主任医师谈经验 呼吸机相关肺炎的抗生素治疗(二)
直接镜检和革兰染色
对呼吸道分泌物的直接镜检，不仅对于鉴别病人是否真正患有呼吸机相关肺炎十分重要，而且对选择正确的治疗方案也很重要，特别是用支气管肺泡灌洗液标本进行革兰染色。对于呼吸机相关肺炎病人，细菌的形态学和革兰染色检查与最终培养的结果密切相关，使得在获得明确定量培养结果之前可以及早地、有针对性地选择抗生素。研究者在一项评价纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗液直接镜检诊断价值的研究中发现，以支气管肺泡灌洗液直接镜检的结果在2小时内即可获得，其诊断呼吸机相关肺炎的敏感性为93.6%，特异性为91.5%，指导临床用药的正确率为88%，而以临床表现为指导者正确率仅为65%。因此使用直接镜检和革兰染色，相对于仅靠临床评估的方法，更能指导早期抗生素的选择。
抗生素的内在抗菌活性
尽管感染局部有很多因素，如组织渗透、pH等，可影响抗生素的体内抗菌活性，但是反映抗生素抗菌活性的体外药敏试验结果对临床选用合适抗生素仍然有很高指导价值。
, 百拇医药
对氨基糖苷类治疗呼吸机相关肺炎的作用，临床研究有许多相互冲突的数据报道，因此还需要进一步的研究。有证据表明对某些耐药的革兰阴性杆菌，氨基糖苷类要比β-内酰胺类更为有效，其优势在于浓度依赖性杀菌机制、较长的抗生素后效应及与β-内酰胺类的协同作用。但由于氨基糖苷类很难渗透到气管支气管树中，所以其中只有血浆水平的20%～60%；而且氨基糖苷类具有潜在毒性以及在低pH值环境下易失活。因此，氨基糖苷类现在基本上都与β-内酰胺类联合使用。
第三代和第四代头孢菌素可根据其抗铜绿假单胞菌活性分为两类：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢磺啶在体外有很好的抗铜绿假单胞菌活性，但对金黄色葡萄球菌的抗菌活性比其他头孢菌素要差；而头孢噻肟、头孢曲松和头孢匹罗有很好的抗金黄色葡萄球菌活性，其抗铜绿假单胞菌的活性相对较差。因此,在治疗呼吸机相关肺炎时，希望仅依靠单一的头孢菌素来覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌是不实际的，而且由于临床上不加控制、广泛的使用，目前头孢菌素的耐药性增长很快。
, 百拇医药 碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南，是目前最广谱的抗生素，可以抵抗大多数β-内酰胺酶的降解作用，仅有嗜麦芽窄食单胞菌等个别病原菌对其天然耐药。碳青霉烯类能对之发挥强大杀菌活性作用的病原菌有：除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠球菌外，大部分革兰阳性球菌；大部分革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌；大部分的致病厌氧菌。但是，对于铜绿假单胞菌而言，使用碳青霉烯类药物———亚胺培南，产生耐药性的危险要比其他抗生素高。最近一项对271例铜绿假单胞菌感染病人的研究发现，在接受抗生素治疗的病人中，有10.2%产生耐药性，其中不同抗生素导致耐药性的危险依次递增如下：头孢他啶0.8，哌拉西林与环丙沙星均为5.2，亚胺培南44。因此，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药性的快速发展，是一个值得引起高度重视的临床问题。目前，关于评价美罗培南疗效的数据很有限，特别是对于治疗铜绿假单胞菌呼吸机相关肺炎的价值还有待更多的研究。
哌拉西林/他唑巴坦：是一种具有很好抗铜绿假单胞菌活性的、酰脲青霉素加β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。美国对300例呼吸机相关肺炎病人进行了随机多中心研究，比较哌拉西林/他唑巴坦联合妥布霉素与头孢他啶联合妥布霉素的疗效。结果显示，在可评估的病人中，哌拉西林/他唑巴坦治疗组在最终临床反应、细菌学治愈率和铜绿假单胞菌根除率上都高于头孢他啶治疗组。而另一项在瑞士进行的研究，比较了单用哌拉西林/他唑巴坦与单用亚胺培南/西司他丁的疗效。对45例假单胞菌性呼吸机相关肺炎病人，哌拉西林/他唑巴坦治疗组的临床反应率要比亚胺培南/西司他丁治疗组高，两者分别是90%和50%；并且在亚胺培南/西司他丁治疗组中有6例病人出现耐药，而在哌拉西林/他唑巴坦治疗组中只有1例。这些研究结果都提示了，哌拉西林/他唑巴坦在治疗呼吸机相关肺炎中的良好效果，特别是在有铜绿假单胞菌感染时。
氟喹诺酮类抗生素在气管支气管树、肺实质和细胞间质中可达到很高的浓度，其中环丙沙星体外抗铜绿假单胞菌活性最强。但尽管在治疗重症肺炎方面有不错的临床效果，如果单一使用环丙沙星治疗铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关肺炎时，其治疗失败率和发生耐药率都很高。氟喹诺酮类对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也较敏感，但在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中对氟喹诺酮类的耐药性增长很快，现在几乎大部分的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对氟喹诺酮类都不敏感。传统的氟喹诺酮类品种对链球菌、肠球菌和许多厌氧菌的活性不高，但一些新的氟喹诺酮药物，如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，具有很强的抗肺炎链球菌和厌氧菌活性，因此可应用于早发性呼吸机相关肺炎的治疗。(王选锭 浙江大学医学院附属第二医院呼吸科主任医师), http://www.100md.com
对呼吸道分泌物的直接镜检，不仅对于鉴别病人是否真正患有呼吸机相关肺炎十分重要，而且对选择正确的治疗方案也很重要，特别是用支气管肺泡灌洗液标本进行革兰染色。对于呼吸机相关肺炎病人，细菌的形态学和革兰染色检查与最终培养的结果密切相关，使得在获得明确定量培养结果之前可以及早地、有针对性地选择抗生素。研究者在一项评价纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗液直接镜检诊断价值的研究中发现，以支气管肺泡灌洗液直接镜检的结果在2小时内即可获得，其诊断呼吸机相关肺炎的敏感性为93.6%，特异性为91.5%，指导临床用药的正确率为88%，而以临床表现为指导者正确率仅为65%。因此使用直接镜检和革兰染色，相对于仅靠临床评估的方法，更能指导早期抗生素的选择。
抗生素的内在抗菌活性
尽管感染局部有很多因素，如组织渗透、pH等，可影响抗生素的体内抗菌活性，但是反映抗生素抗菌活性的体外药敏试验结果对临床选用合适抗生素仍然有很高指导价值。
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对氨基糖苷类治疗呼吸机相关肺炎的作用，临床研究有许多相互冲突的数据报道，因此还需要进一步的研究。有证据表明对某些耐药的革兰阴性杆菌，氨基糖苷类要比β-内酰胺类更为有效，其优势在于浓度依赖性杀菌机制、较长的抗生素后效应及与β-内酰胺类的协同作用。但由于氨基糖苷类很难渗透到气管支气管树中，所以其中只有血浆水平的20%～60%；而且氨基糖苷类具有潜在毒性以及在低pH值环境下易失活。因此，氨基糖苷类现在基本上都与β-内酰胺类联合使用。
第三代和第四代头孢菌素可根据其抗铜绿假单胞菌活性分为两类：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢磺啶在体外有很好的抗铜绿假单胞菌活性，但对金黄色葡萄球菌的抗菌活性比其他头孢菌素要差；而头孢噻肟、头孢曲松和头孢匹罗有很好的抗金黄色葡萄球菌活性，其抗铜绿假单胞菌的活性相对较差。因此,在治疗呼吸机相关肺炎时，希望仅依靠单一的头孢菌素来覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌是不实际的，而且由于临床上不加控制、广泛的使用，目前头孢菌素的耐药性增长很快。
, 百拇医药 碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南，是目前最广谱的抗生素，可以抵抗大多数β-内酰胺酶的降解作用，仅有嗜麦芽窄食单胞菌等个别病原菌对其天然耐药。碳青霉烯类能对之发挥强大杀菌活性作用的病原菌有：除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠球菌外，大部分革兰阳性球菌；大部分革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌；大部分的致病厌氧菌。但是，对于铜绿假单胞菌而言，使用碳青霉烯类药物———亚胺培南，产生耐药性的危险要比其他抗生素高。最近一项对271例铜绿假单胞菌感染病人的研究发现，在接受抗生素治疗的病人中，有10.2%产生耐药性，其中不同抗生素导致耐药性的危险依次递增如下：头孢他啶0.8，哌拉西林与环丙沙星均为5.2，亚胺培南44。因此，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药性的快速发展，是一个值得引起高度重视的临床问题。目前，关于评价美罗培南疗效的数据很有限，特别是对于治疗铜绿假单胞菌呼吸机相关肺炎的价值还有待更多的研究。
哌拉西林/他唑巴坦：是一种具有很好抗铜绿假单胞菌活性的、酰脲青霉素加β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。美国对300例呼吸机相关肺炎病人进行了随机多中心研究，比较哌拉西林/他唑巴坦联合妥布霉素与头孢他啶联合妥布霉素的疗效。结果显示，在可评估的病人中，哌拉西林/他唑巴坦治疗组在最终临床反应、细菌学治愈率和铜绿假单胞菌根除率上都高于头孢他啶治疗组。而另一项在瑞士进行的研究，比较了单用哌拉西林/他唑巴坦与单用亚胺培南/西司他丁的疗效。对45例假单胞菌性呼吸机相关肺炎病人，哌拉西林/他唑巴坦治疗组的临床反应率要比亚胺培南/西司他丁治疗组高，两者分别是90%和50%；并且在亚胺培南/西司他丁治疗组中有6例病人出现耐药，而在哌拉西林/他唑巴坦治疗组中只有1例。这些研究结果都提示了，哌拉西林/他唑巴坦在治疗呼吸机相关肺炎中的良好效果，特别是在有铜绿假单胞菌感染时。
氟喹诺酮类抗生素在气管支气管树、肺实质和细胞间质中可达到很高的浓度，其中环丙沙星体外抗铜绿假单胞菌活性最强。但尽管在治疗重症肺炎方面有不错的临床效果，如果单一使用环丙沙星治疗铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关肺炎时，其治疗失败率和发生耐药率都很高。氟喹诺酮类对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也较敏感，但在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中对氟喹诺酮类的耐药性增长很快，现在几乎大部分的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对氟喹诺酮类都不敏感。传统的氟喹诺酮类品种对链球菌、肠球菌和许多厌氧菌的活性不高，但一些新的氟喹诺酮药物，如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，具有很强的抗肺炎链球菌和厌氧菌活性，因此可应用于早发性呼吸机相关肺炎的治疗。(王选锭 浙江大学医学院附属第二医院呼吸科主任医师), http://www.100md.com
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