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预防自杀,莫将老年人遗忘——关注老年期抑郁症
http://www.100md.com 2004年9月30日 《中国中医药报》 第2221期
     在刚刚过去的“国际自杀预防日”,我国一些媒体以及很多学校、医院等机构对日益严重的世界性问题———自杀率逐步上升,尤其是对青少年的相关问题,给予了高度关注。

    近日,世界卫生组织在日内瓦公告:自杀每年造成约100万人死亡,全球平均每40秒就有1人死于自杀;在大部分欧洲国家,每年死于自杀的人数已经超过死于交通事故的人数。该公告还指出,全球青少年的自杀率正逐年增长,自杀手段趋于暴力化,这一现象应当引起各国高度重视。据估计,全世界每年因自杀而带来的经济损失大约有几亿美元。

    在我国,据研究部门统计:平均每2分钟就有1人死于自杀、8人自杀未遂,每年有28.7万人采用这种非正常方式踏上了“不归路”、200万人自杀未遂,而自杀已成为15岁到34岁人群的首要死因;每年有150万人因家人或朋友自杀而出现长期严重的心理创伤,其中有16万18岁以下的未成年人父亲或母亲死于自杀。

    学者们公认,精神障碍在自杀原因中占有重要的地位。一些研究表明,90%的自杀者在死亡时,有某种形式的精神障碍,其中,与自杀关系最密切的精神障碍是抑郁症。研究显示,除轻型抑郁状态者以外,我国现有大约1620万严重抑郁症患者,但其中95%从未接受过任何种类的治疗。
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    这里,应该提醒人们注意的是:事实上,老年人是严重抑郁症发病率最高的人群!在英国老年精神病院中,60岁以上的住院患者50%被诊断为情感性精神障碍,其中60岁以后首次发病者占55%;还有英国研究者报道,在65岁以上老年人群中,重型抑郁症约占9.7%~10%。国外资料表明,在全部老年抑郁症患者中,老年期首次发病者达40%~50%。国内资料表明,老年期抑郁症的患病率北京为1.57%、上海为5.28%。

    基于上述流行病学调查资料,人们不难理解下述事实。

    据调查,老年人自杀的危险性明显高于年轻人。在美国,65岁以上老年人占全国人口的11%,但这一人群中自杀者的人数却占全社会自杀人数的17%;占英国人口15%的65岁以上老年人,其自杀率为25%。然而,如此之大的比例似乎还是非常保守的,那些绝食或拒绝治疗的老年人即“潜意识老年自杀者”,尚未被包括在其中。国外资料表明,老年人群中不但自杀者多,而且企图自杀者比实际自杀者更多。还有统计表明,在老年自杀成功者中,有50%~70%为抑郁症患者。
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    而特别值得我国社会关注的是以下情况。

    我国老年期自杀率的研究显示:55~64岁的中老年人比65~74岁的老年人高1倍;75岁以上的老年人又比65~74岁的老年人高1~2倍;在55~64岁的中老年人群中,农村比城市高2倍。为此,专家学者呼吁:与其他国家情况有别,老年期自杀是我国自杀问题中的突出特点,应该引起全社会及专业机构对于这一群体的特别关注以及干预重视。

    目前,不少学者已把自杀行为看作是一种疾病。这种看法有两个合理的方面:一是,符合世界卫生组织对健康与疾病的定义;二是,自杀作为疾病,确实有它独特的流行病学、病因学、诊断学、预防学、治疗学、护理学、分类学等完整的内容。此外,学者提出自杀是一种疾病的第三个理由,是基于患者在生物、心理、社会三方面的不正常状态,即从生物—心理—社会医学模式角度提出的。

    过去,由于青年期自杀者占压倒多数,致使老年期自杀多发性多被掩盖,而不被看作是严重的情况;而且,老年人自杀虽然有多发性,但由于老年人因衰老、疾病,死亡数较大,因而自杀反不被人注意。近年,老年人特别是女性老年人自杀率不断上升,已成为不能忽视的重要现象,引起国内外学者越来越多的关注。
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    首先,为什么老年人易患抑郁症?这是一个受到广泛关注的问题。老年期抑郁症的病因无疑是多因素的。实验研究显示:早年发病的抑郁症患者,具有明显的遗传倾向;与早年发病者比较,晚年发病者遗传倾向较小。对此,近年来的研究已积累了大量生物学和心理学资料。这些研究表明:老年期抑郁症的病因与机体老化,特别是脑细胞的老年性退行性改变有关;也与老年人频繁遭受的精神挫折有关。医学研究发现,老年期抑郁症患者有两方面重要的病理改变:老年人中枢神经系统的各种神经递质,如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱、促肾上腺皮质激素、生长激素等均发生明显变化;脑组织结构发生退行性改变。

    其次,为什么老年人自杀率高?多学科交叉研究的结果表明:促使老年人自杀的原因不外乎社会、心理、躯体因素,但这些因素常是交织在一起的,很难把它们分开单独去理解。其一,是社会孤立。老年人由于年老体衰、社会联系不断丧失,所以强烈地感到孤独、生活没有多少意义,通常死的愿望较为坚决,成功的可能性也大。例如,有一位76岁的老年人,与儿子相依为命,并常说:“唐代杜甫诗中有‘访旧半为鬼’的句子,我如今老友死尽,可谓‘访旧全为鬼’了”。不幸他的儿子又在一次车祸中突然死亡,老年人精神完全崩溃,不久便自杀身亡。因而,社会孤立即社会隔离,是老年人自杀的最显著特征;国外学者研究也证实,独居与老年人自杀的相关性很高,为各种变量之首。其二,强大、突发的负性社会因素。例如,政治压力、朋友背叛,使自己处于孤立无助的状态,再加上体衰多病,最易自杀,如“文化大革命”中,著名史学家吴晗、文学家老舍等的自杀,就是这种原因所造成。其三,经济困难也是促使老年人自杀的原因。国外学者认为,经济萧条时自杀率高、退休时自杀者也多。因此,国外研究者报道,经济困难是老年期自杀的主要原因之一。近年,广西有些地区的调查显示,经济困难占老年人自杀原因的30%、占老年男子自杀的56%;同期,四川有些地区的调查显示,赡养或不敬问题占老年人自杀原因的63.4%。因此,在我国“老有所养”已成为一个重大社会问题。其四,慢性疾患是老年期自杀的又一重要原因。所有的研究都证明,严重的躯体疾病,对老年人试图自杀有重大影响,发生率十分高,有学者认为可达35%~85%。例如,恶性肿瘤、中风偏瘫、白内障失明、严重帕金森病等均促使老年人不堪折磨而选择自杀手段结束自己的生命。其五,强调精神疾患是老年期自杀的重要原因。例如,抑郁症、疑病症、老年性痴呆、动脉硬化性精神病、睡眠障碍等。这其中,老年人抑郁是最常见的精神综合征,同时是绝大多数老年人自杀的主要病因。
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    第三,为什么老年人自杀干预率相对较低?国外研究者报道,70%~90%的老年人在自杀前3个月内去看过病,但很少去精神病科检查。尽管有研究发现,老年自杀者在自杀前1年内,就已有轻微或中等度的情感障碍、睡眠障碍、疑病症等精神疾患症状。但是,对于自杀者的精神疾患,除了少数严重的精神病如精神分裂症之外,常常是连家属也绝少察觉,或者即使察觉其症状,也未能分辨出是病态,因此极少去精神专科就诊。而非精神专科的医务人员由于受生物医学影响,很少考虑老年人心理的潜在问题,因而情感性疾患漏诊者较多。

    第四,如何干预老年人的抑郁症与自杀?目前,针对抑郁症的治疗主要有心理、音乐、药物和电休克四类治疗。尽管,抗抑郁药物与电休克是最有效的治疗,但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝,患者的营养需要往往不能获得满足,故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外,应尽力治疗患者的躯体疾病。对于老年人自杀的干预,医护人员要具备基础知识,即了解危机状态及其干预技术。当人的生理或心理受到超过个体的心理或体质承受能力的强烈刺激时,便出现危机状态,其过程为四个阶段:初始阶段———患者活动增加、人格混乱;强化阶段———情况恶化、人格混乱进一步发展;弱化阶段———情况进一步恶化后,患者作最后努力,用附加方法解决,导致危机强度的降低;应激障碍激化阶段———应激未解决,导致应激障碍激化,出现明显的人格混乱,进行性退行消耗如借酒消愁,失去代偿,最后可能发生精神病或自杀。危机干预就是给这些患者以及时的帮助,使其从危机状态中,安全、迅速地恢复为应激前的生理、心理和社会功能水平。危机干预是否及时、准确,关键在于医生、心理咨询工作者或有影响人物对自杀者的关注,尤其是医生最为重要,因为其最先接触到患者,而患者也最愿在医生面前倾诉一切。危机的干预技术,是指医生在接触患者后,诊断病情、评估情况和处理问题的综合技术。首先,要考虑是否收患者住院或门诊治疗,取决于3点:自杀意图的强度;伴有精神疾患的严重程度;院外社会支持的可行性。如果评估其近期危险性高应该立刻收住院;个别患者可以寄住亲友家或住在自己家中,但亲人或家人必须明确承担责任,监护和护理患者,而不是消极地看守患者。同时,监护者要对干预危机和消除应激源有一定理解。如果患者拒绝住院而又无可靠的院外收容,必须强迫住院。其次,是心理治疗。常规的方法是支持性心理治疗,包括倾听、解释、劝告、安慰、疏泄、建议、指导、鼓励、同情等。目的是增强患者自理生活的能力、促进心理和社会功能、激发自尊和自信、了解事实或问题真相。第三,还可采用行为矫正疗法。第四,事后对策即自杀事件发生后应采取的对策。例如,对未死者如何抢救、怎样防止自杀未遂者再度自杀等等。对未死者,在脱离危险期后或入院症状并不严重时,必须弄清患者为什么要蓄意自伤?再次蓄意自伤或自杀的危险性有多大?总之,掌握患者自杀的动机和再次自杀的可能性,是防止患者自杀的重要因素;而医生、家人、亲朋好友对患者的关怀,是防止患者再次自杀自伤的重要环节。因而,对自杀未遂者的处置,应建立三级护理制度,特别是对精神病性自杀患者应有特殊的病房防范装置。

    第五,中医药对精神疾病的干预。这是基于中医的郁证与西医的抑郁症有若干共通之处,而中医药可减轻患者症状,包括减轻抗抑郁药物的副反应。中医的郁证按辨证原则可分为肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心阴亏虚、心脾两虚、肝肾阴虚等,其方剂有柴胡舒肝散、柴胡清肝汤、血府逐瘀汤、半夏厚朴汤、天王补心丹、归脾汤、杞菊地黄汤等。同时,还可应用电针及耳针治疗,与中药治疗有类似作用。, http://www.100md.com(胥晓琦)