百名博士中医临症精华：类风湿性关节炎阴虚络热证辨治
一、类风湿性关节炎“阴虚络热证”证候的确立及对其病因病机的认识
类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，张仲景提出的“历节”之名，宋代严用和所称的“白虎历节”以及现代医家焦树德所倡“尫痹”之说，均强调了该病同一般痹证的区别。中医认为其主要病因是禀赋不足(目前认为主要与遗传、性别有关)，复感风寒湿热之邪，或过劳、七情而致病。主要病机是肝肾亏虚，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，主要病理因素为痰瘀。临床辨证大体分为寒热两类，其中热痹证也是临床常见证候。古代医著对于热痹证中属实证者论述尤多，治疗上以清热利湿或清热解毒为主。而对热痹之中表现阴虚为主的常见证候却少有阐发,此举对后世影响颇深。目前报道中多将类风关热痹证归到类风关的急性期或活动期，见到关节灼痛、肿胀、皮色红、触之觉热就辨为热毒、湿热等证。治疗上常忽视病人的性别、年龄、体质和病程，一味地清解或清利，从而影响了疗效的进一步提高。
(一)“阴虚络热证”的含义
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根据古代医家的论述和临床实际，我们提出“阴虚络热证”是类风关热痹中的常见临床证候。从病机分析来看，热痹往往阴虚与经络蓄热并见，其中兼有了虚热、痰热、瘀热、湿热的蓄积，从而痹阻经络，继则深入筋骨、关节。临床表现为关节疼痛，局部肿胀，或变形强直，皮色变红，触之觉热，潮热口干，腰膝酸软，小溲色黄，舌红苔薄或少苔，光剥，脉细数。
(二)“阴虚络热证”的病因病机
1.发病原因
(1)先天禀赋不足：主要是指肾精不足。类风关无论寒证、热证、虚证、实证，肾精不足是其共同的病变基础。尽管初起多以邪实为主，然此种邪实必兼有本虚的一面，先天禀赋不足是类风关最根本的病因。
(2)素体阴血亏损：肝肾阴血亏虚多见于素体阴亏及年老体弱之人；此外烦劳过度，暗耗阴血或房事不节，耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，一者易致经络不利，生痰生瘀；二者由于络脉不充，易感三气，血脉瘀滞。临床常见关节肿痛有热感，夜晚加重，烦热盗汗，形成阴虚络热的病理机转，久则导致骨关节损害，筋肉萎缩。
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(3)诸痹日久、化热伤阴：除直接感受火热之邪可损伤阴液外，风寒湿邪痹阻经络，郁久亦可化热伤阴，素体阳盛或阴虚血弱之体以及嗜酒辛辣、内有蕴热等均是促使这一转化的重要因素。笔者认为阴血不足，阳气偏盛，感受风寒湿邪亦可发生热痹。
(4)用药不当、失治误治：长期服用辛香走窜之品及虫类搜风药，一则直接耗气伤阴，二则可使邪从热化，久则肝肾阴伤。偏于阴虚的体质不宜久用温燥药物，以免重伤阴液。另外，目前中医界认为肾上腺皮质激素为纯阳之品，久用、过用肾上腺皮质激素也是痹久阴伤、经络蓄热的重要原因。
2.病机概述
肝肾阴虚是类风关“阴虚络热证”的病理基础，“经络蓄热”是病理变化的核心。笔者将其总病机概括为阴虚热郁，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，病理因素主要为痰瘀。病变初期邪在肌表、经络、关节之间，故先以肢体百节疼痛为主的“五体痹”见症，久病不愈，病邪由表入里，由经入脏，形成难愈的“五脏痹”。如表现为心痹者除见关节肿痛、变形强直、皮色变红、触之觉热、潮热口干、小溲色黄外，还可见心悸不宁、气喘、脉结代等心阴亏虚的症状。
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二、养阴清热、宣痹通络的立法意义
1.养阴重在养肝肾之阴
肾藏精主骨，肝藏血主筋，肾为先天之本，女子以肝为先天，而类风关的发病与先天禀赋不足有关。因此肝肾之阴得养，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢复。
2.清热包括清虚热、清痰热、清瘀热、除湿热
经络蓄热是类风关“阴虚络热证”缠绵难愈的重要原因，热可耗伤阴精，热能灼津成痰，血热互结可以成瘀。另外，热与湿合，热蒸湿动，湿遏热伏，壅阻气血，终致湿热痰瘀胶结于关节筋肉乃至脏腑而成为顽症。因此必须本着有热必清的原则，辨清热邪的性质分别予以滋阴清热、清化痰热、凉血散瘀、清热利湿等法。
3.宣痹通络兼顾痰、瘀的病理因素
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宣痹通络仍然是类风关阴虚络热证的治疗中心，因本病较顽固，治疗时可选用一些藤类、枝类、节类的药物，并可用虫类搜风通络药。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形直至丧失功能。我们认为痹证因痰积阻滞于经络骨节者亦不少，特别是顽痹；此外引起类风关的各种病因均可导致瘀血的产生，而瘀血阻络证可出现在类风关的各期。痰来自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻则血难行，血瘀则痰难化，瘀血内阻久必生痰，痰浊停滞更致血瘀。二者参杂并见，互为因果，因此治痰与活血不可截然分开。治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。
三、结语
阴虚络热证在病程较长的类风关病人中占有一定的比例，且有资料显示类风关合并干燥综合症者可达30%以上，病人可兼见口眼干燥等症状。本身阴虚较重，如失治误治，重伤阴液，日久必生骨蚀筋萎之变，导致残疾。类风关患者即便有典型的阳虚表现，如：局部关节肿痛、不红、无热感、遇寒痛增等，也要辨清在阳虚内寒的同时是否存在阴血不足的一面，在用乌附、乳没的同时酌配白芍、生地、石斛之类，既可防其辛散太过，又制燥护阴、相辅相成，以免矫枉过正，变生它病。类风关毕竟为自身免疫性疾病，临床仍应坚持辨证与辨病相结合，酌加具有抗炎镇痛作用的雷公藤、青风藤等，可进一步提高疗效。
作者简介
宋耀鸿 男，江苏淮安市人，生于 1970年。1992年毕业于南京中医学院，在江苏省中医药研究院工作；1998年考入南京中医药大学攻读内科急难症专业研究生，2001年获硕士学位；现为南京中医药大学中西医结合临床专业博士研究生，师从急难症研究所金妙文研究员，研究方向为心血管疾病。已发表学术文章10余篇，参编论著1部，参加省级课题一项。擅长心血管、呼吸、风湿病的诊治。, http://www.100md.com
类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，张仲景提出的“历节”之名，宋代严用和所称的“白虎历节”以及现代医家焦树德所倡“尫痹”之说，均强调了该病同一般痹证的区别。中医认为其主要病因是禀赋不足(目前认为主要与遗传、性别有关)，复感风寒湿热之邪，或过劳、七情而致病。主要病机是肝肾亏虚，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，主要病理因素为痰瘀。临床辨证大体分为寒热两类，其中热痹证也是临床常见证候。古代医著对于热痹证中属实证者论述尤多，治疗上以清热利湿或清热解毒为主。而对热痹之中表现阴虚为主的常见证候却少有阐发,此举对后世影响颇深。目前报道中多将类风关热痹证归到类风关的急性期或活动期，见到关节灼痛、肿胀、皮色红、触之觉热就辨为热毒、湿热等证。治疗上常忽视病人的性别、年龄、体质和病程，一味地清解或清利，从而影响了疗效的进一步提高。
(一)“阴虚络热证”的含义
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根据古代医家的论述和临床实际，我们提出“阴虚络热证”是类风关热痹中的常见临床证候。从病机分析来看，热痹往往阴虚与经络蓄热并见，其中兼有了虚热、痰热、瘀热、湿热的蓄积，从而痹阻经络，继则深入筋骨、关节。临床表现为关节疼痛，局部肿胀，或变形强直，皮色变红，触之觉热，潮热口干，腰膝酸软，小溲色黄，舌红苔薄或少苔，光剥，脉细数。
(二)“阴虚络热证”的病因病机
1.发病原因
(1)先天禀赋不足：主要是指肾精不足。类风关无论寒证、热证、虚证、实证，肾精不足是其共同的病变基础。尽管初起多以邪实为主，然此种邪实必兼有本虚的一面，先天禀赋不足是类风关最根本的病因。
(2)素体阴血亏损：肝肾阴血亏虚多见于素体阴亏及年老体弱之人；此外烦劳过度，暗耗阴血或房事不节，耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，一者易致经络不利，生痰生瘀；二者由于络脉不充，易感三气，血脉瘀滞。临床常见关节肿痛有热感，夜晚加重，烦热盗汗，形成阴虚络热的病理机转，久则导致骨关节损害，筋肉萎缩。
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(3)诸痹日久、化热伤阴：除直接感受火热之邪可损伤阴液外，风寒湿邪痹阻经络，郁久亦可化热伤阴，素体阳盛或阴虚血弱之体以及嗜酒辛辣、内有蕴热等均是促使这一转化的重要因素。笔者认为阴血不足，阳气偏盛，感受风寒湿邪亦可发生热痹。
(4)用药不当、失治误治：长期服用辛香走窜之品及虫类搜风药，一则直接耗气伤阴，二则可使邪从热化，久则肝肾阴伤。偏于阴虚的体质不宜久用温燥药物，以免重伤阴液。另外，目前中医界认为肾上腺皮质激素为纯阳之品，久用、过用肾上腺皮质激素也是痹久阴伤、经络蓄热的重要原因。
2.病机概述
肝肾阴虚是类风关“阴虚络热证”的病理基础，“经络蓄热”是病理变化的核心。笔者将其总病机概括为阴虚热郁，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，病理因素主要为痰瘀。病变初期邪在肌表、经络、关节之间，故先以肢体百节疼痛为主的“五体痹”见症，久病不愈，病邪由表入里，由经入脏，形成难愈的“五脏痹”。如表现为心痹者除见关节肿痛、变形强直、皮色变红、触之觉热、潮热口干、小溲色黄外，还可见心悸不宁、气喘、脉结代等心阴亏虚的症状。
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二、养阴清热、宣痹通络的立法意义
1.养阴重在养肝肾之阴
肾藏精主骨，肝藏血主筋，肾为先天之本，女子以肝为先天，而类风关的发病与先天禀赋不足有关。因此肝肾之阴得养，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢复。
2.清热包括清虚热、清痰热、清瘀热、除湿热
经络蓄热是类风关“阴虚络热证”缠绵难愈的重要原因，热可耗伤阴精，热能灼津成痰，血热互结可以成瘀。另外，热与湿合，热蒸湿动，湿遏热伏，壅阻气血，终致湿热痰瘀胶结于关节筋肉乃至脏腑而成为顽症。因此必须本着有热必清的原则，辨清热邪的性质分别予以滋阴清热、清化痰热、凉血散瘀、清热利湿等法。
3.宣痹通络兼顾痰、瘀的病理因素
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宣痹通络仍然是类风关阴虚络热证的治疗中心，因本病较顽固，治疗时可选用一些藤类、枝类、节类的药物，并可用虫类搜风通络药。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形直至丧失功能。我们认为痹证因痰积阻滞于经络骨节者亦不少，特别是顽痹；此外引起类风关的各种病因均可导致瘀血的产生，而瘀血阻络证可出现在类风关的各期。痰来自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻则血难行，血瘀则痰难化，瘀血内阻久必生痰，痰浊停滞更致血瘀。二者参杂并见，互为因果，因此治痰与活血不可截然分开。治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。
三、结语
阴虚络热证在病程较长的类风关病人中占有一定的比例，且有资料显示类风关合并干燥综合症者可达30%以上，病人可兼见口眼干燥等症状。本身阴虚较重，如失治误治，重伤阴液，日久必生骨蚀筋萎之变，导致残疾。类风关患者即便有典型的阳虚表现，如：局部关节肿痛、不红、无热感、遇寒痛增等，也要辨清在阳虚内寒的同时是否存在阴血不足的一面，在用乌附、乳没的同时酌配白芍、生地、石斛之类，既可防其辛散太过，又制燥护阴、相辅相成，以免矫枉过正，变生它病。类风关毕竟为自身免疫性疾病，临床仍应坚持辨证与辨病相结合，酌加具有抗炎镇痛作用的雷公藤、青风藤等，可进一步提高疗效。
作者简介
宋耀鸿 男，江苏淮安市人，生于 1970年。1992年毕业于南京中医学院，在江苏省中医药研究院工作；1998年考入南京中医药大学攻读内科急难症专业研究生，2001年获硕士学位；现为南京中医药大学中西医结合临床专业博士研究生，师从急难症研究所金妙文研究员，研究方向为心血管疾病。已发表学术文章10余篇，参编论著1部，参加省级课题一项。擅长心血管、呼吸、风湿病的诊治。, http://www.100md.com