室不是24小时开放，病人就诊后，应该先溶栓，而不应该等待导管室的医师、护士都到齐了再进行再灌注治疗。根据自己医院的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI。, http://www.100md.com